劉秀寶

河南鶴壁市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 鶴壁 458030

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者手術(shù)中的應(yīng)用效果

劉秀寶

河南鶴壁市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 鶴壁 458030

目的觀察分析前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手術(shù)中的近期效果。方法選取2015-03—2017-06間鶴壁市人民醫(yī)院收治的92例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，根據(jù)不同術(shù)式分為2組，各46例。觀察組均實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)，且為SLNB呈陰性的患者不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)。對(duì)照組不行SLNB，均直接行常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)。比較2組患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受損程度及免疫功能。結(jié)果觀察組患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受損程度明顯輕于對(duì)照組，免疫功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者實(shí)施SLNB，對(duì)SLNB陰性的患者不行ALND，可明顯減輕患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受損程度，對(duì)患者免疫功能的影響較小，有利于改善預(yù)后。

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；乳腺癌改良根治術(shù)

選擇2015-03—2017-06間在我科接受保留胸、小大肌的改良乳腺癌根治手術(shù)的92例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組92例患者，均根據(jù)術(shù)前超聲檢查、腫塊切檢或針吸細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)后病理學(xué)檢查確診為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者[1]。其中：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌57例，浸潤(rùn)性小葉23癌例，髓樣癌12例。排除術(shù)前有乳房放療史、腋窩手術(shù)史及合并肩關(guān)節(jié)疾病或影響肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)疾病的患者。根據(jù)不同術(shù)式分為2組，各46例。觀察組：年齡26～68歲，平均43.2歲。Ⅰ期28例，Ⅱ期18例。對(duì)照組：年齡25～69歲，平均44.1歲。Ⅰ期27例，Ⅱ期19例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組患者均在全麻下施術(shù)。患側(cè)上肢上舉90°，常規(guī)消毒、鋪巾。對(duì)照組實(shí)施保留胸、小大肌的改良乳腺癌根治手術(shù)[2]。依據(jù)腫瘤部位設(shè)計(jì)手術(shù)切口，切口距離腫瘤組織的邊緣至少3 cm。常規(guī)游離皮瓣，將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離至胸大肌外緣。清除胸肌間的淋巴脂肪組織。游離并提起胸小肌，清除胸小肌深面淋巴脂肪組織后，依次清掃腋窩各組淋巴結(jié)(ALND)。將整個(gè)乳房和清掃的淋巴脂肪組織整體切除。術(shù)中避免損傷諸支胸肌神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)。依次用蒸餾水、5-FU溶液浸泡、沖洗創(chuàng)面。留置2根負(fù)壓引流管，縫閉切口后用彈力繃帶加壓包扎。觀察組首先行SLNB術(shù)：于患側(cè)乳暈外上象限皮下注射1%亞甲藍(lán)0.2 mL，注射點(diǎn)按壓5～10 min，15～20 min后，分離皮瓣，追蹤藍(lán)染淋巴管，沿藍(lán)色淋巴管尋找著色淋巴結(jié)，即標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)。予以切除并送快速冰凍病理學(xué)檢查。在等待病理學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，按對(duì)照組的方法切除整個(gè)乳房。本組均系SLNB陰性患者，不行ALND。創(chuàng)面放置引流管后封閉切口。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受損程度：評(píng)估患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度。受損程度=(術(shù)前活動(dòng)度—術(shù)后活動(dòng)度)/術(shù)前活動(dòng)度。(2)免疫功能：抽取患者外周靜脈血，采用熒光抗原抗體法檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群水平(CD3+、CD4+、CD8+)。

2 結(jié)果

2.1肩關(guān)節(jié)受損程度觀察組患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受損程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組肩關(guān)節(jié)受損程度比較

2.2免疫功能觀察組CD3+與CD4+較對(duì)照組明顯升高，CD8+明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組免疫功能比較

3 討論

乳腺癌根治術(shù)中ALND可破壞患者腋窩解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。而且80%左右的腋窩淋巴結(jié)陰性患者未能從ALND中獲益[3-4]。因此，準(zhǔn)確判斷患者腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，對(duì)選取合適的治療方案、改善患者預(yù)后尤為重要。

前哨淋巴結(jié)作為乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移最早的淋巴結(jié)，檢測(cè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移具有重要意義。而對(duì)于前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移者，可避免行ALND，從而減輕手術(shù)帶來(lái)的痛苦。因此，SLNB自成功應(yīng)用于臨床以來(lái)引起了廣泛關(guān)注，并逐漸提出SLNB陰性者可不予ALND。

在機(jī)體抗腫瘤免疫系統(tǒng)中外周血淋巴細(xì)胞，尤其是T淋巴細(xì)胞扮演著重要角色。其中CD3+、CD4+細(xì)胞屬于輔助性T細(xì)胞，而CD8+為抑制性T細(xì)胞，兩者對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答分別起到增強(qiáng)與抑制作用。手術(shù)創(chuàng)傷客觀上對(duì)患者免疫功能造成損傷，可導(dǎo)致CD8+水平增高和CD3+、CD4+水平降低。

我們選取SLNB陰性的早期乳腺癌患者作為觀察組，在改良乳腺癌根治手術(shù)中不實(shí)施ALND。將行ALND的常規(guī)改良乳腺癌根治術(shù)的患者作為對(duì)照組。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受損程度較對(duì)照組明顯減輕，表明SLNB能夠明顯減少或避免損傷患側(cè)肩關(guān)節(jié)部位血管、神經(jīng)等組織，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕上肢活動(dòng)障礙程度。觀察組CD3+與CD4+水平明顯高于對(duì)照組，CD8+水平明顯低于對(duì)照組，提示SLNB與ALND相比有助于調(diào)節(jié)患者T淋巴細(xì)胞亞群水平，改善機(jī)體免疫功能，與有關(guān)報(bào)道[5-6]的結(jié)果一致。由于本研究未對(duì)2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況展開(kāi)對(duì)比分析，因而其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步探討。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:256-258.

[2] 崔念磊.乳腺癌改良根治術(shù)療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21(1):82.

[3] 徐旭東，盧建芹，黃繼玲，等.前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)早期乳腺癌患者術(shù)后免疫功能及預(yù)后的影響[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2015，42(5):310-313.

[4] 劉現(xiàn)義，李中，王曉春.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌保乳術(shù)中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45(6):682-683.

[5] 劉軍，王寧，陳平，等.熒光法聯(lián)合染色法前哨淋巴結(jié)活檢在早期乳腺癌中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2015，30(3):227-230.

[6] 李英華，郭春龍，蔣健，等.早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2015，9(2):106-108，135.

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1077-8991(2017)06-0054-03

(收稿 2017-09-23)