(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610500)

·臨床醫(yī)學(xué)·

腭咽成形術(shù)與低溫等離子消融術(shù)治療小兒鼾癥的臨床療效分析

李燕

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610500)

目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體聯(lián)合扁桃體切除中腭咽成形術(shù)(PPP)與低溫等離子消融術(shù)治療小兒鼾癥(OSAHS)的臨床療效。方法回顧性分析OSAHS 136例臨床資料，68例采取經(jīng)鼻內(nèi)鏡PPP治療(對照組)，68例經(jīng)鼻內(nèi)鏡低溫等離子消融術(shù)治療(觀察組)。分析兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后情況及并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期療效等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果與對照組相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、癥狀緩解時(shí)間、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均降低；遠(yuǎn)期療效增高；但兩組患者術(shù)后疼痛時(shí)間無差別。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體聯(lián)合扁桃體切除中低溫等離子消融術(shù)較PPP臨床療效好。

鼻內(nèi)鏡； 腺樣體聯(lián)合扁桃體切除； 腭咽成形術(shù)； 低溫等離子消融術(shù)； 小兒鼾癥； 臨床療效

鼾癥( Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS) 是一種常見的耳鼻咽喉科疾病，又稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。腺樣體或扁桃體肥大是患兒發(fā)病主要誘因，患者在睡眠的時(shí)候會反復(fù)出現(xiàn)低通氣或者反復(fù)呼吸暫停，而低通氣、反復(fù)呼吸暫停容易誘發(fā)患者發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥，患者機(jī)體會發(fā)生生理、病理變化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全，相對于成年人，兒童發(fā)生此病的概率更大[1]。臨床上常見癥狀主要有睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸、遺尿、頭脹、多動、白天精神不振、注意力不集中等?；純翰∏檩^輕時(shí)主要癥狀為睡眠時(shí)打鼾、遺尿、頭部脹痛、注意力難于集中、患兒多動等；病情嚴(yán)重時(shí)癥狀主要有肺動脈血管壓力增大、低氧血癥，病情更加嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)肺心病等[2-3]。目前，手術(shù)切除肥大的病變的扁桃體與腺樣體治療鼾癥是較為有效的治療方法，但是，常規(guī)的手術(shù)方式，患兒需要忍受較大的疼痛，并且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長有可能會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)其它并發(fā)癥，扁桃體的切除也有可能引起功能完全喪失[4]。近幾年，低溫等離子消融術(shù)(low-temperature plasma ablation,LTPA)與鼾癥腭咽成形術(shù)(palatopharyngoplasty， PPP)治療小兒鼾癥顯示了良好的臨床效果[5]。因此，本研究探究經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體聯(lián)合扁桃體切除中PPP與LTPA治療小兒鼾癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析，將2014年5月～2016年5月在本院治療小兒鼾癥患兒入選病例136例，分為觀察組和對照組(各68例)。觀察組，女性患兒32例，男性患兒36例；年齡3～13歲，平均年齡7.63±1.47歲，平均病程4.21±0.65個(gè)月。對照組，女性患兒33例，男性患者35例；年齡3～14歲，平均年齡7.65±1.50歲，平均病程4.30±0.59個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均通過鼻咽鏡、鼻咽側(cè)位片確診腺樣體肥大或扁桃體肥大；②患兒均出現(xiàn)鼾癥的臨床常見現(xiàn)象，癥狀；③所有患兒研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)；④患兒家長對于手術(shù)方案詳情了解，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在其它嚴(yán)重并發(fā)癥；②臨床資料不完整；③家長不配合醫(yī)護(hù)人員。兩組患兒年齡、性別、病程等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡腭咽成形術(shù) 患者均經(jīng)氣管插管，全麻，患兒身體處于平臥頭低位，在肩下墊著枕頭，將Davis開口器放于患兒的口腔內(nèi)，置口咽部，檢測患兒的腺樣體及扁桃體的病變范圍、程度，經(jīng)鼻腔注入適量腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜，選擇8號導(dǎo)尿管兩根分別插入二側(cè)鼻腔，拉起軟腭，采用彎頭切割吸引器切除患兒肥大的腺樣體(從上極開始，由兩側(cè)向中央切除)，注意刀口方向，防止損傷兩側(cè)其它組織，摘除患兒扁桃體，并進(jìn)行止血，將腭咽弓與腭舌弓對位縫合3針，進(jìn)行腭咽部成形，術(shù)后給予患兒止血劑、抗生素[6-7]。

1.2.2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡低溫等離子消融術(shù) 患兒麻醉、身體位置及Davis開口器使用均與對照組患兒一致，探測完患兒病情，通過患兒的鼻腔注入一定量的腎上腺素鹽水(1：10)，達(dá)到收縮鼻腔黏膜的效果，使用2根導(dǎo)尿管(8號)插入鼻腔，每側(cè)一根，拉起軟腭，系成活結(jié)，通過內(nèi)鏡(70°)，觀察患兒腺樣體、后鼻孔、咽鼓管圓枕各結(jié)構(gòu)的具體關(guān)系，采取合適的切割刀頭及系統(tǒng)切除患兒的腺樣體，將注有腎上腺素鹽水后膨脹海綿系于導(dǎo)尿管，然后拉出，達(dá)到壓迫腺樣體創(chuàng)面的效果，然后采用低溫等離子射頻儀(Celonlab ENT，德國)射頻消融患兒雙側(cè)扁桃體，根據(jù)患兒病情選擇合適數(shù)量的治療點(diǎn)、治療時(shí)間及功率，自上而下切除扁桃體，并止血[8]。

1.3觀察指標(biāo)以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者疼痛緩解時(shí)間、鼾癥緩解時(shí)間、患兒治療有效率及手術(shù)后的疼痛評分(6 h、24 h、48 h、72 h)、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率為觀察指標(biāo)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患兒均通過鼻咽鏡、側(cè)位X線片確診腺樣體肥大或扁桃體肥大。扁桃體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)扁桃體Ⅱ度以上或單側(cè)Ⅲ度肥大，腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為鼻咽鏡檢查顯示腺樣體堵塞后鼻孔>50%。

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患兒臨床出現(xiàn)的癥狀幾乎全部消失，每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)小于5次；好轉(zhuǎn)：癥狀變輕，好轉(zhuǎn)，每小時(shí)患兒呼吸暫停次數(shù)大大降低；無效：無治愈和好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象為無效

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用軟件SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)表示計(jì)量資料組間差異，計(jì)量資料以百分比(%)表示，采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中基本情況觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后疼痛時(shí)間與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組患者癥狀緩解時(shí)間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)中基本情況對比

2.2臨床療效觀察組患者治愈和好轉(zhuǎn)的人數(shù)分別為48例、17例，治療有效患者65例，治療有效率為95.59%(65/68)，患者治愈和好轉(zhuǎn)的人數(shù)分別為36例、22例，治療有效患者58例，治療有效率為85.29%(58/68)，觀察組治療有效率明顯高于對照組高于對照組，見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

2.3術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評分兩組術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分見表3，對照組各時(shí)間段疼痛評分均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評分對比

2.4兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況對比觀察組患者有8例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，有2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.94%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為16.18%(11/68)，7.35%(5/68)，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況對比(例，%)

2.5遠(yuǎn)期療效出院后18個(gè)月對患兒情況進(jìn)行回訪與復(fù)查，觀察組患兒63例治療有效，遠(yuǎn)期治療有效率為92.65%(63/68)，對照組患兒53例治療有效，遠(yuǎn)期治療有效率為77.94%(53/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

兒童鼾癥多由扁桃體及腺樣體肥大造成，可引發(fā)患兒睡眠中呼吸道變窄，氣體交換受阻，血氧飽和度不足，組織尤其是腦組織缺氧，最終造成患兒智力發(fā)育不良，后果嚴(yán)重。鼾癥患兒隨著病程延長可出現(xiàn)特征性面容，部分患兒甚至可伴有分泌性中耳炎，造成聽力下降。鑒于鼾癥對小兒的巨大影響，臨床醫(yī)生多建議早期性手術(shù)切除病變扁桃體及腺樣體[9]。鼾癥手術(shù)治療原則為徹底切除病變組織，減少手術(shù)出血，避免對咽鼓管等正常組織的損傷[10]。

近年來，LTPT在臨床上較為廣泛的應(yīng)用于軟組織手術(shù)，因?yàn)槠渲委煖囟鹊?，止血、消融等效果好，且治療中病變組織的周圍組織損傷非常小，因此可以有效的聯(lián)合低溫切割、消融技術(shù)應(yīng)用于臨床手術(shù)，不僅治療效果良好，患者術(shù)后恢復(fù)效果也較好，得到了臨床人員的青睞。目前，關(guān)于LTPT與PPP的治療效果比較方面的研究較少，一方面可能與該技術(shù)沒有完全普及，另一方面可能是由于設(shè)備較為昂貴。LTPT不僅無輻射，止血效果良好，而且由于設(shè)備中的刀頭細(xì)長，韌性好，因而其應(yīng)用在鼻腔疾病中更加顯示了優(yōu)越性[11]。LTPT工作原理是通過超低頻率電能激發(fā)介質(zhì)產(chǎn)生等離子體，在低溫下，蛋白質(zhì)變性后可逆變的溫度內(nèi)，通過等離子來干擾分子，可以將患者的生物大分子裂解為低分子量氣體，從而達(dá)到對患者組織的消融、止血、切割、打孔等功能。由于其具有不同角度、型號、直徑、長度的刀頭，因此應(yīng)用在咽喉部狹小空間，配合腺樣體切除術(shù)，可以有效的進(jìn)行治療，在鼾癥患者手術(shù)干預(yù)中有其顯著優(yōu)勢[12]。而PPP在腺樣體和扁桃體切除中，不僅可以避免暴露扁桃體窩手術(shù)后創(chuàng)面，可以減低傷口出血的概率，而且可以大大降低咽側(cè)壁及軟腭的張力，從而擴(kuò)大患兒的口咽腔，對上氣道阻力進(jìn)一步降低，利于小兒的恢復(fù)，也有利于鼾癥的治療[13]。

本研究中，觀察組采取經(jīng)鼻內(nèi)鏡LTPT治療，對照組采取經(jīng)鼻內(nèi)鏡PPP治療。結(jié)果研究顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別明顯低于對照組，是由于低溫等離子技術(shù)可以有效的進(jìn)行止血，因此縮短患者的手術(shù)時(shí)間及出血量；但不影響兩組患者術(shù)后疼痛時(shí)間；觀察組患者癥狀緩解時(shí)間較對照組短，有效率高于對照組，可能是因?yàn)榈蜏氐入x子術(shù)中止血方便，對周圍組織熱損傷小，癥狀緩解時(shí)間短，有效率高；術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h，對照組疼痛評分均高于觀察組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別低于對照組。出院后18個(gè)月對患兒情況進(jìn)行回訪與復(fù)查，觀察組患兒遠(yuǎn)期治療有效率也高于對照組。兩種方法較傳統(tǒng)的腺樣體聯(lián)合扁桃體切除術(shù)治療有效率高，手術(shù)時(shí)間少，是因?yàn)槭中g(shù)中聯(lián)合使用了鼻內(nèi)鏡，可以有效放大視野，利于醫(yī)生操作。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體聯(lián)合扁桃體切除中LTPT較PPP術(shù)中時(shí)間及出血量少，疼痛緩解快，臨床療效較好，值得臨床推廣。

[1] 常昆鵬.不同手術(shù)方式治療兒童腺樣體肥大的臨床療效分析[D].鄭州大學(xué),2014:43-52.

[2] 張益峰.低溫等離子下結(jié)合鼻內(nèi)鏡治療25例兒童鼾癥的臨床療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,18(15):3539-3540.

[3] Castro-Rodriguez JA,Brockmann PE,Marcus CL.Relation between asthma and sleep disordered breathing in children:is the association causal [J].aediatr Respir Rev.2017;22:72-75.

[4] 劉宏鋒.扁桃體摘除聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除治療小兒鼾癥的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,28(1):55-57.

[5] 劉濤,許偉民.內(nèi)鏡切除聯(lián)合等離子消融術(shù)治療扁桃體肥大繼發(fā)鼾癥的療效觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(8):1099-1100.

[6] Esteller E,Villatoro JC,Pedemonte G,et al.Surgical treatment for childhood obstructive sleep apnoea:Cold-knife tonsillar dissection versus bipolar radiofrequency thermal ablation.[J].Acta Otorrinolaringol Esp.2016,67(5):261-267.

[7] 李萍,王濟(jì)生.低溫等離子扁桃體切除聯(lián)合康復(fù)新液治療小兒鼾癥的療效觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015,19(6):61-62.

[8] 徐文萍.腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)治療兒童OSAHS的療效觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,22(19):56-58.

[9] 李梅,李延忠.低溫等離子消融聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療鼾癥[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,26(5):364-367.

[10] 劉學(xué)軍,黃賽瑜,高金建,等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童鼾癥的療效及術(shù)后反應(yīng)觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,35(6):5-8.

[11] Li AM,Chan DF,Fok TF,et al.Childhood obstructive sleep apnoea:an update.[J].Hong Kong Med J,2004,10(6):406-413.

[12] Khositseth A,Nantarakchaikul P,Kuptanon T,et al.QT dispersion in childhood obstructive sleep apnoea syndrome[J].Cardiol Young,2011,21(2):130-135.

[13] 朱發(fā)梅,鄭家法.鼻內(nèi)鏡下腺樣體聯(lián)合扁桃體切除及腭咽成形術(shù)治療小兒鼾癥72例臨床觀察[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2013,19(4):414-416.

Analysisofefficacyofpalatopharyngoplastyandlowtemperatureplasmaablationinthetreatmentofpediatricsnoring

LI Yan

(DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandnecksurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500，Sichuan,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tonsillectomywith palatopharyngoplasty (PPP) and low temperature plasma ablation (LTPA) in the treatment of pediatric snoring (OSAHS).Methods136 cases of OSAHS were divided into the observation group (68 cases)and control group (68 cases),and their clinical data were analyzed.The control group was treated by nasal endoscopic PPP,and the observation group was treated by nasal endoscopic LTPA.Their intraoperative situation,postoperative condition and complication,recurrence rate and long-term efficacy were analyzed.ResultsCompared to the control group,the operation time,intraoperative blood loss,symptom relief time,pain score,complication rate and recurrence rate were lower in the observation group,and the long-term efficacy of the observation group was higher.But the pain time was no significant difference between the two groups.ConclusionEndoscopic adenoidectomy combined with tonsillectomy in LTPA is more effective than PPP.

endoscopy; adenoidectomy combined with tonsillectomy; palatopharyngoplasty; low temperature plasma ablation; pediatric snoring; clinical efficacy

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.027

2016-12-15；

2017-09-04

R392

A

秦旭平)