陳利紅+郭利濤+張蕾+石秦東+王雪

摘要：隨著國際化和全球一體化的發(fā)展，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育在我國呈現(xiàn)快速增長趨勢，因其教學(xué)對象的特殊性，相應(yīng)教學(xué)模式及方法仍需進一步探索和改進。急診醫(yī)學(xué)作為一門綜合性和實踐性極強的學(xué)科，臨床實習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)留學(xué)生臨床思維和實踐能力的重要環(huán)節(jié)。本文結(jié)合急診醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)經(jīng)驗，對教學(xué)資源和內(nèi)容、教學(xué)模式及方法、教學(xué)質(zhì)量評估與改進等方面進行探討總結(jié)。強調(diào)優(yōu)化教學(xué)資源和內(nèi)容，綜合應(yīng)用多種教學(xué)手段和方法在臨床實習(xí)教學(xué)中的重要性，同時加強教學(xué)質(zhì)量的實時評估與改進，為急診醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床教學(xué)方面提供借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)；留學(xué)生；臨床實習(xí)；教學(xué)實踐

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）52-0019-03

隨著我國醫(yī)學(xué)教育體制的日益成熟和完善、我國和發(fā)展中國家的廣泛合作，以及遠低于發(fā)達國家的留學(xué)費用，參加我國醫(yī)學(xué)教育的留學(xué)生人數(shù)呈逐年增長趨勢，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育也對提高醫(yī)學(xué)院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動作用。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性強的學(xué)科[1]，臨床實踐能力至關(guān)重要。臨床實習(xí)是對理論課程的有力補充，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環(huán)節(jié)。對于留學(xué)生而言，因為存在國籍、語言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)面臨更多困難，我院急診醫(yī)學(xué)教研室具有10余年留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合多年留學(xué)生帶教經(jīng)驗，對留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)實踐工作進行總結(jié)和進一步探討。

一、優(yōu)化教學(xué)資源，豐富教學(xué)內(nèi)容

（一）加強教師隊伍建設(shè)，實行帶教老師資格準入制度

留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學(xué)臨床情景多樣化、疾病譜復(fù)雜、突發(fā)狀況多，熟練應(yīng)用專業(yè)英語與留學(xué)生零障礙溝通并達到讓學(xué)生充分理解，是急診留學(xué)生臨床帶教中面臨的最大難點和首要問題[2]。這就要求臨床實習(xí)帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應(yīng)具備較強的英語口語能力，以保證與留學(xué)生的無障礙交流，確保留學(xué)生能夠充分理解教學(xué)內(nèi)容。

1.加強教師培訓(xùn)。重視青年教師的專業(yè)及英語培訓(xùn)，建立起專業(yè)及語言過硬的教師隊伍。醫(yī)院及科室與國外相關(guān)學(xué)校及實驗室建立長期合作交流關(guān)系，定期選派青年骨干出國學(xué)習(xí)，鼓勵帶教老師積極參與國際交流、出國進修以及國內(nèi)相關(guān)留學(xué)生教學(xué)學(xué)習(xí)班，建立起長期穩(wěn)定的教師梯隊。形成“老帶新”的教師培訓(xùn)模式，定期組織優(yōu)秀教師分享教學(xué)經(jīng)驗，從帶教模式、專業(yè)知識以及英語交流技能等多方面對新任教師進行培訓(xùn)，確保帶教老師教學(xué)水平盡可能統(tǒng)一標準化。

2.實施帶教資格準入制度。首次承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)任務(wù)的教師必須提前備課后進行試講，由教研室聯(lián)合我校教學(xué)督導(dǎo)共同進行量化評估，涵蓋專業(yè)知識講授、語言表達、教學(xué)方法、課件設(shè)計等方面，考核合格者準予承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)資格。未合格者由教研室專家及教學(xué)督導(dǎo)提出問題所在及整改意見，以便進一步改進，下一學(xué)期經(jīng)改進后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學(xué)生帶教資格。

3.提供教學(xué)培訓(xùn)機會，培養(yǎng)專業(yè)特長。臨床實習(xí)帶教老師多為年輕教師，教學(xué)經(jīng)驗雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學(xué)方法，和留學(xué)生年齡差距小，容易調(diào)動實習(xí)課課堂氣氛，因此加強對這些年輕教師的培訓(xùn)，鼓勵教學(xué)相長，有助于顯著提升實習(xí)課程質(zhì)量。每學(xué)期固定為實習(xí)帶教老師提供參加校級教學(xué)比賽的機會，鼓勵參加教學(xué)技能培訓(xùn)及教學(xué)經(jīng)驗交流分享活動，將急診教學(xué)臨床實習(xí)常見內(nèi)容，如心肺復(fù)蘇、中毒等進行內(nèi)容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進相關(guān)技術(shù)、指南更新，充分查閱相關(guān)文獻，及時補充并更新教學(xué)內(nèi)容。

（二）規(guī)范留學(xué)生教材，豐富教學(xué)內(nèi)容

目前留學(xué)生教學(xué)尚缺乏規(guī)范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關(guān)教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性和靈活性，很難滿足臨床見習(xí)教學(xué)需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內(nèi)教材聯(lián)合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學(xué)內(nèi)容。與此同時，部分教學(xué)內(nèi)容與國內(nèi)、國際指南更新關(guān)系密切，如心肺復(fù)蘇，基本間隔5年國際心肺復(fù)蘇指南會進行更新，而中毒部分，國內(nèi)中毒流行病學(xué)與國外有所不同，仍以農(nóng)藥中毒為主，因此針對心肺復(fù)蘇部分及時補充最新原版英文指南，而對于中毒教學(xué)，則補充國內(nèi)相關(guān)中毒如有機磷、百草枯等指南意見。進一步強化理論課教學(xué)內(nèi)容，同時擴展、更新相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。

二、豐富教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)方法

開展臨床實習(xí)課程除了幫助學(xué)生理解、鞏固理論課知識，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和綜合能力。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性強的臨床學(xué)科，在有限的理論課教學(xué)時間內(nèi)很難做到全面細化地逐一學(xué)習(xí)，臨床實習(xí)則是進一步培養(yǎng)留學(xué)生職業(yè)道德，提升職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)臨床思維和業(yè)務(wù)能力的重要階段。留學(xué)生思維活躍，喜歡提問，傳統(tǒng)的“填鴨式”顯然不適合留學(xué)生實習(xí)課教學(xué)，因此教學(xué)方法和模式的選擇對提升教學(xué)效果和質(zhì)量尤為關(guān)鍵。本教研室經(jīng)過長期留學(xué)生臨床實習(xí)帶教，形成多種教學(xué)方式綜合應(yīng)用的教學(xué)模式。

（一）以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法

以問題為導(dǎo)向（Problem-Based Learning，PBL）的教學(xué)方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)堅持“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心”的教學(xué)主線，根據(jù)學(xué)生的提問和教師的解答過程來激發(fā)學(xué)生的興趣，將學(xué)習(xí)隱含于問題中，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，已在教學(xué)中取得一定效果[3，4]。留學(xué)生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實踐和探索，臨床實習(xí)課程時間充裕，較理論課靈活性強，為教師引導(dǎo)下的學(xué)生主動討論提供了可能。通過這種問題導(dǎo)向的討論，可以有效提高留學(xué)生對急診臨床實習(xí)的興趣和積極性，通過教師誘導(dǎo)的問題討論，有效加深留學(xué)生對理論課內(nèi)容的認識和理解，并通過主動查閱文獻、解決問題的過程，進一步擴展理論課程內(nèi)容，進而達到臨床實習(xí)課與理論課互為補充、逐步深入并強化的作用。在急診實習(xí)課教學(xué)實踐中筆者觀察到留學(xué)生普遍樂于接受這種教學(xué)方法，并能夠積極參與討論、總結(jié)相關(guān)知識點，在培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。

（二）病例導(dǎo)入式教學(xué)方法

病例導(dǎo)入式教學(xué)（Case-Based Learning，CBL）方法是以問題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，根據(jù)教學(xué)大綱的要求將臨床案例導(dǎo)入課堂，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)理論知識分析并解決實際問題的一種教學(xué)方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，對疾病的診治有充分的認識和理解。但實際工作中急診病例具有突發(fā)性、偶然性和不確定性，急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中缺乏可控的臨床病例，也是急診實習(xí)面臨的突出問題之一，另外，留學(xué)生與患者溝通障礙也是留學(xué)生臨床實習(xí)的重要障礙。因而在長期的教學(xué)工作中，注重總結(jié)典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復(fù)蘇、中毒、熱射病、創(chuàng)傷救治等疾病。總結(jié)并建立急診醫(yī)學(xué)典型病例庫，在既定的教學(xué)時間內(nèi)如果沒有相應(yīng)的臨床病例，可導(dǎo)入病例庫中的典型病例，結(jié)合PBL教學(xué)方法，使學(xué)生切身體會臨床診療過程，提高學(xué)生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)患溝通能力。

（三）高仿真情景模擬教學(xué)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是通過正常人模仿的“標準化病人”或通過計算機模擬技術(shù)提供模擬病人，從而模擬真實臨床情景的一種教學(xué)方法。急救技能作為急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特色和水平，但在我國現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學(xué)生進行實際診療操作，是不現(xiàn)實也是不合乎醫(yī)學(xué)倫理道德的。因此仿真模擬教學(xué)作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學(xué)手段已成為我院留學(xué)生急診實習(xí)課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養(yǎng)了一批專業(yè)的標準化病人（Standard Patient，SP），經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)與磨合，能夠在臨床實習(xí)中模擬相關(guān)疾病就診及診療過程，具有反復(fù)性和可控性等優(yōu)勢，有效彌補了實習(xí)課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復(fù)蘇見習(xí)，采用我院臨床技能中心引進的挪威諾度公司SimMan模擬人進行仿真模擬教學(xué)，真實再現(xiàn)臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監(jiān)護室等[6]。留學(xué)生可組成3—5人搶救團隊，模擬練習(xí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術(shù)，模擬人連接監(jiān)護儀可顯示生命體征變化情況，實現(xiàn)臨床真實場景下的診療及搶救過程，彌補臨床缺乏實踐操作機會的不足，并鍛煉學(xué)生的團隊協(xié)作、溝通及臨床決策能力。

三、加強教學(xué)質(zhì)量控制及改進

（一）使用實時反饋設(shè)備保證教學(xué)效果

在心肺復(fù)蘇實習(xí)課中，初始操作練習(xí)者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費操作者體力，隨著按壓時間延長，按壓深度和頻率不達標是初學(xué)者培訓(xùn)中的常見問題。為保證留學(xué)生培訓(xùn)的效果和均一性，我們將心肺復(fù)蘇實時反饋系統(tǒng)應(yīng)用于急診實習(xí)課堂，該系統(tǒng)可以實時顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計時等重要監(jiān)測指標，便于留學(xué)生隨時自我調(diào)整動作達標，教師實時量化監(jiān)測和評估學(xué)生操作，及時做出糾正和指導(dǎo)，確保胸外按壓標準深度和頻率，有效提升心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復(fù)蘇指南中也得到推薦，并已經(jīng)開始應(yīng)用于心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，證實有助于達到實時優(yōu)化的心肺復(fù)蘇效果。

（二）加強教學(xué)監(jiān)督及效果評估

教學(xué)監(jiān)督和評估需是雙方面的，既包括留學(xué)生也包括教師。教研室組織備課及試講，固定督導(dǎo)組教授不定期隨堂聽課，定期進行教學(xué)檢查及問題分析，留學(xué)生及老師可通過留學(xué)生班主任及教學(xué)秘書反饋問題，將督導(dǎo)、監(jiān)督和評估落到實處而非流于形式。嚴格執(zhí)行教學(xué)制度，一方面留學(xué)生班主任隨堂簽到點名保證留學(xué)生出勤率，另一方面要求帶教老師嚴格遵守上下課時間，認真?zhèn)湔n，活躍課堂氣氛，充分調(diào)動留學(xué)生課堂積極性，同時增加實習(xí)課隨堂操作考試，提高留學(xué)生對實習(xí)課重視程度。課后設(shè)置調(diào)查問卷由留學(xué)生給帶教老師進行打分并提出意見建議，教研室綜合評估后提出改進措施以促進教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步提高。重視留學(xué)生考試試卷出題及試卷分析，由相應(yīng)帶課教師針對各部分內(nèi)容出題，要求試題緊扣教學(xué)內(nèi)容并結(jié)合實際，考試后所有試卷均進行試卷分析，評估試卷難易程度、留學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容掌握情況，結(jié)合錯誤率較高的內(nèi)容和知識點，分析教學(xué)缺陷及問題，反饋至各帶教老師，針對留學(xué)生掌握欠缺的知識點分析并提出教學(xué)改進措施，有效解決教學(xué)中的實際問題。

留學(xué)生教學(xué)因其針對人群的特殊性，在教學(xué)中難免遇到許多困難，尤其是理論課程之后的臨床實習(xí)部分，但這也是留學(xué)生提高臨床綜合素質(zhì)的重要環(huán)節(jié)。以上是筆者對急診醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)實踐的一些經(jīng)驗總結(jié)和探討，在實際臨床實習(xí)教學(xué)工作中，仍有很多問題需要不斷總結(jié)并摸索經(jīng)驗，并在臨床實踐中進行檢驗和反復(fù)改進，才能逐步形成適合我國國情又利于留學(xué)生接受的教學(xué)模式和方法，推動我國留學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革。

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