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(1.重慶市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，重慶 408200；2.第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院康復(fù)理療科，重慶 400037)

·臨床醫(yī)學·

A型肉毒毒素對皰疹后神經(jīng)痛患者療效及安全性分析

薛銳靈1,顏鳳華2

(1.重慶市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，重慶 408200；2.第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院康復(fù)理療科，重慶 400037)

目的評價皮內(nèi)注射A型肉毒毒素治療皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)的療效和安全性。方法80例PHN患者，隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組：皮下注射含100單位肉毒素A的生理鹽水20 mL，對照組：皮下注射含有100 mg利多卡因的生理鹽水20 mL。評價治療前、治療后1天、2周、8周疼痛癥狀嚴重程度(VAS)。采用放射免疫分析法測定β-內(nèi)啡肽。結(jié)果治療2周、8周VAS評分治療組和對照組之間差異顯著，治療組總有效率為80%顯著高于對照組的56.7%，治療組血漿β-內(nèi)啡肽含量明顯升高，均無嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論皮內(nèi)注射A型肉毒素治療PHN安全、有效，血漿β-內(nèi)啡肽可能參與了其作用機制。

A型肉毒毒素； 帶狀皰疹后神經(jīng)痛； β-內(nèi)啡肽； 疼痛； 安全性

帶狀皰疹相關(guān)性疼痛包括帶狀皰疹急性期疼痛和皰疹后神經(jīng)痛(PHN,Post herpetic neuralgia)[1]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種慢性疼痛綜合征，其為帶狀皰疹完全消退后仍遺留的神經(jīng)性疼痛，患病人群廣泛，多發(fā)于老年，年齡>65歲的帶狀皰疹患者50%會發(fā)生后遺神經(jīng)痛，70歲的患者發(fā)病的比例可達到70%[2]。其發(fā)病機制復(fù)雜，臨床上常規(guī)治療包括藥物、物理、手術(shù)、神經(jīng)阻滯、針灸治療和心理治療等，也都存在一定的缺點，并不理想。近幾年來國內(nèi)、外均報道應(yīng)用A型肉毒毒素(BTXA)皮下注射能有效的治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。本研究觀察了皮內(nèi)注射A型肉毒毒素治療皰疹后神經(jīng)痛的患者的療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2012年6月到2014年6月我院收治的帶狀皰疹疹后遺神經(jīng)痛患者60例。入選標準①根據(jù)2004年美國神經(jīng)病協(xié)會定義的診斷標準，符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[3]，伴隨有明顯的神經(jīng)痛持續(xù)1個月以上；②年齡18～75歲③頭面部帶狀皰疹，疼痛限于原皰疹部位，經(jīng)評測視覺模擬評分(VAS)≥4分；④患者知情同意。排除標準①伴有其他系統(tǒng)嚴重疾?。虎诔瞿δ車乐卣系K者；③皰疹皮損區(qū)域感染者。

1.2治療方法隨機分為治療組與對照組各30例，兩組患者均使用普瑞巴林75 mg，一天2次，阿米替林片每晚口服，起始劑量為12.5 mg，3 d后加量至25 mg，若疼痛改善不明顯可加量至50 mg。治療組用A型肉毒毒素100 U+20 mL生理鹽水皮下注射；對照組用利多卡因100 mg+20 mL生理鹽水皮下注射。兩組注射部位均為皰疹的皮損處、疼痛點注射、受損組織神經(jīng)分支近端[4]。A型肉毒毒素每支含100U。蘭州生物制品有限公司生產(chǎn)；利多卡因，天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mL：0.1g，批號1304091。治療后做好疼痛記錄，觀察疼痛變化及治療引起的不良反應(yīng)。兩組療效不佳時服用曲馬多緩釋片。所有患者簽署知情同意書。

1.3觀察指標與療效評價①疼痛評分：使用視覺模擬尺(VAS)進行評分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。②采用放射免疫分析法測定β-內(nèi)啡肽：所有患者在治療前后嚴格按照試劑盒說明書進行操作。參考陳小華等人[5]的方法進行療效評價。SSRI計算方法為(治療前疼痛積分-治療后疼痛積分)/治療前疼痛積分×100%，治愈為SSRI≥90%，顯效為SSRI>60%，有效為SSRI>20%，無效為SSRI≤20%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)記錄使用Excel，統(tǒng)計分析采用spss13.0軟件；計量資料用平均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料治療組年齡53.37±6.28歲，性別男/女或女/男，16/14，病程2.5±0.33個月，對照組年齡53.78±6.34歲，性別15/15，病程2.6±0.65個月。兩組的年齡、性別、身高、體重與病程對比無明顯差異(P>0.05)。

2.2兩組患者的臨床療效比較治療組總有效率為80%；對照組總有效率為56.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

與對照組相比，a：P<0.05

2.3兩組患者的VAS評分比較治療組和對照組在治療后2周、8周兩個時間點的VAS評分比較差異顯著(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 治療后兩組VAS評分比較(分)

與對照組相比，a：P<0.05

2.4兩組患者血漿β-內(nèi)啡肽含量比較治療組治療后血漿β-內(nèi)啡肽含量與對照組相比較差異明顯(P<0.05)。見表2。

表3 兩組治療后血漿β-內(nèi)啡肽對比(ng/L)

與對照組相比，a：P<0.05

2.5安全性評價肉毒素觀察組30例患者7例加用了曲馬多緩釋片，占23.3%,，利多卡因?qū)φ战M30例患者占20例，達66.7%，有顯著性差異(P<0.01)。

所有病例未見嚴重不良反應(yīng)，其中治療組有2例在注射部位出現(xiàn)輕微的肌肉稍松馳，后短期內(nèi)自行恢復(fù)。兩組均出現(xiàn)由于加用阿片類藥物出現(xiàn)短暫頭痛、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶給患者的痛苦主要為患者皰疹結(jié)痂脫落后仍出現(xiàn)劇烈疼痛[6]。這種疼痛時間較長并且劇烈難忍，患者往往同時伴有精神癥狀，會嚴重影響生活質(zhì)量[7]。臨床常用口服藥物如加巴噴丁，或同時應(yīng)用抗抑郁藥、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，但治療效果并不理想。帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機制比較復(fù)雜，與外周神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)病變均有關(guān)[8]。具體發(fā)病機制尚不明確，有人提出可能為致炎物質(zhì)聚集在外周神經(jīng)系統(tǒng)形成神經(jīng)源性炎癥，引起周圍神經(jīng)元自發(fā)放電閾值降低而變得易于自發(fā)放電[9]；也有認為是損害了感受器功能亢進使α、β機械感受器改變?yōu)榭杉せ钪袠刑弁葱盘柹窠?jīng)元[10]。

BTXA是由肉毒梭菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)性細胞外毒素，作用不同的神經(jīng)突觸而產(chǎn)生不同的作用。作用運動神經(jīng)突觸，影響乙酰膽堿的釋放而使肌肉松弛；作用于節(jié)后副交感神經(jīng)突觸使汗腺分泌減少；肉毒毒還可過抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放如腸內(nèi)多肽、P物質(zhì)等，減少傳入神經(jīng)的沖動，援解疼痛。本研究結(jié)果顯示，治療后2周、8周VAS評分治療組和對照組之間差異顯著(P<0.05)，治療組有效率80%，優(yōu)于對照組63%。阿片類藥物使用有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)果說明BTXA能明顯緩解帶狀皰疹患者的神經(jīng)性疼痛，而且操作簡便，不良反應(yīng)少。

β-內(nèi)啡肽(B-EP)是體內(nèi)主要的內(nèi)阿片肽神經(jīng)遞質(zhì)之一，主要來源于下丘腦一垂體軸中，是機體抗痛系統(tǒng)的組成部分，機體有傷痛刺激時，內(nèi)源性阿片肽被釋放，從而調(diào)整疼痛沖動的傳遞以對抗疼痛[11]。楊帆等人研究[12]指出，肉毒毒素治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，緩解疼痛程度機制與促進β-內(nèi)啡肽的分泌有關(guān)。我們研究結(jié)果兩組血漿β-內(nèi)啡肽對比差異明顯，與其結(jié)果一致。

總之，皮內(nèi)注射A型肉毒毒素治療皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)的療效顯著，可減少A片類藥物的應(yīng)用，不良反應(yīng)少，藥效持續(xù)時間長，其機制可能與β-內(nèi)啡肽有關(guān)。然而本研究病例數(shù)還不夠多，其療效以及機制有待進一步探討。

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ClinicalefficacyandsafetyofBTXAinPostherpeticneuralgia

XUE Ruiling,YAN Fenghua

(Departmentofrehabilitationmedicine;ChongqingMunicipalPeople’sHospital408200)

ObjectiveTo evaluate the clinical effcacy and safety of botulinum toxin A (BTXA) in post herpetic neuralgia(PHN).Method60 patients of PHN in the study were randomly divided into the treatment group and the control group.Patients in Treatment group

a subcutaneous injection of 20 mL physiological saline containing a dose of 100 units of BTXA,and patients in the control group received a subcutaneous injection of 20 mL physiological saline contains a dose of 100 mg of lidocaine.The clinical effcacy and safety were evaluated by VAS score before treatment and in 1 day,2 weeks,8 weeksafter after treatment.B-EP were detected using radio immunoassay.ResultsAfter treatment,VAS score was significantly different between the treatment group and control group in 2 weeks,8 weeks.The total effective rate of treatment group was 80% was higher than 56.7% of control group，the level of B-EP was significantly higher in treatment group.There was no severe bad reaction in both groups.ConclusionBTXA is effective and safe in the treatment of PHN,and B-EP may participate in the mechanism of BTXA.

botulinum toxin A; post herpetic neuralgia; B-EP; pain; safety

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.022

2016-09-14；

2017-03-23

R741

A

秦旭平)