馬 圓,付茜茜,田珊珊,劉 岱,冀美琦,解秸萍△,陳陸泉

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730;3.北京市耳鼻喉科研究所，北京 100005)

腧穴應(yīng)用

耳鳴患者外關(guān)、足臨泣穴的壓痛反應(yīng)及壓痛閾臨床研究*

馬 圓1,付茜茜1,田珊珊1,劉 岱1,冀美琦1,解秸萍1△,陳陸泉2,3

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730;3.北京市耳鼻喉科研究所，北京 100005)

目的：研究外關(guān)、足臨泣穴在耳鳴患者中的壓痛反應(yīng)及壓痛閾，為臨床上運(yùn)用二穴診治耳鳴提供依據(jù)。方法：選取非耳鳴者32例為對(duì)照組，耳鳴患者101例為耳鳴組，對(duì)外關(guān)、足臨泣穴進(jìn)行按壓，記錄壓痛陽性反應(yīng)次數(shù)，同時(shí)使用壓痛測(cè)試儀對(duì)兩組的外關(guān)、足臨泣穴的壓痛閾進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果：壓痛頻次比較：耳鳴組外關(guān)的壓痛頻次高于對(duì)照組，有顯著性差異(P<0.05)；耳鳴組足臨泣的壓痛頻次與對(duì)照組比較，無顯著性差異(P>0.05)；不同側(cè)別耳鳴患者雙側(cè)外關(guān)、足臨泣穴的壓痛反應(yīng)頻次均高于單在左側(cè)、右側(cè)有反應(yīng)者，有極顯著性差異(P<0.01)；兩穴單在左、右側(cè)有壓痛反應(yīng)者比較，均無顯著性差異(P>0.05)。壓痛閾均值比較：對(duì)照組外關(guān)、足臨泣的壓痛閾均值都大于耳鳴組，有極顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論：耳鳴患者較非耳鳴者外關(guān)、足臨泣穴壓痛敏感，提示兩穴為耳鳴患者相對(duì)敏感的反應(yīng)穴。不同側(cè)別耳鳴患者的二穴均以雙側(cè)壓痛多見，左右側(cè)壓痛比較無顯著性差異。

耳鳴；壓痛；八脈交會(huì)穴；外關(guān)；足臨泣

耳鳴(Tinnitus)是指無外界聲源時(shí)患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺。隨著社會(huì)工作壓力變大、環(huán)境污染等因素，耳鳴的發(fā)病率越來越高，且有年輕化的特征。耳鳴患者常伴有聽力下降、睡眠障礙等癥狀，嚴(yán)重者可產(chǎn)生抑郁、緊張的情緒，影響患者生活和工作。耳鳴致病因素繁雜，其治療是世界性難題。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),耳鳴的治療方法至少有129種,但臨床療效較為顯著的方法仍然不多[1]。針灸是治療耳鳴的常用方法,但對(duì)于不同耳鳴患者的療效常參差不齊，因此需要對(duì)于耳鳴患者經(jīng)絡(luò)失衡的特點(diǎn)或敏感反應(yīng)穴的分布特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的研究，來尋找原因。故本團(tuán)隊(duì)幾年來對(duì)于耳鳴患者相關(guān)壓敏的經(jīng)脈及穴位進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，發(fā)現(xiàn)、手足少陽經(jīng)在十二經(jīng)脈的壓敏反應(yīng)穴位最多，并且頭頸、肘膝關(guān)節(jié)以下區(qū)域的壓敏反應(yīng)穴位也較多[2]，體現(xiàn)了少陽經(jīng)與耳的密切關(guān)系及經(jīng)絡(luò)標(biāo)本、根結(jié)對(duì)應(yīng)的兩極關(guān)系。外關(guān)、足臨泣為八脈交會(huì)穴且位于手足少陽經(jīng)，耳鳴患者中二穴的壓敏反應(yīng)也非常突出，故將觀察的101例耳鳴者與32例非耳鳴者兩穴的壓痛反應(yīng)和壓痛閾的研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

耳鳴患者在2015年9月—2016年6月期間進(jìn)行招募，來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂、朝陽區(qū)中醫(yī)院耳鼻喉科和北京市東直門醫(yī)院耳鼻喉科；對(duì)照組來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)門診部。耳鳴組101例(左耳鳴33例、右耳鳴20例、雙耳鳴46例及腦鳴2例)，男性35例，女性66例，年齡19～67歲，平均年齡48.4歲，病程最短1天，最長(zhǎng)10年以上；對(duì)照組32例，其中男性17例，女性15例，年齡19～59歲，平均44.3歲。兩組受試者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[3]和《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[4]關(guān)于耳鳴的診斷,(1)臨床癥狀：耳內(nèi)或頭顱有蟬鳴樣、吹風(fēng)樣等不同的響聲，持續(xù)性或間斷性，持續(xù)時(shí)間大于1 min，病人的生活、睡眠、工作、情緒等受到鳴響聲的影響，有些甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁等精神方面的癥狀。(2)其他檢查：①聽力學(xué)檢查：音叉試驗(yàn)、純音測(cè)聽等聽力學(xué)檢查可顯示聽力正?；虬橛胁煌潭鹊母幸羯窠?jīng)性耳聾;②影像學(xué)檢查：需要時(shí)可進(jìn)行頭顱影像學(xué)等檢查以排除占位性病變;③耳鳴檢查：可進(jìn)行耳鳴掩蔽曲線測(cè)試和耳鳴音調(diào)及響度匹配等檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 耳鳴組 ①選擇符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的耳鳴患者;②以耳鳴為主訴，持續(xù)時(shí)間大于1 min，必要時(shí)進(jìn)行純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗檢查;③年齡在18～70歲之間，能配合檢查者;④知情同意者;⑤未接受過針灸治療。

1.3.2 對(duì)照組 ①年齡在18～70歲之間，能配合檢查者;②未出現(xiàn)耳鳴、耳聾等方面的癥狀;③知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，有言語或理解能力障礙、對(duì)答不切題的患者;②久病體弱、嚴(yán)重精神疾病、妊娠或哺乳婦女;③因各種原因不配合完成檢查者。

2 觀察方法

為確保試驗(yàn)結(jié)果客觀準(zhǔn)確，檢測(cè)者在測(cè)試前需對(duì)穴位和儀器充分了解，并要接受穴位定位和儀器操作方面的訓(xùn)練，本試驗(yàn)的穴位按壓和壓痛閾測(cè)量都由檢測(cè)者一個(gè)人完成。

2.1 壓痛反應(yīng)的測(cè)量

測(cè)量時(shí)采取仰臥位，讓其放松;按照先右后左的順序進(jìn)行測(cè)量;檢測(cè)者將大拇指指腹垂直于受試者皮膚，均勻按壓至肌肉層，分別對(duì)雙側(cè)外關(guān)、足臨泣穴進(jìn)行按壓，記錄壓痛反應(yīng)出現(xiàn)的頻次。

2.2 壓痛閾的測(cè)量

儀器選擇：本試驗(yàn)選擇天津明通世紀(jì)科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的壓痛測(cè)試儀(型號(hào)：YT-10A型，專利號(hào)：200520142236.5)。

測(cè)量步驟:①讓被測(cè)者在壓痛反應(yīng)測(cè)量結(jié)束后休息5 min左右，并將壓痛測(cè)試儀調(diào)整至歸零狀態(tài);②讓患者握住壓痛測(cè)試儀的遙控器，檢測(cè)者將測(cè)試探頭垂直于穴位按壓，施力均勻緩慢，并告知患者當(dāng)疼痛剛開始出現(xiàn)時(shí)便按下遙控器按鈕，此時(shí)顯示屏上鎖定一個(gè)數(shù)值，即為該穴位的壓痛閾值。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，通過t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)分析壓痛閾，通過χ2檢驗(yàn)分析壓痛頻次,P<0.05則認(rèn)為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 耳鳴組與對(duì)照組外關(guān)、足臨泣穴壓痛反應(yīng)頻次及壓痛閾觀察

3.1.1 耳鳴組與對(duì)照組外關(guān)、足臨泣穴壓痛反應(yīng)頻次比較 耳鳴組的外關(guān)穴壓痛反應(yīng)頻次高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)有顯著性差異(P<0.05)；足臨泣穴與對(duì)照組壓痛反應(yīng)頻次比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

3.1.2 耳鳴組與對(duì)照組外關(guān)、足臨泣穴壓痛閾均值比較 耳鳴組與對(duì)照組外關(guān)、足臨泣穴壓痛閾均值比較，耳鳴組二穴的壓痛閾均值均小于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)有極顯著性差異(P<0.01)。見表2。

表1 耳鳴組與對(duì)照組外關(guān)、足臨泣穴壓痛反應(yīng)頻次比較 [次(%)]

3.2 不同側(cè)別耳鳴患者外關(guān)、足臨泣穴壓痛反應(yīng)側(cè)別頻次比較

左耳鳴患者、右耳鳴患者、雙耳鳴患者分別有33例、20例、46例(腦鳴共2例，因腦鳴例數(shù)較少，所以不予討論),以上3種耳鳴患者雙側(cè)外關(guān)、足臨泣穴的壓痛反應(yīng)頻次均高于單在左側(cè)、右側(cè)有反應(yīng)者，有極顯著性差異(P<0.01)；兩穴單在左、右側(cè)有壓痛反應(yīng)者比較，均無顯著性差異(P>0.05)。見表3、表4。

表2 耳鳴組與對(duì)照組外關(guān)、足臨泣穴壓痛閾均值比較單位:kg)

表3 耳鳴患者外關(guān)穴壓痛反應(yīng)側(cè)別頻次比較[例(%)]

注：與雙側(cè)比較,*P<0.01

表4 耳鳴患者足臨泣穴壓痛反應(yīng)側(cè)別頻次比較[例(%)]

注：與雙側(cè)比較，*P<0.01

4 討論

4.1 穴位壓痛及其機(jī)制

《靈樞·刺節(jié)真邪論》曰:“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之 ?！迸R床上醫(yī)家判斷疾病和確定治療部位，經(jīng)絡(luò)診察是常用的一種方法。其包括絡(luò)脈的顏色變化、經(jīng)絡(luò)循行通路、感覺反應(yīng)等，壓痛則是最常見的感覺異常反應(yīng)[5]。研究表明[6]，當(dāng)內(nèi)臟產(chǎn)生疾病時(shí)，可釋放神經(jīng)肽P物質(zhì)，進(jìn)而傳導(dǎo)疼痛，所以內(nèi)臟病變時(shí)可引起某些區(qū)域內(nèi)的疼痛?，F(xiàn)代研究[7]還表明某些離子濃度和肥大細(xì)胞等的變化會(huì)引起壓痛的產(chǎn)生?！鹅`樞·終始》篇云:“審、切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調(diào)之,是謂因適而為之真也?！迸R床多用切按、循攝等方法在經(jīng)穴部位尋找異常變化,作為辨證施治的依據(jù)?，F(xiàn)今經(jīng)絡(luò)穴位壓痛診察及壓痛閾測(cè)定是臨床及試驗(yàn)常用的客觀診斷方法。

4.2 外關(guān)、足臨泣穴與耳鳴的特異性聯(lián)系

本研究中，耳鳴組比對(duì)照組外關(guān)穴的壓痛頻次更高，壓痛閾更敏感，證明了外關(guān)穴是耳鳴的相對(duì)敏感反應(yīng)穴。外關(guān)穴具有通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散寒的作用,其為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，與心包經(jīng)相表里，八脈交會(huì)穴，通陽維脈，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“三焦手少陽之脈……從耳后入耳中，出走耳前”,外關(guān)穴雖為遠(yuǎn)端穴但可用于治療耳聾耳鳴，如《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》提到外關(guān)主“耳聾無所聞”。呂東等[8]通過總結(jié)2003—2013年間針灸治療耳鳴的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)臨床上治療耳鳴外關(guān)穴作為配穴應(yīng)用較多。《靈樞·經(jīng)筋》云：“手少陽之經(jīng)筋……上繞臑外廉，上肩，走頸，合手太陽?！比菇?jīng)循行過頸肩，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”可知頸肩部疾病可選取外關(guān)穴治療，董建[9]通過針刺單側(cè)外關(guān)穴治療108例神經(jīng)根型頸椎病，有效率達(dá)98.1%。頸椎病與耳鳴密切相關(guān)，劉岱等[10]對(duì)103例耳鳴患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頸椎病是耳鳴的最相關(guān)因素之一。故針刺外關(guān)對(duì)頸椎病引起的耳鳴也有獨(dú)特的療效。王洪田等[11]發(fā)現(xiàn)耳鳴主要與左半球的顳橫回、顳上回等有關(guān)。張貴鋒等[12]通過腦功能成像研究發(fā)現(xiàn)針刺外關(guān)穴可激活左側(cè)顳上回等聽覺皮質(zhì)，可見外關(guān)與腦聽覺中樞有密切的相關(guān)性。這與本研究的結(jié)果是相一致的。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組的足臨泣穴在壓痛反應(yīng)頻次上無差異，但耳鳴組的壓痛閾均值小于對(duì)照組，更加敏感。足臨泣為膽經(jīng)輸穴，八脈交會(huì)穴，通帶脈，具有通經(jīng)活絡(luò)、疏肝解郁等功效?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈……下耳后，循頸……從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后……” 根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的規(guī)律，故取足臨泣可治療耳鳴、頸肩部疾病等，如《針灸大成》提到足臨泣主“齒痛耳聾咽腫”。臨床上足臨泣也多作為配穴治療肝膽火盛型耳鳴[13-14],其還可治療頸椎病、情志病等。易海連等[15]運(yùn)用足臨泣等穴治療頸型頸椎病68例，療效較好。頸椎病是耳鳴的最相關(guān)因素之一。當(dāng)頸椎壓迫椎基底動(dòng)脈，可導(dǎo)致內(nèi)耳供血不足，進(jìn)而引起耳鳴。陳英[16]通過對(duì)204例耳鳴患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，性格急躁與耳鳴發(fā)病相關(guān)，且筆者在臨床上也發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的耳鳴患者大都伴有不同程度的失眠、焦慮等情志問題。這些可能為足臨泣壓痛敏感的因素。所以針刺足臨泣穴對(duì)這些因素引起的耳鳴也有獨(dú)特療效。Mannini等[17]認(rèn)為腦供血不足等是導(dǎo)致聽力功能異常的危險(xiǎn)因素，丁寧等[18]通過TCD發(fā)現(xiàn)針刺足臨泣時(shí)，大腦前動(dòng)脈血流加快，增加腦血流量。

4.3 外關(guān)和足臨泣的八脈交會(huì)穴配伍與耳的相關(guān)性

外關(guān)和足臨泣均為八脈交會(huì)穴，臨床上二穴相配,同氣相求。八脈交會(huì)穴是指奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)在四肢部脈氣相通的8個(gè)腧穴?！夺t(yī)學(xué)入門》指出:“周身三百六十穴統(tǒng)于手足六十六穴，六十六穴又統(tǒng)于八穴”,強(qiáng)調(diào)了八脈交會(huì)穴相較于全身穴位的重要性。八脈交會(huì)穴既能治療本經(jīng)的病變，還可治療其所通的奇經(jīng)的病變，且兩脈相合，其治療范圍更為廣泛。外關(guān)為手少陽經(jīng)的絡(luò)穴，與陽維脈相通，具有清熱解表的作用。足臨泣為足少陽經(jīng)的輸穴，與帶脈相通，具有疏肝解郁的作用。兩穴相配可以治療肝膽火盛引起的耳鳴，如王霞[19]以外關(guān)、足臨泣等八脈交會(huì)穴為主穴治療30例肝膽火旺型耳鳴，有效率達(dá)93.33%，高于常規(guī)取穴組。外關(guān)、足臨泣配伍主治的疾病與其經(jīng)絡(luò)循行密切相關(guān)，兩經(jīng)均從頭側(cè)面繞耳循行，在目外眥、頰、頸、耳后、肩會(huì)合，故兩穴相配可以治療眼、耳、頸、肩等疾病。

本團(tuán)隊(duì)前期對(duì)63位耳鳴患者全身經(jīng)絡(luò)進(jìn)行循經(jīng)按壓，發(fā)現(xiàn)外關(guān)、足臨泣穴出現(xiàn)壓痛的次數(shù)排名分別為第3位、第10位，說明二穴在耳鳴時(shí)相對(duì)敏感。為了進(jìn)一步研究二穴在耳鳴狀態(tài)下敏感性，筆者在團(tuán)隊(duì)前期研究的基礎(chǔ)上增加了對(duì)照組和壓痛閾，對(duì)101例耳鳴患者和32例非耳鳴者的壓痛反應(yīng)及壓痛閾進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)耳鳴患者的外關(guān)、足臨泣穴的壓痛比對(duì)照組敏感，根據(jù)“以痛為腧”可知二穴的痛敏性,可作為其治療耳鳴選穴的依據(jù)。龔譽(yù)華[20]通過TCD觀察針刺外關(guān)和足臨泣時(shí)可使大腦前動(dòng)脈血流加快，增加腦血流量，進(jìn)而可改善腦供血不足引起的耳鳴。

4.4 二穴側(cè)別與耳鳴側(cè)別的聯(lián)系

由于穴位分布在人體的雙側(cè)，而耳鳴患者往往是單側(cè)患病，在應(yīng)用二穴治療耳鳴時(shí)如何決定選穴的側(cè)別？本研究發(fā)現(xiàn)，無論是左側(cè)耳鳴、右側(cè)耳鳴還是雙側(cè)耳鳴患者，其雙側(cè)穴位的壓痛反應(yīng)頻次均較左側(cè)或右側(cè)多，而左、右側(cè)壓痛無顯著性差異。這與本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)耳鳴患者壓敏穴出現(xiàn)在雙側(cè)的結(jié)論是一致的。這可能與聽覺傳導(dǎo)到雙側(cè)聽覺中樞有關(guān)。功能磁共振成像技術(shù)觀察耳鳴患者純音刺激時(shí)大腦皮質(zhì)區(qū)激活情況顯示[21]，用純音刺激正常人的單耳時(shí)，大部分雙側(cè)聽覺皮質(zhì)都出現(xiàn)激活。這說明耳鳴雖然表現(xiàn)在單側(cè)，但對(duì)腦皮層的影響是雙側(cè)的，耳鳴的信息影響到相關(guān)的腦區(qū)，并通過神經(jīng)傳導(dǎo)至體表，因此，不同側(cè)別耳鳴患者的外關(guān)、足臨泣穴均以雙側(cè)壓痛多見，提示二穴治療耳鳴以雙側(cè)選穴為主。

5 結(jié)論

耳鳴患者比非耳鳴者外關(guān)、足臨泣穴壓痛更敏感，提示兩穴為耳鳴患者相對(duì)敏感的反應(yīng)穴。不同側(cè)別耳鳴患者外關(guān)、足臨泣穴均以雙側(cè)壓痛多見，提示二穴治療耳鳴以雙側(cè)選穴為主。

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TendernessReactionandPainThresholdofPointSJ5andPointGB41inTinnitusPatients

MA Yuan1, FU Qian-qian1, TIAN Shan-shan1, LIU Dai1, JI Mei-qi1,XIE Jie-Ping1， CHEN Lu-quan2,3

(1.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China;3.BeijingE.N.TResearchInstitute,Beijing100005,China)

Objective：To study the tenderness and pain threshold of point SJ5 and point GB41 in tinnitus patients, thus to provide evidence for tinnitus treatment with these two points.Methods32 people without tinnitus were assigned to the control group, and 101 tinnitus patients were in the tinnitus group. Positive tenderness reactions and pain threshold were measured and recorded when pressing point SJ5 and point GB41.ResultsIn terms of tenderness reactions, the tenderness frequency of point SJ5 were significantly higher in the tinnitus group than that in the control group(P<0.05), but there was no statistical difference in tenderness frequency of point GB41 between the two groups(P>0.05); tenderness frequency of the both points on both sides are significantly more often than only on one single side in tinnitus patients(P<0.01); there was no significant difference between the two points in terms of tenderness reaction happened to only left or right side(P>0.05). In terms of pain threshold, the pain threshold of point SJ5 and point GB41 were both higher in the control group than those in the tinnitus group(P<0.01).ConclusionTenderness of point SJ5 and point GB41 are more sensitive in the tinnitus people than in normal people, suggesting that these two points are specific reaction points of tinnitus. Regardless of the left or right side of the tinnitus or bilateral tinnitus, the tenderness happens to both sides, of which there is no difference.

Tinnitus; Tenderness; Eight confluence points; Point SJ5; Point GB41

R246.81

B

1005-0779(2017)12-0045-04

北京市中醫(yī)管理局北京中醫(yī)藥科技課題,編號(hào)：JJ2013-26,JJ2016-49。

馬圓(1990-)，女，2015級(jí)針灸推拿專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者：解秸萍(1961-)，女，教授，研究方向：腧穴特異性研究。

2017-07-01