陳孝謙 張 鵬 周 平 齊保龍

國(guó)內(nèi)結(jié)核性胸膜炎是導(dǎo)致胸腔積液產(chǎn)生的最常見(jiàn)病因[1]，國(guó)外最常見(jiàn)的為腫瘤性。白血病患者體內(nèi)的造血干細(xì)胞出現(xiàn)惡性克隆情況，無(wú)論是在病情發(fā)展的哪個(gè)階段都有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸腔積液。其中急性淋巴細(xì)胞性白血病合并胸腔積液的患者大約有64%[2]。絕大多數(shù)白血病患者早期不會(huì)出現(xiàn)胸腔積液，而且出現(xiàn)胸腔積液的白血病患者在早期血常規(guī)檢查中白細(xì)胞數(shù)量大多在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，這也導(dǎo)致醫(yī)生容易將此類(lèi)患者診斷為結(jié)核性胸腔積液從而出現(xiàn)誤診。由于急性白血病的病程兇險(xiǎn)，所以一旦出現(xiàn)誤診就會(huì)導(dǎo)致患者治療時(shí)間被延誤，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的可能性大大提高，所以應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于此類(lèi)疾病的鑒別診斷。

1 病例報(bào)告

男性，47歲，因“胸悶氣喘1周伴咳嗽”在2016年11月9日入住我院心血管內(nèi)科，入院查體：淺表淋巴結(jié)未及，皮膚、黏膜無(wú)瘀斑及出血點(diǎn)。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，右肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕啰音。HR 80 bpm，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。入院后胸片檢查提示右側(cè)大量胸腔積液轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，入我科后予以右側(cè)胸腔置管胸水引流術(shù)。輔助檢查：血常規(guī)提示W(wǎng)BC 3.66×109/L，中性粒細(xì)胞72%，淋巴細(xì)胞0.48%，PLT 229×109/L，Hb 127 g/L。血腫瘤五項(xiàng)陰性。胸水生化示：胸腹水乳酸脫氫酶127 U/L，胸腹水總蛋白50.6 g/L，腺苷脫氨酶127 U/L，胸腹水葡萄糖0.94 mmol/L；胸水常規(guī)：胸腹水呈黃色而且透明度較低，凝塊，李凡他試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)25928×106/L，單核比率90.4%；胸水癌胚抗原0.30 ng/mL；胸水中找到大量淋巴細(xì)胞，未找到腫瘤細(xì)胞，胸部CT提示縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。結(jié)合病史體征及輔助檢查結(jié)果考慮結(jié)核性胸膜炎，簽字同意后行診斷性抗結(jié)核治療（HRZE）。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療之后，患者辦理了出院手續(xù)，出院后正規(guī)抗結(jié)核治療。出院15天后患者再次因胸悶于2016年12月16日入住我科，行胸腔彩超檢查提示右側(cè)大量胸腔積液。血常規(guī)提示白細(xì)胞4.45×109/L、血紅蛋白114.0 g/L、血小板26×109/L，請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診后行骨髓穿刺術(shù)，確診為：急性淋巴細(xì)胞白血病、滲出性胸膜炎，立即將患者轉(zhuǎn)到血液科進(jìn)一步治療。后電話(huà)隨訪患者已經(jīng)接受化療半年（VDLP方案，5個(gè)周期），復(fù)查胸水已消失。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以胸腔積液為首發(fā)臨床癥狀的白血病非常少見(jiàn)，我們選擇“白血病 胸腔積液”作為關(guān)鍵詞來(lái)檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，在萬(wàn)方以及知網(wǎng)中共檢測(cè)到2000年以來(lái)的病例報(bào)告26例，其中信息完整的有19例[3～8]，加上這次報(bào)道的1例共20例。其中確診12例急性淋巴細(xì)胞白血病，6例急性非淋巴細(xì)胞白血病，2例漿細(xì)胞白血病。男7例，女13例，平均年齡（35±2）歲，其中≤40歲14例。20例患者都出現(xiàn)了咳嗽、胸悶、胸痛等呼吸道癥狀。20例患者中有淺表淋巴結(jié)腫大的3例，有肝脾腫大的2例。有2例報(bào)道在外周血涂片發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞。這20例患者都進(jìn)行了胸水常規(guī)、生化檢查，結(jié)果均提示滲出性胸腔積液。僅有3例報(bào)道了ADA水平，分別為22.3 U/L、114.5 U/L、127 U/L。20例中共有16例進(jìn)行了胸水細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)的結(jié)果是：找到異常細(xì)胞的5例，找到非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞的2例，找到原始細(xì)胞的2例，找到腫瘤細(xì)胞的1例。僅左側(cè)或右側(cè)出現(xiàn)胸腔積液的5例，雙側(cè)胸腔積液的10例。20例患者經(jīng)過(guò)骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢測(cè)后確診為白血病，急性非淋巴細(xì)胞白血病6例，急性淋巴細(xì)胞白血病12例，漿細(xì)胞白血病1例?；颊邚某醮尉驮\到確診，最短周期15天，最長(zhǎng)周期為7個(gè)月，平均周期為2個(gè)月。其中2例患者在就診初就出現(xiàn)了血白細(xì)胞明顯增高和肝脾腫大及時(shí)行骨髓穿刺術(shù)后得到及時(shí)診斷，另外18例患者均在就診初期被誤診，其中14例患者被誤診結(jié)核性胸腔積液進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，另外6例給予不同程度的抗感染抗炎治療。20例患者中7例因后續(xù)治療癥狀緩解，7例死亡，另外6例未對(duì)患者治療情況進(jìn)行報(bào)道。

3 討 論

白血病患者出現(xiàn)胸腔積液癥狀的原因主要有白血病細(xì)胞直接浸潤(rùn)胸膜、腫瘤導(dǎo)致的低蛋白血癥、肺部感染等。白血病細(xì)胞還能侵犯縱膈淋巴結(jié)，使胸膜淋巴管阻塞，導(dǎo)致胸膜淋巴回流障礙。白血病細(xì)胞還能浸潤(rùn)心包，使得心包中出現(xiàn)積液阻礙體循環(huán)以及肺循環(huán)，導(dǎo)致漏出性胸腔積液。白血病患者的免疫系統(tǒng)遭到了嚴(yán)重破壞，結(jié)核菌等病原菌入侵人體導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸腔積液，臨床上更不易鑒別。本組20例患者接受抗感染以及抗結(jié)核治療之后，胸腔積液沒(méi)有減少反而增多，因此不考慮感染性胸腔積液。

從文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中可見(jiàn)[3～8]，本組患者多見(jiàn)于年齡在40歲以?xún)?nèi)的女性，患者在出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱以及胸悶、胸痛等癥狀之后到醫(yī)院就診，醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行全面的體格檢查，比如肝脾以及淋巴結(jié)腫大的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以出現(xiàn)誤診的可能性很大?，F(xiàn)在很多醫(yī)院進(jìn)行血常規(guī)檢查普遍用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，僅提示血細(xì)胞計(jì)數(shù)的結(jié)果，沒(méi)有對(duì)血細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行檢查，也是導(dǎo)致誤診的原因。臨床上常采用ADA作為胸水診斷的指標(biāo)，ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度為75.5%,特異度為95.2%[9]。但白血病胸水的ADA也可升高。ADA2僅見(jiàn)于單核細(xì)胞。對(duì)診斷結(jié)核性胸腔積液準(zhǔn)確度較高但其費(fèi)用較昂貴，所以沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。

本例患者不能得到準(zhǔn)確診斷的主要原因有4點(diǎn)：該病臨床上較少見(jiàn)；患者沒(méi)有出現(xiàn)白血病相關(guān)的臨床表現(xiàn)；患者早期血常規(guī)檢查的結(jié)果中血細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有出現(xiàn)異常，醫(yī)生也沒(méi)有對(duì)血細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步檢查；患者早期診治過(guò)程中胸部CT檢查提示為縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，但血腫瘤指標(biāo)不高，胸水中未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，且胸水ADA較高，導(dǎo)致誤診為結(jié)核性胸腔積液。

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