蔣成素 肖雁冰 任曉艷 樊文艷 孫翠

（遵義市婦幼保健院婦科，貴州遵義 563000）

宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥的處理與預(yù)防

蔣成素 肖雁冰 任曉艷 樊文艷 孫翠

（遵義市婦幼保健院婦科，貴州遵義 563000）

目的：觀察宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterine device，IUD）并發(fā)癥發(fā)生情況，總結(jié)處理方法與預(yù)防對(duì)策。方法：分析我院2014年7月～2017年4月收治的253例IUD并發(fā)癥患者類型、原因，歸納處理經(jīng)驗(yàn)，探討預(yù)防策略。結(jié)果：患者IUD并發(fā)癥以陰道出血、下腹疼痛為主，分別占30.83%、28.85%，其次為子宮外異位、斷裂殘留。患者IUD并發(fā)癥原因以未予定期隨訪、陰道分娩后放置為主，異位妊娠、帶環(huán)宮內(nèi)妊娠也是導(dǎo)致部分患者發(fā)生IUD并發(fā)癥的重要原因，其IUD并發(fā)癥處理方法以經(jīng)陰道取IUD為主，除1例異位妊娠患者發(fā)生艾生曼格氏綜合征死亡外，其余患者均痊愈出院。結(jié)論：在嚴(yán)格掌握IUD適應(yīng)證、強(qiáng)調(diào)IUD并發(fā)癥預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視定期隨訪與并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低IUD并發(fā)癥。

宮內(nèi)節(jié)育器；并發(fā)癥；處理；預(yù)防

宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterine device，IUD）具有安全、長效、簡便、經(jīng)濟(jì)、不影響性生活等多種優(yōu)勢，是我國育齡期婦女最常用的可逆性節(jié)育控制手段[1]。二十世紀(jì)七十年代，我國開始免費(fèi)提供IUD，截至2010年，已有1.30億已婚育齡婦女放置IUD[2]。然而，隨著IUD的廣泛使用，異位、嵌頓、斷裂等IUD相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道也逐年增多， IUD并發(fā)癥對(duì)患者生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注IUD并發(fā)癥的預(yù)防及治療[3]。

1 一般資料

2014年7月至2017年4月我院收治了253例IUD并發(fā)癥患者。并發(fā)癥包括陰道出血、下移、嵌頓、子宮外異位、斷裂殘留、感染、子宮穿孔等，以陰道出血、下腹疼痛為主，分別占30.83%、28.85%，其次為子宮外異位、斷裂殘留，見表1。

表1 253例IUD并發(fā)癥類型分布

患者均經(jīng)陰道超聲、放射學(xué)及腹腔鏡檢查等方式明確IUD并發(fā)癥診斷[4]。年齡22～46歲，平均（28.15±4.39）歲，IUD放置時(shí)間6個(gè)月～19年，平均（8.33±1.25）年，孕次0～4次，平均（1.36±0.25）次，產(chǎn)次 0～3次，平均（1.19±0.28）次。

2 結(jié)果

患者IUD并發(fā)癥原因以未予定期隨訪、陰道分娩后放置為主，異位妊娠、帶環(huán)宮內(nèi)妊娠也是導(dǎo)致部分患者發(fā)生IUD并發(fā)癥的重要原因，見表2。

表2 253例IUD并發(fā)癥原因分布

多數(shù)患者成功取出IUD，110例可經(jīng)陰道取出， 宮腔鏡取出47例、腹腔鏡取出38例，開腹取出6例，部分合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等患者行子宮切除術(shù)。。除1例異位妊娠患者發(fā)生艾生曼格氏綜合征死亡外，其余患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 IUD并發(fā)癥發(fā)生原因分析

陰道出血是IUD最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因考慮與IUD對(duì)局部子宮內(nèi)膜的壓迫作用有關(guān)：子宮粘膜輕微損傷以及出血均可導(dǎo)致脫落的子宮內(nèi)膜難以修復(fù)，故患者經(jīng)期易發(fā)生出血量增加、出血淋漓不凈[5]。

IUD所致下腹疼痛發(fā)生率僅次于陰道出血，其機(jī)制以子宮排斥異物所致收縮性疼痛為主，此外，IUD型號(hào)匹配不當(dāng)所致子宮內(nèi)膜嚴(yán)重受壓或IUD放置過程中發(fā)生宮腔感染，也可導(dǎo)致下腹疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[6-7]。

多數(shù)情況下，IUD脫落/下移好發(fā)于放置首年尤其是前3個(gè)月，其原因與IUD型號(hào)選擇不當(dāng)或患者宮口松弛有關(guān)，而IUD脫落/下移極易導(dǎo)致避孕失敗、意外妊娠[8]；IUD嵌頓多由術(shù)中操作不當(dāng)所致，常導(dǎo)致局部組織下陷，嚴(yán)重時(shí)可嵌入子宮肌層甚至造成臟器損傷，此時(shí)患者極易發(fā)生異位妊娠[9]。

子宮外異位是指IUD異位于腹腔、闊韌帶，術(shù)前子宮位置不明、術(shù)中暴力操作，被認(rèn)為是造成IUD子宮外異位的主要原因[10]；IUD的斷裂、殘留與患者月經(jīng)狀態(tài)具有一定關(guān)聯(lián)，既往研究發(fā)現(xiàn)，女性絕經(jīng)后子宮逐漸萎縮、宮腔逐漸縮小，此時(shí)相對(duì)較大的IUD易出現(xiàn)嵌頓，加之宮頸變短、變硬、變緊，若IUD嵌頓未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療，極易進(jìn)展為子宮壁嵌頓、斷裂，且取出困難、易發(fā)生殘留[11]。

IUD感染是指術(shù)前并未發(fā)生生殖系統(tǒng)炎癥，而術(shù)后局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，其原因?yàn)樾g(shù)中無菌操作原則未嚴(yán)格落實(shí)；子宮穿孔是IUD嵌頓、子宮外異位的嚴(yán)重表現(xiàn)，好發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，其原因與剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處肌層變薄、喪失連續(xù)性有關(guān)，此時(shí)子宮瘢痕處愈合缺陷、肌纖維結(jié)構(gòu)改變、肌壁薄弱且彈性差，加之手術(shù)所致子宮粘連、子宮拉伸變形，均造成子宮穿孔潛在風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[12-13]。此次在IUD并發(fā)癥原因分布的調(diào)查中，剖宮產(chǎn)后放置IUD者占40.71%，也側(cè)面支持了上述結(jié)論。

3.2 IUD并發(fā)癥預(yù)防對(duì)策總結(jié)

筆者選取患者、術(shù)者、放置時(shí)機(jī)及器械共4個(gè)方面，就IUD的預(yù)防對(duì)策進(jìn)行總結(jié)。

1）首先應(yīng)嚴(yán)格、謹(jǐn)慎評(píng)估患者IUD適應(yīng)證，對(duì)于既往有子宮手術(shù)史者、剖宮產(chǎn)后子宮損傷及瘢痕組織明顯者，以及合并盆腔粘連、子宮形態(tài)失常者，IUD放置術(shù)中往往難以完全暴露宮頸位置，易造成手術(shù)失敗、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[14]。故應(yīng)仔細(xì)測量并計(jì)算宮頸管、子宮體長度，術(shù)中扶正子宮并充分暴露子宮頸，確保IUD成功置入；若患者宮口較緊或狹窄，探針和擴(kuò)弓器易滑入陰道后穹窿造成損傷，對(duì)于該類患者建議將宮頸鉗鉗夾位置調(diào)整至宮頸后唇，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2）術(shù)前需詳細(xì)了解患者一般情況，包括疾病史、婚育史、手術(shù)史、過敏史等，完善婦科檢查、準(zhǔn)確評(píng)估宮腔形態(tài)及體積，選取最為合適的IUD型號(hào)；IUD放置時(shí)，應(yīng)在無菌操作原則的指導(dǎo)下，盡量做到輕柔、規(guī)范，減少子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷，若患者術(shù)后感覺不適，需及時(shí)取出IUD或更換[16]。

3）IUD放置及取出時(shí)均可采取雌三醇軟膏涂抹等軟化宮頸手段，以提高放置、取出成功率；哺乳期、剖宮產(chǎn)后子宮壁均較薄、質(zhì)軟，此時(shí)應(yīng)警惕子宮組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可給予縮宮素肌肉注射或延緩放置時(shí)機(jī)[17]。

4）借助宮腔鏡辨別宮腔粘連、畸形等狀態(tài)，能夠保證手術(shù)全程清晰可見[18]。

5）對(duì)于成功置入IUD者應(yīng)注重術(shù)后密切隨訪。同時(shí)，還需提醒患者注意月經(jīng)狀態(tài)，近圍絕經(jīng)期者盡早取出IUD，避免患者進(jìn)入絕經(jīng)期后IUD取出困難甚至子宮組織損傷。

IUD并發(fā)癥原因復(fù)雜，注重患者、術(shù)者、放置時(shí)機(jī)及器械等4個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及嚴(yán)格預(yù)防，強(qiáng)調(diào)術(shù)后密切隨訪與實(shí)時(shí)取環(huán)，對(duì)于保證IUD避孕效果及安全性均具有重要意義。

[1] MELO J, TSCHANN M, SOON R, et al. Women’s willingness and ability to feel the strings of their intrauterine device[J]. Int J Obstet Gynecol, 2017, 137(3): 309-313.

[2] AOUN J, DINES V A, STOVALL D W, et al. Effects of age,parity, and device type on complications and discontinuation of intrauterine devices[J]. Obstet Gynecol, 2014, 123(3): 585-592.

[3] UCER O, YUKSEL M B, TEMELTAS G, et al. Vesicoperitoneal fistula: A rare late complication of laparoscopic removal of intrauterine device[J]. Med Sci Discov, 2016, 3(3): 145-147.

[4] 陳利形, 尉江平. 15例宮內(nèi)節(jié)育器異位宮外腹腔鏡診治分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2015, 23(2): 119-121.

[5] KUMAR M, KUMAR M, AGGARWAL P, et al. A study to evaluate and compare the expulsion and continuation rates of post placental insertion of Cu 375 and CuT 380A in Indian women at a premier hospital in New Delhi, India[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 2017, 6(9): 3992-4000.

[6] CANNING D, SHAH I H, PEARSON E, et al. Institutionalizing postpartum intrauterine device (IUD) services in Sri Lanka,Tanzania, and Nepal: study protocol for a cluster-randomized stepped-wedge trial[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2016, 16(1):362.

[7] CADDY S, YUDIN M H, HAKIM J, et al. Best practices to minimize risk of infection with intrauterine device insertion[J].J Obstet Gynaecol Can, 2014, 36(3): 266-274.

[8] 魏清, 朱莉華, 孫漣漪, 等. 宮-腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)切口憩室伴宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓病例分析[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2015,42(4): 390-392.

[9] SANO M, NEMOTO K, MIURA T, et al. Endoscopic Treatment of Intrauterine Device Migration into the Bladder with Stone Formation[J]. J Endourol Case Rep, 2017, 3(1): 105-107.

[10] 陳愛萍, 王麗英. 腹腔鏡下宮內(nèi)節(jié)育器異位取出的臨床應(yīng)用分析[C]// 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次全國婦科內(nèi)鏡及微創(chuàng)技術(shù)學(xué)術(shù)會(huì)議.2013.

[11] WHITAKER A K, ENDRES L K, MISTRETTA S Q, et al.Postplacental insertion of the levonorgestrel intrauterine device after cesarean delivery vs. delayed insertion: a randomized controlled trial[J]. Contraception, 2014, 89(6): 534-539.

[12] HEINEMANN K, REED S, MOEHNER S, et al. Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices[J]. Contraception, 2015, 91(4): 274-279.

[13] DRAKE R W, MARTINS S L, WHITAKER A K. Intrauterine device use in an urban university clinic: safety of use in a population at high risk for sexually transmitted infections[J].

Contraception, 2015, 92(4): 319-322.

[14] 屠偉文. 宮腔鏡應(yīng)用于IUD取器失敗或殘留的臨床效果觀察[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2015, 23(11): 777-779.

[15] 周寶琳, 周博, 于靜, 等. 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序?qū)κ中g(shù)效果的影響[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2016, 24(3):156-159.

[16] CAI H, QIAO L, SONG K J, et al. Oxidized, Regenerated Cellulose Adhesion Barrier Plus Intrauterine Device Prevents Recurrence After Adhesiolysis for Moderate to Severe Intrauterine Adhesions[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2017,24(1): 80-88.

[17] JAGROEP S R, PICHARDO M S, ARRIBAS L, et al. A retrospective evaluation of the intrauterine device in a patient population in Buenos Aires, Argentina[J]. J Fam Plann Reprod Health Care, 2016, 42(2): 88-92.

[18] DIMITROPOULOS K, SKRIAPAS K, KARVOUNIS G, et al.Intrauterine device migration to the urinary bladder causing sexual dysfunction: a case report[J]. Hippokratia, 2016, 20(1):70.

R715.2

A

2095-5200(2017)06-131-03

10.11876/mimt201706052

蔣成素，在讀碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科臨床，Email：24036557@qq.com。

肖雁冰。