金曉虹，顧 燕

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

急診留觀患者營養(yǎng)支持策略及護(hù)理人員的作用

金曉虹，顧 燕

急診觀察室，留觀患者，營養(yǎng)不良，腸內(nèi)外營養(yǎng)，護(hù)理人員

急診觀察室是我國急診科特有的設(shè)置，雖然在2009年原衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2009)50號(hào)文《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》中規(guī)定急診患者留觀時(shí)間原則上不超過72 h[1]。但是，由于醫(yī)院各科室床位普遍緊張，即使過了急救期患者病情已經(jīng)平穩(wěn)后，也不能及時(shí)轉(zhuǎn)入病房而導(dǎo)致患者在急診觀察室留置時(shí)間到延長，據(jù)報(bào)道最長可達(dá)14 d[2]。對(duì)于留置時(shí)間較長的重癥患者，醫(yī)護(hù)人員往往抱著“臨時(shí)”救治的態(tài)度，認(rèn)為患者在急診觀察室的治療是一種臨時(shí)搶救觀察和過渡的狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)以搶救生命和臨時(shí)救治為主，再加上醫(yī)護(hù)人員工作的繁忙和臨床營養(yǎng)學(xué)知識(shí)的不足，因此往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)并采取積極的營養(yǎng)支持方案，從而加重患者的營養(yǎng)不良，進(jìn)一步影響其抵抗力和機(jī)體自愈力而影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

2009年頒發(fā)的《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》中規(guī)定急診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，掌握急診、危重癥患者的急救護(hù)理技能和常見急救操作技術(shù)[1]，說明急診護(hù)士已經(jīng)具備了較高的臨床護(hù)理實(shí)踐和豐富的急救操作技能，如果再進(jìn)行基本的營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)[3]，則急診護(hù)士完全能夠在完成常規(guī)治療操作和照護(hù)的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和提出營養(yǎng)支持建議，以提高急診觀察室的營養(yǎng)支持水平，改善患者機(jī)體體質(zhì)和抵抗力，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，改善患者的轉(zhuǎn)歸。因此，本文在探討留觀患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營養(yǎng)策略的同時(shí)，重點(diǎn)討論急診護(hù)士如何在該過程中發(fā)揮更大的作用。

1 留觀患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀

急診觀察室的留觀患者有其自身的特點(diǎn)，其既不同于門診患者又不同于住院患者，一般是發(fā)病急、進(jìn)展迅猛、病情危重、病種特殊的重病患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診觀察室自2008年1月1日至2010年12月31日這3年間共收治留觀患者9 469人，其中心腦血管疾病排在第1位(26.76%)，第2位是意外傷害(外傷、急性中毒金和蛇咬傷，25.16%)，其次是消化系統(tǒng)(12.23%)和呼吸系統(tǒng)疾病(8.48%)[2]。雖然該文獻(xiàn)僅是一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，但是也可看出該類患者除意外傷害主要以青壯年和兒童為主外，其他留觀患者主要以中老年患者為主，這些患者在突發(fā)疾病入院前，往往已經(jīng)常年患有多種慢病(如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、胃潰瘍)的久病患者[4]，這些患者原來的營養(yǎng)狀況往往并不樂觀。據(jù)調(diào)查，有獨(dú)立生活能力的社區(qū)老年人的營養(yǎng)不良發(fā)生率為5%～10%，老年住院患者高達(dá)29%～65%，而老年臥床不起患者營養(yǎng)不良患病率可高達(dá)60.0%，潛在營養(yǎng)不良率占40.0%[5]，急診科留觀就診老年患者營養(yǎng)不良的患病率為也高達(dá)62.25%[6]，遠(yuǎn)高于具有獨(dú)立生活能力的社區(qū)老人，突發(fā)疾病后機(jī)體處于應(yīng)激和高代謝分解的狀態(tài)，營養(yǎng)素和熱量消耗增加以及某些特定營養(yǎng)素的額外損失。因此，如果不及早對(duì)留觀患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度、當(dāng)前的營養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估并進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，不但有可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良程度的加重，還可能加重機(jī)體代謝的紊亂，影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

2 留觀患者的進(jìn)食能力和營養(yǎng)狀況評(píng)估

對(duì)于留觀患者，首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病的種類、病情的嚴(yán)重程度和能否自主進(jìn)食，對(duì)患者進(jìn)行初步分類，對(duì)于病情較輕、能正常進(jìn)食且估計(jì)留觀天數(shù)較短者，可按普通住院患者安排進(jìn)食，對(duì)于病情較重且可能留觀時(shí)間較長者，則應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估并盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持。疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估方法很多，其中最常用的APACHE評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ，acute physiology and chronic health evaluation scoring system)評(píng)分[7]。疾情越嚴(yán)重、預(yù)估留觀時(shí)間越長或留觀后仍需進(jìn)入ICU和病房后續(xù)治療者，則應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體格檢查、和盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指目前的營養(yǎng)狀況和應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加而影響目前狀況的風(fēng)險(xiǎn)[8]?？陀^而準(zhǔn)確的評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是采取營養(yǎng)支持的首要環(huán)節(jié)。但是，由于急診留觀患者大部分進(jìn)入急診觀察室時(shí)病情可能較重，甚至患者昏迷不醒而不能回答相關(guān)問題，這是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能聯(lián)系其家屬，對(duì)患者近期(近3個(gè)月)的營養(yǎng)狀況和患營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行粗略的評(píng)估。目前應(yīng)用于住院患者的營養(yǎng)評(píng)估方法主要包括：主觀整體評(píng)價(jià)法(subject globalassessment,SGA)、簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini nutritionalassessment,MNA)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(nutritionalriskscreen2002，NRS-2002)。SGA的主觀性較強(qiáng)，MNA是一個(gè)簡單易行的指標(biāo)，主要適用于老年患者的與評(píng)價(jià)[9]。MNA是在20世紀(jì)90年代初由Vellas、Guigoz等創(chuàng)立發(fā)展的專為評(píng)估老年人營養(yǎng)狀況的方法，已經(jīng)成為評(píng)估篩查老年?duì)I養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法簡單易用，包括人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食問卷和主觀評(píng)定4個(gè)方面指標(biāo)，每位患者僅需花費(fèi)10 min時(shí)間，其靈敏度為96%，特異度為98%，預(yù)測(cè)價(jià)值為97%。MNA-SF為簡化的MNA，將MNA中18個(gè)項(xiàng)目簡化為6條相關(guān)性很強(qiáng)的項(xiàng)目:BMI、急性疾病或應(yīng)激、臥床與否、有無癡呆或抑郁、有無食欲下降或進(jìn)食困難。急診留觀患者來說，可優(yōu)先使用MNA-SF篩選營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者，若風(fēng)險(xiǎn)較高再用MNA進(jìn)行詳細(xì)評(píng)定，如不適合進(jìn)行MNA評(píng)定，可選用SGA或NRS-2002進(jìn)行評(píng)估[9]。

經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如果該患者是中、高度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，則要通過人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)和生化指標(biāo)進(jìn)一步判斷患者目前的營養(yǎng)不良的程度，人體測(cè)量指標(biāo)包括身高、體質(zhì)量和體質(zhì)指數(shù)、上臂圍和上臂肌圍，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、球蛋白、三酰甘油和IgG，判斷留觀者營養(yǎng)不良的程度(輕、中、重)和類型(蛋白營養(yǎng)不良、能量營養(yǎng)不良、蛋白-能量混合型營養(yǎng)不良)[10]。在此基礎(chǔ)上再結(jié)合腎小球?yàn)V過率、尿素氮、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血液電解質(zhì)等相關(guān)指標(biāo)了解肝腎功能狀況，為實(shí)施營養(yǎng)支持的方案的制定提供依據(jù)[10]。

3 留觀患者營養(yǎng)方案的制定和營養(yǎng)支持途徑的選擇

通過營養(yǎng)篩查和評(píng)估，在準(zhǔn)確判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、是否伴有意識(shí)障礙、是否伴有高燒或外傷，以及胃腸道的功能狀態(tài)和預(yù)期的留觀時(shí)間，制定合理的營養(yǎng)支持方案[9-10]。如能夠自主飲食且消化系統(tǒng)功能正常者可采用正常經(jīng)過口腔飲食，這時(shí)則應(yīng)首選自主飲食，通過選擇符合飲食治療原則的食品和恰當(dāng)?shù)呐胝{(diào)方法以改變食物的性質(zhì)，必要時(shí)可提供流質(zhì)或半流質(zhì)食物和要素飲食；若不能自主飲食，則應(yīng)首選通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的具體實(shí)施路徑(見圖1)；不能耐受腸內(nèi)的重癥患者或有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者(胃腸道功能障礙的重癥患者、應(yīng)激性消化道潰瘍出血患者、由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者、存在有尚未控制的腹部情況者)則可選擇腸外營養(yǎng)。由于留觀患者留觀期較短，一般選擇經(jīng)淺靜脈留置導(dǎo)管的方法進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，必要時(shí)可進(jìn)行深靜脈營養(yǎng)支持。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，無論選擇哪一種營養(yǎng)支持方法，都應(yīng)當(dāng)盡早實(shí)施，因?yàn)橛写罅颗R床研究證實(shí)對(duì)于危重病患者盡早實(shí)施營養(yǎng)支持，患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均由于延期實(shí)施者。

圖1 留觀患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略

4 護(hù)士在留觀患者營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)支持中的作用

4.1 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極參與營養(yǎng)方案的制定和評(píng)估 急診觀察室作為我國急診科設(shè)置中特有的部分，通常收治那些病情相對(duì)穩(wěn)定不需住院的但又需要短期留院觀察的患者以及需要住院但無床位的重癥患者。收治的病種幾乎涵蓋了臨床所有的科室，其中心腦血管疾病、意外傷害、消化和呼吸系統(tǒng)疾病占大多數(shù)[2]。由于留置患者大部分病情危重、變化快，再加上急診觀察室的護(hù)士人力配備往往不足，再加上醫(yī)護(hù)人員一般認(rèn)為留觀室只是臨時(shí)處理患者，因此對(duì)留觀患者的營養(yǎng)支持往往不夠重視。現(xiàn)有的研究證明：對(duì)于危重患者早期進(jìn)行腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持開展的越早、支持方案越合理，患者的預(yù)后越好，并可為后期轉(zhuǎn)入病房的繼續(xù)治療創(chuàng)造較好條件[11]。因此，急診觀察室的護(hù)理人員除具有扎實(shí)的理論知識(shí)、敏銳的觀察能力、嫻熟的急救技能，還要具有基本的營養(yǎng)學(xué)知識(shí)，能夠進(jìn)行營養(yǎng)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營養(yǎng)現(xiàn)狀評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給值班醫(yī)生，提出營養(yǎng)支持的意見和建議，供值班醫(yī)生參考。同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)當(dāng)在查房和護(hù)理過程中想留觀患者及家屬提出飲食的意見和建議，做好飲食指導(dǎo)、飲食管理、飲食協(xié)調(diào)和護(hù)理的多重任務(wù)[12]。

4.2 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)密切觀察營養(yǎng)支持過程中存在的問題 留觀患者一旦實(shí)施鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或深、淺靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)后，護(hù)士不但要做置管的操作，還要密切觀察實(shí)施腸內(nèi)、外營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的意外和存在的問題，如對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)來說鼻飼過程中可能發(fā)生的呼吸道誤吸、胃管被拔出等，還要觀察鼻飼過程中患者的消化吸收情況，如是否存在腹脹、腹瀉和消化不良；對(duì)于腸外營養(yǎng)來說是否存在血糖異常和痛癥酸中毒等，并密切觀察肝腎的功能[13]。對(duì)于需要較長時(shí)間(如1周以上)實(shí)施腸內(nèi)、外營養(yǎng)者，還需要定期評(píng)估其營養(yǎng)狀況和疾病的變化情況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持的途徑和方案，防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

總之，急診觀察室雖然可能是急癥患者臨時(shí)觀察和治療的場(chǎng)所，其治療帶有一定的臨時(shí)和過渡性質(zhì)，留觀的時(shí)間也沒有住院時(shí)間長，但是隨著我國老齡化進(jìn)程的加劇，老年慢性病急性發(fā)作患者的高發(fā)，營養(yǎng)不良的老年留觀患者還會(huì)繼續(xù)增加，同時(shí)我國醫(yī)院特別是大型醫(yī)院住院床位的持續(xù)緊張，患者的留觀時(shí)間還會(huì)繼續(xù)延長。因此急診留觀患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率和需要進(jìn)行腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的患者還會(huì)繼續(xù)增加，這就要求急診觀察室的醫(yī)護(hù)人員重視患者的營養(yǎng)支持，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)現(xiàn)狀評(píng)估，積極采取合理的營養(yǎng)支持措施，加強(qiáng)營養(yǎng)支持期間的護(hù)理和并發(fā)癥的處理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.031

215513 江蘇 常熟，常熟市第一人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院濱江急診醫(yī)學(xué)科(金曉虹)，腫瘤科(顧燕)

顧燕，電子信箱：9507471@qq.com

2017-01-28)

(本文編輯：張陣陣)