彭伯堅，曹天生，王健，張擁軍

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院消化內科，廣東 廣州 510800）

CRP和血降鈣素原聯(lián)合檢測診斷肝硬化腹水非多形核細胞性自發(fā)性細菌性腹膜炎的價值

彭伯堅，曹天生，王健，張擁軍

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院消化內科，廣東 廣州 510800）

目的：探討C-反應蛋白（CRP）和血降鈣素原（PCT）聯(lián)合檢測診斷肝硬化腹水非多形核細胞性自發(fā)性細菌性腹膜炎（non-neutrocytic ascitic spontaneous bacterial peritonitis，NASBP）的臨床價值。方法：選取2013年7月至2016年8月我院收治的肝硬化合并感染性腹水患者共87例，分為NASBP組與non-NASBP組，另取40例同期單純性肝硬化腹水患者（非SBP組）作為對照。分別使用免疫散射比濁法和干式免疫熒光定量法測定患者血清CRP和PCT水平，使用ROC曲線分析兩者聯(lián)合診斷價值。結果：NASBP組患者白細胞計數(shù)、腹水有核細胞計數(shù)、腹水多形核細胞計數(shù)、PCT和CRP均高于非SBP組，而NASBP組腹水有核細胞計數(shù)、多形核細胞計數(shù)低于non-NASBP組，PCT高于non-NASBP組（P＜0.05）。NASBP組患者革蘭陽性菌感染比例多于non-NASBP組患者，革蘭陰性菌感染比例少于non-NASBP組患者（P＜0.05）。CRP與PCT診斷NASBP最佳截斷值分別為11.500 mg/L和0.555 ng/ml，兩項指標聯(lián)合檢測診斷，約登指數(shù)高于單獨檢測。結論：CRP聯(lián)合PCT檢測用于診斷NASBP，特異度、敏感度和約登指數(shù)均優(yōu)于兩項指標單獨檢測，可用于臨床早期對該類患者的診斷，并為后續(xù)治療提供依據(jù)。

C-反應蛋白；降鈣素原；肝硬化；非多形核細胞性自發(fā)性細菌性腹膜炎

腹水多形核細胞（polymorphonuclear，PMN）計數(shù)≥250×106/L是自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的診斷標準之一［1］，但常見于晚期肝硬化。腹水非多形核細胞性自發(fā)性細菌性腹膜炎（non-neutrocytic ascitic SBP，NASBP）的PMN值小于該標準，卻有發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征等感染癥狀［2］。目前，腹水培養(yǎng)是NASBP唯一的確診手段，但其耗時長，陽性率低，導致NASBP無法得到早期診斷和治療，死亡率極高［3］。C反應蛋白（CRP）與血降鈣素原（PCT）單獨檢測用于診斷NASBP的研究已有報道，但鮮見將兩者聯(lián)合檢測應用于NASBP診斷的文獻報道。本研究選取2013年7月至2016年8月我院收治的87例肝硬化合并感染性腹水患者，以探討CRP和PCT聯(lián)合檢測診斷NASBP的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2016年8月我院收治的肝硬化合并感染性腹水患者共87例，分為NASBP組（44例）與non-NASBP組（43例），另取40例同時期單純性肝硬化腹水患者（非SBP組）作為對照。其中，NASBP組入組標準：（1）符合NASBP診斷標準［4］；（2）于腹腔感染癥狀出現(xiàn)當日采集腹水標本；（3）排除合并腹腔之外感染者。non-NASBP組入組標準：（1）符合SBP診斷標準［1］；（2）排除合并腹腔之外感染者。非SBP組入組標準：（1）腹水培養(yǎng)陰性，PMN計數(shù)＜250×106/L；（2）經(jīng)非抗生素治療后癥狀緩解，腹水減少或保持穩(wěn)定，生化檢查指標改善；（3）住院期間無感染。本研究所有入組患者在腹水標本采集前2周內均無抗生素使用史，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。3組患者的性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 腹水檢測：嚴格按照無菌操作原則，于床旁抽取腹水10 ml，分別進行腹水常規(guī)檢測與細菌培養(yǎng)，后者使用血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，陽性標本常規(guī)接種，細菌鑒定與藥敏試驗使用自動微生物分析儀（購自法國梅里埃公司）。血清CRP和PCT水平檢測：清晨采集患者空腹靜脈血3 ml，注入無抗凝劑試管中靜置24 h后3 000 r/min離心5 min，置于-20℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 血清CRP水平檢測 使用血清CRP檢測試劑盒（購于北京利德曼生物技術公司）對血清CRP水平進行檢測，采用免疫散射比濁法，操作過程嚴格按照說明書，其參考標準為0～8 mg/L，以結果＞8 mg/L為陽性，≤8 mg/L為陰性。

1.2.3 血清PCT水平檢測 使用血清PCT檢測試劑盒（購于南京基蛋生物科技有限公司）對血清PCT水平進行檢測，采用干式免疫熒光定量法，操作過程嚴格按照產(chǎn)品說明書，結果使用Getein1100熒光免疫定量分析儀進行測定，以結果≥0.5 ng/ml為陽性，＜0.5 ng/ml為陰性。若結果≥2 ng/ml，則為嚴重細菌感染。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示，3組間比較采用單因素方差分析，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗，使用ROC曲線分析診斷的特異度、敏感度和約登指數(shù)。α=0.05為檢驗標準。

2 結果

2.1 3組患者生化指標比較 3組患者白細胞計數(shù)、腹水有核細胞計數(shù)、PMN計數(shù)，血清CRP和PCT水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步進行組間兩兩比較，NASBP組患者白細胞計數(shù)、PCT腹水有核細胞計數(shù)、PMN計數(shù)、PCT和CRP均高于非SBP組，而NASBP組腹水有核細胞計數(shù)、PMN計數(shù)均低于non-NASBP組，PCT水平高于non-NASBP組（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者生化指標比較

2.2 NASBP組與non-NASBP組腹水細菌培養(yǎng)比較 NASBP組患者革蘭陽性菌感染比例多于non-NASBP組患者，革蘭陰性菌感染比例少于non-NASBP組患者（P＜0.01），見表2。

表2 NASBP組與non-NASBP組腹水細菌培養(yǎng)比較［n（%）］

2.3 CRP與PCT診斷NASBP價值 ROC曲線結果顯示CRP診斷NASBP的曲線下面積（AUC）為0.768，敏感度65.9%，特異度92.5%，約登指數(shù)0.584，使用約登指數(shù)計算最佳截斷值為11.500 mg/L；PCT診斷 NASBP的 AUC為 0.687，敏感度63.6%，特異度75.0%，約登指數(shù)0.323，最佳截斷值為0.555 ng/ml。使用以上截斷值并聯(lián)（滿足一項既為陽性，兩項均不滿足為陰性）對NASBP進行診斷，AUC為0.771，敏感度78.5%，特異度89.5%，約登指數(shù)0.680。見圖1，表3。

表3 單獨檢測與聯(lián)合檢測的診斷效能比較

圖1 3種診斷方式ROC曲線分析

3 討論

作為肝硬化失代償期的嚴重并發(fā)癥之一，據(jù)文獻顯示，SBP的30 d死亡率高達24.1%［5］，嚴重威脅患者生命健康，對于危急重癥SBP，延誤治療會導致患者生存率顯著降低。初診SBP的相關標準中，PMN 計數(shù)要求≥250×106/L［1］，但NASBP患者PMN計數(shù)小于該標準，僅臨床癥狀與體征能為診斷提供依據(jù)，而確診的唯一手段則是腹水培養(yǎng)［6］。腹水培養(yǎng)耗時長、陽性率低等特點，導致NASBP難以早期確診［7］。歐洲肝病協(xié)會提出，對于NASBP這類有感染征象的細菌性腹水，積極的抗生素干預是治療的重點［8］。因此，探尋能夠早期、準確診斷NASBP的指標，并以此為依據(jù)對患者進行及早臨床治療，對該類患者有重要臨床意義。

CRP在健康人血清中水平極低，是一種由肝臟合成的非特異性急性反應蛋白，當機體受到感染、炎癥刺激時會大量表達，峰值能夠達到正常值的數(shù)百倍［9］。由于CRP的高反應性，臨床上常用其作為炎癥的早期診斷指標［10］。但飲食、運動、創(chuàng)傷、貧血等因素也可導致其過量表達，缺乏對感染進行鑒別診斷的特異性，且在刺激停止后數(shù)日仍可繼續(xù)合成，導致CRP單獨用于診斷感染性疾病的價值很低，且無法反映疾病的治療過程［11］。PCT是在生理條件下由甲狀腺C細胞分泌的降鈣素前體物質，在健康人血清中同CRP一樣含量極低［12］。當機體受到炎癥、感染等刺激時，腎臟、腎上腺、肝臟和胰腺等臟器均會表達并分泌PCT，且血漿PCT的異常升高早于白細胞計數(shù)和體溫的改變，與炎癥程度密切相關，是檢測感染的可靠指標之一。有學者研究發(fā)現(xiàn)，PCT檢測應用于診斷NASBP，其敏感性高達93.3%，而特異性為90.0%，有一定臨床價值［13］。

本研究中，首次將CRP與PCT聯(lián)合檢測應用于NASBP的診斷，為NASBP提供了3種診斷方法，即CRP、PCT分別單獨檢測以及兩者并聯(lián)檢測。結果顯示，CRP的最佳截斷值為11.500 mg/L，PCT的最佳截斷值0.555 ng/ml，與實驗室推薦界值并不完全一致［14］，推測除研究選取樣本的代表性之外，感染發(fā)生的部位、程度均會對診斷界值造成影響，例如PCT診斷膿毒癥的界值為0.5 ng/ml，而診斷呼吸道感染界值則為0.25 ng/ml，因此，需對具體的疾病進行具體分析。在兩項指標聯(lián)合檢測時，本研究選取并聯(lián)檢測方式，是由于PMN計數(shù)應用于診斷SBP中，250×106/L為敏感度最佳，500×106/L為特異性最佳，而指南中以敏感性最佳的界值為診斷標準，故本研究亦選擇敏感度最佳的并聯(lián)診斷方式。結果顯示，聯(lián)合檢測的AUC值為0.771，敏感度78.5%，特異度89.5%，約登指數(shù)0.680，均高于兩項指標單獨檢測。

此外，對病原菌的分析結果顯示，與non-NASBP組患者相比，NASBP組革蘭陽性菌感染比例顯著升高，而革蘭陰性菌的比例則較前者少，這是由于細菌易位是non-NASBP組患者的重要致病機制，而易位的腸道寄生菌又以大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主。而NASBP組患者病原菌來源尚無定論，需進一步研究。而對3組患者生化指標比較顯示，雖然NASBP組與非SBP組患者腹水白細胞計數(shù)、有核細胞計數(shù)和PMN計數(shù)均有差異，但NASBP組以上三項指標均未超過正常值。作為診斷指標，雖然在統(tǒng)計學分析中差異有意義，但若結合臨床實際綜合判斷，將正常取值作為診斷標準，顯然無法得到普遍認同。

綜上所述，CRP聯(lián)合PCT檢測用于診斷NASBP患者，特異度、敏感度和約登指數(shù)均優(yōu)于兩項指標單獨檢測，可用于臨床早期對該類患者的診斷，并為后續(xù)治療提供依據(jù)。

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Clinical Value of Combined Detection of Serum PCT and CRP in Diagnosis of Non-neutrocytic Ascitic Spontaneous Bacterial Peritonitis in Liver Cirrhosis

PENG Bojian，CAO Tiansheng，WANG Jian，ZHANG Yongjun
（Department of Gastroenterology，Huadu District People′s Hospital，Guangzhou 510800，China）

Objective：To investigate the clinical value of combined detection of serum C-reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） in the diagnosis of non-neutrocytic ascitic spontaneous bacterial peritonitis（NASBP） in liver cirrhosis.Methods：A total of 87 patients with cirrhosis complicated with infectious ascites from Jul 2013 to Aug 2016 in our hospital were enrolled and were divided into NASBP group and non-NASBP group.Another 40 cirrhosis patients with ascites in the same period were taken as controls（non-SBP group）.The serum levels of CRP and PCT were determined by using immune scattering turbidimetry and dry immunofluorescence quantitative analysis respectively，and the diagnostic value was analyzed with ROC curve.Results：In the NASBP group，the white blood cell count，the number of nucleated cell count，and polymorphonuclear cell count in ascites，PCT and CRP were higher than those in non-SBP group，while nucleated cell count，polymorphonuclear cell count were lower than those in non-NASBP group，but PCT was higher than that in non-NASBP group（P＜0.05）.The proportion of grampositive bacteria in NASBP group was higher than that in non-NASBP group，and the proportion of gram negative bacteria was lower than that in non-NASBP group.The optimal cut-off values of CRP and PCT for diagnosis of NASBP were 11.500 mg/L and 0.555 ng/ml.The Youden index of combined detection of the two indexes was higher than that of single detection.Conclusion：CRP combined PCT for the diagnosis of NASBP can increase the specificity，sensitivity and the Youden index，which can be used in the early diagnosis.

C-reactive protein；procalcitonin；liver cirrhosis；non-neutrocytic ascitic spontaneous bacterial peritonitis

R575.2

A

1008-2344（2017）04-0322-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.04.007

2017-03-22

（文敏編輯）