吳新葉+袁銘健

摘 要：由醫(yī)患關(guān)系所引發(fā)的社會(huì)沖突長(zhǎng)期存在，在患方博弈籌碼的反復(fù)權(quán)衡和醫(yī)方壓力型體制的約束下，法治在沖突治理過(guò)程中基本處于缺席狀態(tài)。醫(yī)患雙方拒絕法治的理由不盡相同，但二者同時(shí)都具有雙重角色，由此決定了各自的行為取向和價(jià)值偏好。因此，治理醫(yī)患沖突的現(xiàn)實(shí)對(duì)策是回歸醫(yī)患雙方的本體身份，通過(guò)改變醫(yī)方的官民二重性身份、以當(dāng)事人身份替代患方的不當(dāng)身份認(rèn)同等途徑，在弘揚(yáng)法治信仰的路徑上矯治因法治缺席帶來(lái)的治理失靈問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患沖突；法治缺席；雙重角色；法治文化

中圖分類號(hào)：D669 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：0257-5833（2017）12-0013-08

作者簡(jiǎn)介：吳新葉，湖北工程學(xué)院“楚天學(xué)者”特聘教授、博士生導(dǎo)師；袁銘健，華東政法大學(xué)政治學(xué)與公共管理學(xué)院研究生 （上海 201620）

近年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)患沖突數(shù)量一直居高不下。其中，“醫(yī)鬧”是一個(gè)比較突出的問(wèn)題，暴力傷醫(yī)事件也時(shí)有發(fā)生。從溫嶺到岳陽(yáng)、從城市到鄉(xiāng)村，醫(yī)患沖突已經(jīng)成為困擾醫(yī)療部門(mén)的“心病”，同時(shí)也變成了社會(huì)關(guān)注、輿論炒作的熱點(diǎn)問(wèn)題。學(xué)術(shù)界的研究大體可以做三類分析：一是“委托代理”視角的分析，認(rèn)為沖突發(fā)生的原因是醫(yī)患雙方之間的效用目標(biāo)不一致、信息不對(duì)稱、雙方的契約不完全與責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)不對(duì)等①； 二是“利益相關(guān)者”視角的研究，從利益紛爭(zhēng)與利益博弈來(lái)探討醫(yī)患沖突的機(jī)理，有學(xué)者堅(jiān)稱只要確定了主要利益相關(guān)者就能夠?yàn)闆_突治理提供解決方案②；三是體制機(jī)制研究，試圖以醫(yī)療體制改革為突破口，比如通過(guò)促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)來(lái)提升醫(yī)患間的信任程度③。這些觀點(diǎn)無(wú)疑都具有很強(qiáng)的建構(gòu)性特征，但偏好并不一致，要么側(cè)重于保護(hù)患者利益，要么試圖從醫(yī)療的不確定性來(lái)為醫(yī)方尋找保護(hù)。如果考慮到近年來(lái)醫(yī)患沖突的反復(fù)性，則能夠發(fā)現(xiàn)上述這些研究的局限性。從國(guó)家治理的高度衡量，當(dāng)前醫(yī)患沖突治理過(guò)程普遍存在法治缺席問(wèn)題，正是因?yàn)槿狈暮馄綔?zhǔn)則，才導(dǎo)致醫(yī)患雙方的預(yù)期無(wú)法契合，而且利益訴求的合理性與合法性也無(wú)保障。那么，醫(yī)患雙方的角色到底是怎樣的？本文在闡釋法治缺席醫(yī)患治理原因的基礎(chǔ)上，分析了二者的實(shí)然與應(yīng)然角色，并提出了建構(gòu)性的矯治對(duì)策。

一、對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的基本判斷

（一）暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，“職業(yè)醫(yī)鬧”以不同方式存在，活動(dòng)空間很大

在林林總總的醫(yī)患沖突事件中，盡管嚴(yán)重暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生仍是個(gè)例，不具有普遍性，但總量不少，社會(huì)影響惡劣。當(dāng)前，尚無(wú)具體數(shù)據(jù)顯示暴力傷醫(yī)事件在醫(yī)患糾紛中的比例，但從新聞報(bào)道和網(wǎng)絡(luò)輿情分析看，暴力傷醫(yī)尚不是中國(guó)醫(yī)患糾紛的主流周靜東等：《醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)輿情對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系影響的調(diào)查與分析》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2015年第2期。。然而，社會(huì)上反響強(qiáng)烈的“職業(yè)醫(yī)鬧”則表明了醫(yī)患沖突發(fā)展的一種新動(dòng)向。從其慣常使用的方式看，大體有三大類：一是以暴力脅迫所實(shí)施的妨害行為，比如強(qiáng)制醫(yī)護(hù)人員做出有損其人格的行為（典型如強(qiáng)迫醫(yī)護(hù)人員下跪）、聚眾擾亂醫(yī)院秩序（典型如霸占醫(yī)護(hù)人員辦公地點(diǎn)、設(shè)靈堂）、毀壞醫(yī)療（公共）設(shè)施等；二是以暴力手段或者以暴力相威脅，蓄意危害醫(yī)護(hù)人員的人身和財(cái)產(chǎn)安全等犯罪行為，典型如毆打、限制自由、持械傷害等；三是語(yǔ)言暴力傷害。盡管刑法未做具體規(guī)定，但在醫(yī)患糾紛中，語(yǔ)言暴力是發(fā)生幾率最為頻繁的一種現(xiàn)象，典型如侮辱性的嘲笑或謾罵，給醫(yī)護(hù)人員的精神和心理造成侵犯或損害。

一般情況下，嚴(yán)重暴力傷醫(yī)事件一旦發(fā)生就會(huì)受到來(lái)自于官方、社會(huì)和媒體的高度重視，并在一段時(shí)間內(nèi)帶動(dòng)相關(guān)法制建設(shè)和醫(yī)院保衛(wèi)工作的改善。相應(yīng)地，患方企圖通過(guò)“醫(yī)鬧”達(dá)到目的的難度則開(kāi)始變大。比如，在“10·25溫嶺襲醫(yī)事件”發(fā)生之后，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)對(duì)此十分關(guān)注，要求有關(guān)部門(mén)對(duì)于因醫(yī)患矛盾引發(fā)的暴力事件要高度重視，并做出指示要有關(guān)部門(mén)采取切實(shí)有效的措施以維護(hù)醫(yī)療秩序劉瓊：《李克強(qiáng)批示“溫嶺醫(yī)生被刺”事件，要求維護(hù)醫(yī)療秩序》，《新京報(bào)》2013年11月1日。。2015年，最高人民檢察院檢察長(zhǎng)曹建明在全國(guó)人民代表大會(huì)作工作報(bào)告時(shí)總結(jié)到，“檢察機(jī)關(guān)與有關(guān)部門(mén)將共同開(kāi)展打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)懲‘溫嶺殺醫(yī)案等暴力傷醫(yī)犯罪，維護(hù)正常醫(yī)療秩序”曹建明：《最高人民檢察院工作報(bào)告》，《檢察日?qǐng)?bào)》2015年3月23日。。需要指出的是，政府和醫(yī)方對(duì)暴力傷醫(yī)事件的重視和一系列反制措施，盡管遏制了“職業(yè)醫(yī)鬧”無(wú)序、濫用暴力的彌散性擴(kuò)張趨勢(shì)，但醫(yī)療管理體制仍然給他們留下了生存空間，他們換了“馬甲”仍然活躍在醫(yī)患糾紛的現(xiàn)場(chǎng)，“職業(yè)醫(yī)鬧活躍在大醫(yī)院的周邊，從謀劃策略到人員的選擇，再到收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，甚至形成了一條完整的地下產(chǎn)業(yè)鏈”鄧為：《職業(yè)醫(yī)鬧，醫(yī)患矛盾怪胎》，《法制日?qǐng)?bào)》2013年11月8日。。很多情況下，職業(yè)醫(yī)鬧主動(dòng)聯(lián)系患者，并做出承諾甚至訂立合同，以代理者的身份向院方“討說(shuō)法”。

（二）“法外私了”是醫(yī)患糾紛處理的常態(tài)，短期內(nèi)難有徹底改觀

醫(yī)患關(guān)系不和諧、醫(yī)患沖突頻出，雖然得到了社會(huì)各方的高度重視，但是醫(yī)方的選擇更多是在法律框架之外尋找解決之道，常見(jiàn)的是給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和提升醫(yī)方安保措施兩個(gè)方法。這些做法無(wú)疑是“治標(biāo)不治本”的權(quán)宜策略，因?yàn)闊o(wú)論是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，還是提升醫(yī)方安保措施，均為治理技術(shù)的次優(yōu)選項(xiàng)，對(duì)于解決個(gè)案性醫(yī)患糾紛是有效的，而結(jié)果則極可能成為誘發(fā)“醫(yī)鬧”的隱患，成為滋生“職業(yè)醫(yī)鬧”的溫床?？傊@種治標(biāo)策略是單純從醫(yī)方角度的考量，不是從法治的角度來(lái)保護(hù)醫(yī)患雙方利益之舉。當(dāng)然，醫(yī)方出于“維穩(wěn)”和自身利益的初衷，也是棄用司法途徑的原因之一。

與此同時(shí)，在醫(yī)患糾紛中，患方也不約而同地選擇“法外私了”，而不愿主動(dòng)訴求司法程序?？陀^分析，司法的高成本是主要原因。比如，取證難、鑒定難、程序復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)等，都在一定程度上嚇阻了患方訴諸法律的沖動(dòng)。同時(shí)，現(xiàn)有法律規(guī)定的醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)較低、擔(dān)心醫(yī)方與司法機(jī)構(gòu)存在利益勾結(jié)的可能性，也為“法外私了”盛行提供了生存土壤。可以肯定的是，如果法治建設(shè)和機(jī)構(gòu)改革沒(méi)有實(shí)質(zhì)的變化，那么“法外私了”這種方式仍然會(huì)繼續(xù)存留。endprint

（三）“打擊醫(yī)鬧”會(huì)促使患方尋求其他抗?fàn)幏绞剑瑸橐婪ㄖ卫磲t(yī)患沖突增加了新的不確定性

可以想象，患方在“醫(yī)鬧”途徑受阻的情況下會(huì)尋求其他方式伸張“正義”，以表達(dá)自身的不滿。法治本應(yīng)該是患方維權(quán)的最佳方式，但是現(xiàn)有醫(yī)院管理體制、低下的醫(yī)患信任關(guān)系、高昂的司法成本等因素，迫使患方的訴求表達(dá)游離于法治之外，客觀上造成醫(yī)患沖突治理上的法治缺席。在經(jīng)驗(yàn)上看，患方過(guò)去多通過(guò)媒體和社會(huì)輿論向醫(yī)方施壓。現(xiàn)實(shí)生活中，不乏有媒體在其中逾越了“新聞人”操守的底線，不實(shí)或夸大的新聞與評(píng)論讓醫(yī)方承受過(guò)多的壓力甚至是大眾的譴責(zé)，成為醫(yī)患糾紛推波助瀾的消極因素。比如，在安徽宿州“右腎失蹤”事件中，新聞媒體為了吸引大眾的眼球，在醫(yī)鬧的推波助瀾下，不惜扭曲事實(shí)而加劇了醫(yī)患矛盾，這種做法不僅傷害了醫(yī)方的利益，也給社會(huì)大眾帶來(lái)了不良的影響楊曉飛：《從“右腎失蹤”事件看新聞媒體對(duì)醫(yī)患糾紛的報(bào)道》，http：//media.people.com.cn/n1/2016/0808/c405835-28619300.html。。無(wú)疑，患方的這種抗?fàn)幏绞奖取搬t(yī)鬧”給醫(yī)方帶來(lái)的打擊和損失更大，而公眾也難以得到理性的認(rèn)知信息羅以澄、王繼周：《醫(yī)患沖突議題中新聞報(bào)道的話語(yǔ)策略及啟示——以近年四起醫(yī)患沖突事件為例》，《當(dāng)代傳播》2016年第5期。。與此類似，不實(shí)舉報(bào)、惡意差評(píng)、網(wǎng)絡(luò)攻擊、頻繁騷擾等方式，也是患方表達(dá)不滿的常用方法，給醫(yī)方帶來(lái)的損失和壓力無(wú)法估量?？傊诜ㄖ稳毕蛨?jiān)決打擊“醫(yī)鬧”的背景下，患方會(huì)選擇其他抗?fàn)幏绞剑洳淮_定性將在很長(zhǎng)時(shí)間成為治理的風(fēng)險(xiǎn)。

二、雙重身份下的醫(yī)患關(guān)系：一個(gè)解釋框架

陳昶和周燕將醫(yī)患關(guān)系中的利益主體分為確定型、預(yù)期型和邊緣型三類：確定型利益相關(guān)者包括醫(yī)方、患方和政府；預(yù)期型利益相關(guān)者包括“職業(yè)醫(yī)鬧”和大眾媒體；邊緣型利益相關(guān)者包括醫(yī)藥公司和社會(huì)公眾。作者認(rèn)為，治理醫(yī)患糾紛的前提是有效區(qū)分和滿足各利益相關(guān)者的不同訴求，并將其認(rèn)定為制訂對(duì)策的基礎(chǔ)陳昶、周燕：《利益相關(guān)者理論視角下“醫(yī)鬧”治理策略》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2016年第10期。。這一解釋為預(yù)防醫(yī)患糾紛提供了治理思路，但將政府納入利益相關(guān)方勢(shì)必默認(rèn)了醫(yī)方和患方為行政相對(duì)人，醫(yī)患糾紛的邊界因之變得模糊。這種解釋的說(shuō)服力存在疑問(wèn)，尤其不能解釋糾紛演進(jìn)的趨勢(shì)及沖突方的策略選擇。

從沖突方的行為方式與應(yīng)對(duì)角度看，醫(yī)患雙方的心理預(yù)期與指向是不可忽視的主觀因素，并直接關(guān)系到事件走向與博弈結(jié)果。必須承認(rèn)，處于醫(yī)患沖突中的雙方均有不同的價(jià)值偏好與心理預(yù)設(shè)，這些潛在因素是博弈的資本，并以此作為對(duì)方能夠予以滿足的條件：滿足程度高，則沖突烈度就低；否則，沖突將處于膠著狀態(tài)，直到形成新的博弈均衡。因此，要解釋醫(yī)患雙方同時(shí)舍棄法治手段的原因，不能脫離這些主觀因素，需要對(duì)沖突雙方的心理預(yù)期和行為方式作出考察。本研究認(rèn)為，身份是社會(huì)主體的文化符號(hào)和重要的行為規(guī)范準(zhǔn)則，作為社會(huì)心理結(jié)構(gòu)的組成部分，身份能夠持續(xù)地固化人們的價(jià)值觀和意識(shí)結(jié)構(gòu)，在各自的具體社會(huì)生活情境中左右其價(jià)值取向和行為傾向?；诖?，以下將對(duì)醫(yī)患沖突雙方的身份特征進(jìn)行分類研究，以發(fā)現(xiàn)與身份相關(guān)的這些價(jià)值觀和行為傾向是否同舍棄法治的結(jié)果產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。

（一）醫(yī)方：“官民二重性”身份

中國(guó)的醫(yī)院管理體制凸顯了醫(yī)院的“官民二重性”特征。一方面，“官”身份猶在，一定程度上甚至成為社會(huì)地位的象征。醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著救死扶傷、防病治病的神圣職責(zé)，既是公益性、福利性的事業(yè)單位，同時(shí)也屬于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。作為事業(yè)單位，醫(yī)院正式工作人員被列入事業(yè)編制，其工資和活動(dòng)經(jīng)費(fèi)的開(kāi)支渠道由國(guó)家事業(yè)費(fèi)及單位收入開(kāi)支。雖然改革開(kāi)放后，國(guó)家在醫(yī)院事業(yè)單位的改革過(guò)程中，有意擴(kuò)大醫(yī)院作為“企業(yè)”的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，減少行政壓力和政府的控制，但是醫(yī)院的“政醫(yī)合一”管理體制本質(zhì)上仍然沒(méi)有變化，這使得醫(yī)方具有較為明顯的“官”身份的屬性特征。另一方面，“民”身份顯著。隨著醫(yī)院改革的不斷深入，尤其是一度以市場(chǎng)邏輯的改革思維為指導(dǎo)，醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過(guò)程中逐漸淡化了“官”身份，盡管擴(kuò)大了自主權(quán)力，卻自然也會(huì)失去程度不同的行政權(quán)力和行政庇護(hù)。相應(yīng)地，醫(yī)院的“民”身份開(kāi)始顯現(xiàn)，突出的表現(xiàn)是不得不將營(yíng)利性收入作為醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)費(fèi)支撐?？陀^地評(píng)價(jià)，醫(yī)方在自主管理過(guò)程中扮演著社會(huì)企業(yè)的角色，但同時(shí)有別于普通公民和企業(yè)，因?yàn)獒t(yī)院的行為方式游走于“官”與“民”之間。

在醫(yī)患沖突中，醫(yī)方的這種身份二重性加劇了治理的難度。其一，醫(yī)方作為“官”身份的治理難局揮之不去。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)的“官本位”影響甚廣，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的遴選與晉升、醫(yī)療資源的配置、體制改革的方案制定等公共壓力如影隨形；另一方面，醫(yī)方“官”身份同公共責(zé)任的模糊性遭遇到社會(huì)的詰問(wèn)和質(zhì)疑。特別是“以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為代表的信息型公共壓力機(jī)制，日益深入到公共管理的各個(gè)領(lǐng)域”吳新葉：《網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督下的公共壓力、形成機(jī)制與利用策略》，《理論與改革》2011年第2期。，任何信息疏漏都可能使公眾對(duì)醫(yī)院“官方”決策產(chǎn)生逆反心理，加劇醫(yī)患之間的不信任。其二，醫(yī)方作為“民”身份的治理難局。由于不是完全身份的“官”角色，醫(yī)院自身不具有處理糾紛的行政能力劉曉亮、包燁怡：《醫(yī)患糾紛暴力事件：?jiǎn)栴}形成與對(duì)策思考》，《中國(guó)社會(huì)公共安全研究報(bào)告》2014年第2期。，其自主處理糾紛的便捷通道是以糾紛“當(dāng)事人”的身份同患方進(jìn)行討價(jià)還價(jià)，在雙方共識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行自主決策。同時(shí)，考慮到醫(yī)院訴諸法律可能會(huì)產(chǎn)生削弱競(jìng)爭(zhēng)力的消極社會(huì)影響，以及漫長(zhǎng)的法治程序?qū)︶t(yī)方資源的耗蝕，特別是社會(huì)輿論可能會(huì)將醫(yī)方置于長(zhǎng)時(shí)間的質(zhì)疑和聲討之中，如果“法外私了”能夠迅速平息沖突，醫(yī)方基于“民”身份的決策，舍棄法治手段自然也是其中意的、合理的選項(xiàng)。

（二）患方身份：“受害者”甚或是“加害者”

相比較于健康甚至是生命的喪失，患方所聲稱的“受害者”身份是同醫(yī)方進(jìn)行博弈的優(yōu)勢(shì)砝碼。常理下，一旦醫(yī)療事故發(fā)生，患方作為個(gè)體同醫(yī)方溝通總是處于劣勢(shì)，因而很容易在社會(huì)上形成“受害者”身份的共識(shí)。這也能夠從一個(gè)側(cè)面來(lái)解釋為什么公眾易于接受患方實(shí)施“醫(yī)鬧”行為。在這種社會(huì)聲援下，患者家屬的抗?fàn)帯耙孕袆?dòng)影響醫(yī)方?jīng)Q策”的成本很低，因而“鬧大”成為患方博弈的首選。過(guò)猶不及，一旦“醫(yī)鬧”成為常態(tài)，更嚴(yán)重者如雇傭“醫(yī)鬧”（職業(yè)醫(yī)鬧）在獲得更多談判籌碼的同時(shí)，也可能導(dǎo)致局面失控。如果出現(xiàn)暴力傷醫(yī)事件，則表明醫(yī)鬧失控并走向極端，患方也從維權(quán)者滑入了違法者的泥沼，其身份自然由“受害者”變成了“加害者”。即便是沒(méi)有發(fā)生暴力傷醫(yī)事件，雇傭醫(yī)鬧本質(zhì)上已經(jīng)改變了患方“受害者”的身份標(biāo)簽，患方的雙重身份特征使醫(yī)患沖突治理平添了新的不確定性。endprint

在過(guò)程論的角度，患方的雙重身份能夠解釋為什么他們會(huì)對(duì)法治手段采取抵制態(tài)度。究其原因有二：一方面，由于司法程序過(guò)于麻煩，難以迅速獲得理想預(yù)期，尤其是雙重身份及其行為的不確定性加大了法治裁決不利于自己的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，醫(yī)方和裁決機(jī)構(gòu)的“官”身份給患者產(chǎn)生了官官相護(hù)的錯(cuò)覺(jué)，擔(dān)憂會(huì)受到不公正的對(duì)待，對(duì)于法律維權(quán)的不信任導(dǎo)致傾向于“法外私了”。與此同時(shí)，患方的雙重身份卻能夠使其很容易獲得醫(yī)方的談判底線，尤其是“受害者”身份有助于患方游走于法律的邊緣，迫使醫(yī)方就范，化被動(dòng)為主動(dòng)，拿回談判的話語(yǔ)權(quán)。即便是轉(zhuǎn)換為“加害者”身份，患方也能夠同先前的“受害者”身份相抵，從而站上道德制高點(diǎn)。顯然，這種博弈結(jié)果不是法治手段所能夠達(dá)到的。

三、法治缺席：身份標(biāo)簽下的行為偏好與取舍

學(xué)術(shù)界使用“壓力型體制”參見(jiàn)榮敬本《從壓力型體制向民主合作體制的轉(zhuǎn)變》，中央編譯出版社1998年版。來(lái)描述中國(guó)地方政府的運(yùn)轉(zhuǎn)形態(tài)，以追溯地方政府發(fā)展的約束機(jī)制及其成因。如果將醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獨(dú)特的“官民二重性”身份對(duì)應(yīng)于壓力型體制進(jìn)行比較，則能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理層內(nèi)部也具有同樣的壓力型體制特征：科層制管理模式、官本位思想、一票否決制的人事制度等，無(wú)不同醫(yī)方的身份特征相互疊加，構(gòu)成了針對(duì)醫(yī)方的壓力機(jī)制。特別是在“維穩(wěn)”和“從快”原則下，法治往往不會(huì)成為醫(yī)方優(yōu)先考慮的治理方式，因?yàn)榉€(wěn)定是“官”方的首選方案何躍軍：《維穩(wěn)的現(xiàn)實(shí)考察與法治反思》，《華東理工大學(xué)學(xué)報(bào)》2011年第1期。。需要指出的是，醫(yī)方的這種行為偏好同樣會(huì)對(duì)患方心理與行為產(chǎn)生影響，并產(chǎn)生導(dǎo)向作用。

（一）醫(yī)方：政治大局與“官”身份的彰顯

在壓力型體制下，醫(yī)方各層管理者的身份特征是相通的，而且職業(yè)前途總同上下級(jí)之間發(fā)生密切聯(lián)系。因此，為了維護(hù)醫(yī)院整體的利益不受某一環(huán)節(jié)的影響，具備“官”身份的管理者在遇到醫(yī)患沖突問(wèn)題時(shí)，都不自覺(jué)地秉持“維穩(wěn)”和“從快”的治理原則。一方面，“維穩(wěn)”是政治大局，事關(guān)“官運(yùn)前途”。表現(xiàn)在價(jià)值目標(biāo)選擇上，醫(yī)方管理層傾向于重效率而輕公平、重秩序而輕自由、重結(jié)果而輕過(guò)程、重管理而輕服務(wù)。通常情況下，這種局面多發(fā)生在地方政府或基層政府身上，如利用人民幣“擺平”的做法本質(zhì)上就是維穩(wěn)的非理性化表現(xiàn)徐家慶：《轉(zhuǎn)變理念：維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的應(yīng)然選擇》，《毛澤東鄧小平理論研究》2013年第4期。。這種追求效率和結(jié)果導(dǎo)向的做法，是以舍棄公平公正的法制程序?yàn)榇鷥r(jià)的，難免造成法治的赤字。以此推論，醫(yī)方的這種取舍也自然概莫能外。另一方面，“從快”原則是行為指針，不給上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)“添麻煩”。在上級(jí)主管機(jī)關(guān)的壓力下，醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)扮演的是“下級(jí)”身份，一旦被要求對(duì)沖突和矛盾“快解快結(jié)”，這種帶有很強(qiáng)行政命令色彩的原則落實(shí)到醫(yī)方便逐步演化為一種“執(zhí)行上級(jí)決策”的心理，迅速化解和處理醫(yī)患沖突，將沖突造成的影響盡可能限制在短時(shí)期之內(nèi)便演化為一項(xiàng)政治任務(wù)。在這個(gè)意義上判斷，舍棄法治的做法無(wú)疑是“執(zhí)行上級(jí)”決策的簡(jiǎn)單易行之舉，是醫(yī)方作為“下級(jí)”身份的本能反應(yīng)。與此同時(shí)，由于醫(yī)院屬于事業(yè)單位，院領(lǐng)導(dǎo)往往是具有行政背景的官員，他們的身份決定了決策偏好。醫(yī)院決策者的“官”身份具有權(quán)威性，賦予了醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)在做決策時(shí)擁有最高話語(yǔ)權(quán)和處置權(quán)，因此法治作為次優(yōu)選項(xiàng)也自然水到渠成。

此外，相較于法制程序的繁瑣和高成本，“法外私了”的方式無(wú)疑是“從快”原則下最符合醫(yī)方心理的選擇。這種做法雖然損失了一定的利益，但是將“大事化小，小事化了”，并不會(huì)對(duì)醫(yī)方高層管理者和醫(yī)方的初始規(guī)劃、工作安排造成影響，也避免了繁瑣的司法程序展開(kāi)后所帶來(lái)的人力與物力消耗。在積極的方面看，維穩(wěn)式治理的確能夠更加迅速地緩解醫(yī)患關(guān)系，防止沖突的擴(kuò)大化，同時(shí)也能夠迅速化解因沖突對(duì)醫(yī)院正常工作秩序的影響。對(duì)于醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說(shuō)，如果一定要在依法解決醫(yī)患糾紛與醫(yī)院管理工作效率二者之中做出選擇的話，醫(yī)方身份決定法治不會(huì)是首選。

（二）晉升壓力和一票否決制度固化了醫(yī)方?jīng)Q策層的“官”身份認(rèn)同

在壓力型體制下，最為常見(jiàn)的做法是實(shí)行嚴(yán)格的目標(biāo)管理模式和“一票否決”式的績(jī)效考評(píng)機(jī)制。上級(jí)權(quán)威通過(guò)“下管一級(jí)”的管理方式給地方政府或基層政府下達(dá)任務(wù)指標(biāo)，并以此作為下級(jí)官員晉升的績(jī)效依據(jù)，上級(jí)對(duì)下級(jí)的絕對(duì)政治權(quán)力和優(yōu)勢(shì)地位削弱了下級(jí)對(duì)上級(jí)的博弈能力；與此同時(shí)，不乏有下級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為了自身利益與“升遷”之路不受影響，通常會(huì)在理性上采取各種策略以迎合上級(jí)“結(jié)果取向”而非“過(guò)程取向”的壓力型考核機(jī)制，以便實(shí)現(xiàn)個(gè)人效用而非組織利益整體最大化曾凡軍：《GDP崇拜、壓力型體制與整體性治理研究》，《廣西社會(huì)科學(xué)》2013年第6期。。“在懲罰上，對(duì)一些重要任務(wù)實(shí)行的是‘一票否決制，即一旦某項(xiàng)任務(wù)沒(méi)有達(dá)標(biāo)，就視其全年工作成績(jī)?yōu)榱悖荒塬@得任何先進(jìn)稱號(hào)和獎(jiǎng)勵(lì)?！睏钛┒骸秹毫π腕w制：一個(gè)概念的簡(jiǎn)明史》，《社會(huì)科學(xué)》2012年第11期。這就意味著具有“官”身份的領(lǐng)導(dǎo)在這種績(jī)效同擔(dān)的壓力下，既要刻意維護(hù)下級(jí)人員的利益，又要抑制下級(jí)人員的錯(cuò)誤行為，以免對(duì)自身造成不良影響，上級(jí)庇護(hù)下級(jí)錯(cuò)誤行為現(xiàn)象的發(fā)生在所難免。

這種格局在醫(yī)方“官”身份的庇蔭下亦有體現(xiàn)。對(duì)應(yīng)于醫(yī)患沖突而言，不管是哪個(gè)科室、哪個(gè)醫(yī)生個(gè)人造成的錯(cuò)誤行為，院領(lǐng)導(dǎo)作為組織上級(jí)必須負(fù)有相應(yīng)的責(zé)任。而如果將醫(yī)患沖突的影響擴(kuò)大，轉(zhuǎn)向司法程序，那么院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)因醫(yī)患沖突事件造成的負(fù)面影響而承受來(lái)自多方的問(wèn)責(zé)。這是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)所不愿接受的。與此同時(shí)，考慮到晉升考評(píng)的一票否決制度，如果使用司法程序解決醫(yī)患沖突，那么對(duì)事件控制便可能超出醫(yī)院的能力范圍，院領(lǐng)導(dǎo)必然面臨為失控而“買單”的風(fēng)險(xiǎn)。也就是說(shuō)，不管在其他方面工作成績(jī)多優(yōu)異，院領(lǐng)導(dǎo)也會(huì)因?yàn)檫@一個(gè)“污點(diǎn)”而“功虧一簣”，失去晉升機(jī)會(huì)。因此，在醫(yī)患沖突產(chǎn)生后，迅速和患方和解談判，通過(guò)“私了”的形式不將沖突的影響擴(kuò)大，這樣外界和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)甚至不會(huì)知曉沖突事件的產(chǎn)生，力圖把“工作錯(cuò)誤”的影響降到最低。

（三）患方：“法外私了”傾向同醫(yī)方具有高度契合性endprint

鑒于醫(yī)療是一種高度專業(yè)化的行為，尤其是手術(shù)更是一種高風(fēng)險(xiǎn)的治療方式，患方作為受害者對(duì)此充滿疑慮，并不清楚自己的“受害程度”，所以依法維權(quán)的底氣不足。一旦醫(yī)患沖突事件升級(jí)，并演變到由“受害者”到“加害者”的身份轉(zhuǎn)變，在理屈心理暗示下，患方往往會(huì)接受醫(yī)方的維穩(wěn)式治理方式。更為重要的是，患方對(duì)于法律并無(wú)滿意的預(yù)期，因此容易同醫(yī)方的“法外私了”思維產(chǎn)生共振。這是法治缺席醫(yī)患沖突治理的深層次心理原因。

應(yīng)該說(shuō)，在醫(yī)患雙方同時(shí)接受“法外私了”的過(guò)程中，醫(yī)方扮演著主導(dǎo)性的角色。從法治文化背景上來(lái)分析，醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)的偏好是一種花錢、用權(quán)擺平一切的“官”思維。他們往往將自身定位于醫(yī)患沖突中的強(qiáng)勢(shì)方，在與患方對(duì)話時(shí)具有自身和地位的優(yōu)越感，醫(yī)方一般不會(huì)把“鬧事群體”放在同等地位對(duì)待，而常做的方式便是打壓和抑制，一旦強(qiáng)勢(shì)手段失效才轉(zhuǎn)而求“花錢買穩(wěn)定”，并不會(huì)想到借助司法程序來(lái)調(diào)解。而從醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)的知識(shí)儲(chǔ)備上看，他們擁有更多的行政執(zhí)法相關(guān)的知識(shí)，而對(duì)于法治維權(quán)、司法流程卻了解甚少。這是醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)醫(yī)患沖突過(guò)程中不擅長(zhǎng)使用法治手段而是偏好于行政手段的原因之一。

四、身份轉(zhuǎn)變與依法治理的法治文化路徑

十八屆四中全會(huì)《決定》指出：“法律的權(quán)威源自人民內(nèi)心的擁護(hù)和真誠(chéng)信仰，人民權(quán)益要靠法律保障，法律權(quán)威要靠人民維護(hù)。”構(gòu)建法治權(quán)威的根本是凝聚全社會(huì)都能夠尊崇法治的共識(shí)。當(dāng)前醫(yī)患沖突的解決難局同雙方身份的二重性密不可分，從社會(huì)心理的角度判斷，是二者都沒(méi)有從內(nèi)心樹(shù)立起對(duì)法律的真誠(chéng)信仰造成的，因此需要回歸法治文化的解決路徑。

（一）改變醫(yī)方的“官民二重性”身份，扭轉(zhuǎn)輕視法治的治理偏好

中國(guó)自古以來(lái)有“厭訟”的文化傳統(tǒng)，儒家的“德治”思想主張“導(dǎo)之以德、齊之以禮”，強(qiáng)調(diào)以仁義道德來(lái)啟迪公眾的內(nèi)心省察，從而達(dá)到無(wú)訟的目的。這種文化因子在醫(yī)方的“官”身份中體現(xiàn)得比較充分，也是造成輕視依法治理醫(yī)患沖突的主觀誘因，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部不但厭訟，而且在沖突處理過(guò)程中對(duì)法律持拒斥態(tài)度，“原因主要在于放不下身段，感覺(jué)尷尬、丟臉”沈峰：《官員出庭應(yīng)訴更加敬畏法律》，《法制日?qǐng)?bào)》2014年11月3日。。2016年6月，中共中央辦公廳聯(lián)合國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推行法律顧問(wèn)制度和公職律師公司律師制度的意見(jiàn)》，要求在縣級(jí)以上各級(jí)黨政機(jī)關(guān)設(shè)立法律顧問(wèn)、公職律師，同時(shí)要求事業(yè)單位等也要逐步推進(jìn)這一制度，以“提高依法執(zhí)政、依法行政、依法經(jīng)營(yíng)、依法管理的能力水平”《推行法律顧問(wèn)制度和公職律師公司律師制度》，《人民日?qǐng)?bào)》2016年6月17日。。法治走上前臺(tái)是大勢(shì)所趨，依法治理醫(yī)患沖突勢(shì)必要醫(yī)方基于官民身份二重性所產(chǎn)生的心理與行為偏好。在中國(guó)當(dāng)下背景下，體制機(jī)制創(chuàng)新是割除“官”文化基因的利器。

其一，穩(wěn)固推進(jìn)醫(yī)院管辦分開(kāi)的改革進(jìn)程，逐步明晰醫(yī)方的身份地位。早在2009年國(guó)務(wù)院辦公廳就出臺(tái)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》指出，“公立醫(yī)院要堅(jiān)持維護(hù)公益性和社會(huì)效益原則，鼓勵(lì)各地積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式”國(guó)務(wù)院辦公廳：《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，http：//www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm。。僅就醫(yī)患沖突而言，原有醫(yī)院管理體制存在著主體缺位、職責(zé)分散和多層級(jí)、多委托人的委托代理問(wèn)題等困境，其結(jié)果是固化了官民二重性，導(dǎo)致醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策中法治的缺席。當(dāng)前迫切的任務(wù)是理順醫(yī)院同行政主管機(jī)關(guān)的隸屬關(guān)系，盡可能以功能劃分的方法將醫(yī)院“官”身份進(jìn)行制度確認(rèn)，擴(kuò)大作為“民”身份的管理自主權(quán)。同時(shí)，積極探索“第三方評(píng)估”的可能路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“管辦評(píng)”的職能分離，為醫(yī)方處理糾紛的決策提供客觀公允的制度支撐，積極緩解和改善醫(yī)患雙方的不信任僵局。

其二，改革當(dāng)前醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)機(jī)制，尤其是針對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的績(jī)效考核制度需要更新和替代，有效減輕醫(yī)方治理沖突的心理壓力。其中，除疴的關(guān)鍵是破除上下級(jí)之間政績(jī)同構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)同擔(dān)的陳規(guī)。一方面，要將醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)的工作要求和任務(wù)具體化、減少與下級(jí)人員績(jī)效的一體化指標(biāo)，增加醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)的考評(píng)項(xiàng)目，更多地考評(píng)他們自身相關(guān)的工作成績(jī)，降低下屬人員工作成績(jī)?cè)谄淇?jī)效考評(píng)中的比重；另一方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)相分離，使下級(jí)人員自身成績(jī)對(duì)醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)生的影響降低，考評(píng)醫(yī)方領(lǐng)導(dǎo)的工作實(shí)績(jī)；再一方面，逐漸取消政績(jī)考核中的一票否決制度，考評(píng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的整體成績(jī)和各方面綜合表現(xiàn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)、全面的角度考核政績(jī)。醫(yī)方績(jī)效考評(píng)機(jī)制改革的目的在于試圖解決上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)因晉升壓力而包庇下級(jí)錯(cuò)誤，而傾向于采用內(nèi)部私了現(xiàn)象的反復(fù)發(fā)生，鼓勵(lì)醫(yī)方主動(dòng)尋求法治手段解決沖突。

（二）對(duì)患方的兩種身份進(jìn)行及時(shí)替換，逐步樹(shù)立對(duì)法治的信仰

患方的“受害者”和“加害者”身份本是一種矛盾體，而且任何一種身份都不利于構(gòu)建良性醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)患沖突中，患方基于自己身份認(rèn)知所采取的各種“鬧”現(xiàn)象“在本質(zhì)上是反規(guī)則的，并極易將激烈的方式以至極端的暴力方式引入整個(gè)社會(huì)政治而使法治遁入無(wú)形”徐祖瀾：《公民“鬧大”維權(quán)的中國(guó)式求解》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2013年第4期。。概括地說(shuō)，患方的行為邏輯和主觀偏好是因?yàn)榉尚叛鋈笔В@也是患方為什么對(duì)法治產(chǎn)生懷疑甚至拒斥態(tài)度的主觀因素。如何清除這兩種身份的影響，法治文化提供了可能的路徑。

其一，以身份意識(shí)塑造法治信仰。在中國(guó)語(yǔ)境下討論法治文化，可以得出這樣的基本判斷，即中國(guó)目前階段還缺乏現(xiàn)代法治社會(huì)的核心價(jià)值因子，如公民基本權(quán)利的保障、公權(quán)力的邊界等尚未在全社會(huì)形成共識(shí)。一般認(rèn)為，公民法治認(rèn)同的前提是對(duì)一種秩序狀態(tài)具有可預(yù)期性，比如以法治來(lái)提供沖突解決的方案，從而為公民提供一種正當(dāng)、現(xiàn)實(shí)的權(quán)益保護(hù)江必新、王紅霞：《法治社會(huì)建設(shè)論綱》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2014年第1期。。有學(xué)者建構(gòu)性提出，法治信仰是思想情感和精神寄托，能夠在社會(huì)治理過(guò)程中提供觀念意識(shí)和行為取向的支撐，“使法治價(jià)值成為社會(huì)主體的信仰源泉”季金華：《法治信仰的意義闡釋》，《金陵法律評(píng)論》2015年第1期。。因此，培養(yǎng)公民法律信仰，必需首先從公民身份意識(shí)入手，其結(jié)構(gòu)要素包括共同的價(jià)值精神、法律信仰、法律理性參見(jiàn)梁治平《禮教與法律：法律移植時(shí)代的文化沖突》，廣西師范大學(xué)出版社2015年版；梁治平《國(guó)家、市場(chǎng)、社會(huì)：當(dāng)代中國(guó)的法律與發(fā)展》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2006年版；卓澤淵、馮永華主編《新時(shí)期社會(huì)主義法治建設(shè)的理論與實(shí)踐》，中國(guó)法制出版社2013年版；林乾《傳統(tǒng)中國(guó)的權(quán)與法》，法律出版社2013年版。。在可見(jiàn)的將來(lái)，中國(guó)的法治進(jìn)程與社會(huì)變遷實(shí)現(xiàn)同步和互動(dòng)依然有很長(zhǎng)的路要走，“需要以培育法治的社會(huì)根基為立足點(diǎn)，重建價(jià)值觀體系、重塑體制機(jī)制、重組社會(huì)結(jié)構(gòu)和塑造公民性品格”馬長(zhǎng)山：《“法治中國(guó)”建設(shè)的問(wèn)題與出路》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2014年第3期。。推而廣之，要著意于在全社會(huì)范圍內(nèi)塑造對(duì)法律信仰的基礎(chǔ)，形成人人知法、懂法、用法的環(huán)境，濡化和導(dǎo)引各類社會(huì)主體的法治取向和行為方式。endprint