范嬌嬌，陳志深，范明亮，郝琳琳，郭 杰*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腹膜后平滑肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移臨床分析1例

范嬌嬌1，陳志深1，范明亮2，郝琳琳1，郭 杰1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

1 臨床資料

患者，女，60歲。體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫物3年，無(wú)臨床癥狀，故未予系統(tǒng)診治。后因腫物增大，于2014-07-31就診于我院基本外科，行腹腔CT檢查(2014-08-01)示：右上腹膜后右腎前間隙占位性病變，大小約8.2 cm×5.5 cm，考慮惡性，病變累及下腔靜脈，與右腎、十二指腸降段緊鄰(如圖1)。行相關(guān)檢查后于2014-08-06 在全麻下行腹膜后腫物切除術(shù)、下腔靜脈部分切除術(shù)、下腔靜脈人工血管置換術(shù)。術(shù)后病理(2014-08-12)：(腹腔)間葉來(lái)源腫瘤，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，大部分區(qū)域符合梭形平滑肌肉瘤，部分區(qū)域呈未分化高級(jí)別多形性肉瘤樣改變。免疫組化染色結(jié)果:ER(-)、PR(-)、CD117(-)、DOG-1(-)、CD68(局+)、SMA(+)、Desmin(+)、S-100(-)、H-Caldesmon(+)、Ki67(陽(yáng)性率50%)、CD34(-)。術(shù)后15天復(fù)查腹部增強(qiáng)CT(2014-08-21)：右側(cè)腹膜后可見不規(guī)則形高密度影，密度不均勻增高，最大層面約為3.3 cm×4.1 cm，與鄰近輸尿管關(guān)系緊密，其上輸尿管及腎盂擴(kuò)張，下腔靜脈受壓，局部顯示欠清。增強(qiáng)掃描：未見明顯強(qiáng)化(如圖2)?？紤]腫瘤殘存，為行進(jìn)一步治療就診于我科。根據(jù)患者病情給予三維調(diào)強(qiáng)適形放射治療同步化療。放療靶區(qū)為腹腔平滑肌肉瘤(T3NOMX)術(shù)后殘留病灶，采取常規(guī)分割方式，2.2Gy/次，5次/周，總劑量PGTV55Gy/25f。具體化療方案為：紫杉醇135 mg/m2ivd1，吡柔比星40 mg/m2iv d1，共行4周期。

患者治療結(jié)束后間斷行復(fù)查，腹部腫物明顯縮小，并維持不再增大(如圖3)，無(wú)明顯不適。于2016-10-09行胸部CT示：右側(cè)肺內(nèi)貼近胸膜見多發(fā)類圓形及結(jié)節(jié)狀病灶，強(qiáng)化不均，大者直徑約6.8 cm(如圖4)。結(jié)合患者病史及平滑肌肉瘤的生物學(xué)特性考慮轉(zhuǎn)移所致。給予化學(xué)治療聯(lián)合免疫治療，方案為紫杉醇135 mg/m2iv d1，吡柔比星40 mg/m2iv d1，21天1周期；重組人血管內(nèi)皮抑制素注射劑(恩度)2支/日(15 mg/2.4×105U/3 ml/支)，持續(xù)泵點(diǎn)7天，每天24 h，休息14天，21天為1周期。連續(xù)治療4周期。于2016-12-21復(fù)查胸部CT(如圖5)：右肺見兩個(gè)類圓形軟組織密度影，邊緣清楚，較大者位于右肺上葉，直徑大小為1.9 cm，其CT值約為19HU，右肺下葉見索條影，右側(cè)胸膜走行欠規(guī)整。診斷提示：胸部CT與前片(2016-11-08)相比，右肺上葉軟組織影明顯減小，右肺中葉炎癥吸收。

圖1術(shù)前圖2術(shù)后圖3復(fù)查

2 討論

腹膜后腫瘤是一種臨床上相對(duì)少見的腫瘤，多為惡性。其中，腹膜后平滑肌肉瘤(Retroperitoneal leiomyosarcoma)占腹膜后惡性腫瘤的11%，多起源于消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、后腹膜和其他軟組織，生長(zhǎng)迅速[1]。平滑肌肉瘤患者多為中老年，以女性多見，呈侵襲性生長(zhǎng)，其惡性程度較高，術(shù)后易復(fù)發(fā)?？裳修D(zhuǎn)移至多種器官，最常見的是肺，其次是肝[2]。由于腹膜后解剖位置較深，空間大，腫瘤引起的臨床癥狀發(fā)生較晚，患者就診時(shí)，腫瘤體積通常較大[3]。腹膜后軟組織肉瘤的患者預(yù)后很差，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。平均生存期為72個(gè)月，而對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者則是10個(gè)月[4]。

圖4 胸部CT(化療前，較大病灶直徑約6.8 cm)

圖5 胸部CT(4周期化療后，較大病灶直徑約1.9 cm)

目前為止，手術(shù)切除仍是腹膜后平滑肌肉瘤的主要治療方法，但由于腫瘤體積過(guò)大,且與周圍重要血管及器官關(guān)系緊密，影響手術(shù)切除完整性，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生殘余腫瘤組織的機(jī)會(huì)增高，故術(shù)后的相對(duì)局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率提高。平滑肌肉瘤術(shù)后5年，局部復(fù)發(fā)率是40%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率是44%[5]。平滑肌肉瘤對(duì)化療不敏感， 術(shù)后輔助化療的作用仍不明確。但Donato等認(rèn)為，術(shù)后化療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率,但對(duì)總生存期并無(wú)顯著的效果[6]。Bramwell等認(rèn)為阿霉素聯(lián)合化療有效率高于單藥化療,但其毒副反應(yīng)亦隨之增加。目前阿霉素已成為治療腹膜后腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)藥物[7]。腹膜后軟組織肉瘤術(shù)后給予的放射治療，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療模式和方案可循。臨床報(bào)告多認(rèn)為放療顯著降低了局部復(fù)發(fā)率，Heslin等分析，放療是唯一與降低局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性有意義的相關(guān)因素(P<0.02)[8]。一項(xiàng)納入261例腹膜后軟組織肉瘤的分析提示，單純手術(shù)并不足以治療腹膜后軟組織肉瘤，加入放療可將其5年局部復(fù)發(fā)率由36%降至21%[9]。Catton回顧分析36例完全切除的腹膜后肉瘤，術(shù)后分別照射≥35Gy、<35Gy和無(wú)照射患者，中值復(fù)發(fā)時(shí)間分別為103個(gè)月、60個(gè)月和30個(gè)月，故較高劑量的術(shù)后放療在延長(zhǎng)局部區(qū)域復(fù)發(fā)的時(shí)間方面有顯著意義[10]。

腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)依賴于血管形成,而實(shí)體瘤的持續(xù)生長(zhǎng)和侵襲轉(zhuǎn)移有賴于充足的微血管生成和血液供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，因此，抑制腫瘤血管的生成可作為治療癌癥的一種手段。重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液(Recombinant Human Endostatin Injection，恩度Endostar)的作用機(jī)制在于抑制腫瘤新生血管形成，阻斷腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。是由我國(guó)科學(xué)家自主研發(fā)的，于2005年由國(guó)家批準(zhǔn)上市的一種新型血管內(nèi)皮抑制劑，具有顯著抗腫瘤血管生成的作用。近些年尤其在非小細(xì)胞肺癌及惡性黑色素瘤方面取得了一定的療效，但在晚期軟組織肉瘤方面的報(bào)道較少見。本例患者為腹膜后平滑肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移，也是一種血管生成依賴性腫瘤，故給予重組人血管內(nèi)皮抑制劑(恩度)聯(lián)合化療(紫杉醇+吡柔比星)的治療方案，取得了顯著的療效，如圖5。但由于經(jīng)濟(jì)原因，患者不愿再次接受聯(lián)合治療。在整個(gè)治療期間，患者的安全性及耐受性良好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

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[2]林素賢.腹膜后平滑肌肉瘤術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,31(1):3.

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1007-4287(2017)12-2191-02

*通訊作者

范嬌嬌，女，碩士，主要從事各種腫瘤的放射治療;郭杰，女，博士、副主任醫(yī)師、副教授，主要從事婦科腫瘤的放射治療及精準(zhǔn)放療。

2017-03-11)