祝遠(yuǎn)遠(yuǎn) 孟 璽 陳 聰 劉更生

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南，250355； 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)文獻(xiàn)研究所，濟(jì)南，250355; 3 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)學(xué)泰山學(xué)者工作室，濟(jì)南，250355； 4 山東中醫(yī)藥大學(xué)2015年級(jí)博士研究生，濟(jì)南，250355)

基于28則醫(yī)案數(shù)據(jù)探析勞瘧的治療

祝遠(yuǎn)遠(yuǎn)1,3孟 璽1,3陳 聰3，4劉更生2,3

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南，250355； 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)文獻(xiàn)研究所，濟(jì)南，250355; 3 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)學(xué)泰山學(xué)者工作室，濟(jì)南，250355； 4 山東中醫(yī)藥大學(xué)2015年級(jí)博士研究生，濟(jì)南，250355)

目的：探析勞瘧的治療規(guī)律，為臨床中治療瘧疾提供治療思路，以取得好的臨床療效。方法：以《醫(yī)案類(lèi)聚》所輯書(shū)目中的瘧疾類(lèi)醫(yī)案建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)錄入的醫(yī)案從癥狀，用藥等方面進(jìn)行標(biāo)引，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的頻次計(jì)數(shù)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：勞瘧臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、汗出為主的瘧證與以形瘦、神疲、脈細(xì)弱為主的虛證并見(jiàn)。治療中使用頻次最高的藥物是人參、當(dāng)歸與陳皮。大量使用補(bǔ)益藥物，然而截瘧藥用之較少。28則醫(yī)案中，有5則明確提出運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療勞瘧。結(jié)論：治療勞瘧應(yīng)以益氣養(yǎng)血為主，祛邪截瘧為輔。補(bǔ)中益氣湯在治療勞瘧有著重要意義。

《醫(yī)案類(lèi)聚》；勞瘧；頻次計(jì)數(shù)法

中醫(yī)認(rèn)為，瘧疾是以寒戰(zhàn)、壯熱、頭痛、汗出、休作有時(shí)為臨床特征的疾病。病因主要是感受“瘧邪”。瘧邪久留，耗傷氣血，遇勞即發(fā)者為勞瘧。勞瘧多因正氣不足，瘧疾遷延不愈，遇勞而復(fù)發(fā)?！皠诏懹址Q(chēng)久瘧、虛瘧、瘧勞等，《圣濟(jì)總錄》論勞瘧甚詳”[1]。當(dāng)前，瘧疾每年全球約有5億人發(fā)病，導(dǎo)致超過(guò)百萬(wàn)人死亡[2]。2010年中國(guó)衛(wèi)生部等13個(gè)聯(lián)合部門(mén)印發(fā)的《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃》提出到2020年在中國(guó)范圍內(nèi)消除瘧疾[3]，盡管中國(guó)瘧疾發(fā)病率逐年下降，但纏綿日久之勞瘧，仍難調(diào)治，從古代醫(yī)家醫(yī)案中借鑒經(jīng)驗(yàn)，仍具一定意義。現(xiàn)從此角度出發(fā)，期望能為臨床勞瘧的診治提供一些參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 本文以浙江省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所所編纂的《醫(yī)案類(lèi)聚》4為藍(lán)本，對(duì)勞瘧的辨治進(jìn)行探析。《醫(yī)案類(lèi)聚》是一部集古代醫(yī)案于一體的大型類(lèi)書(shū)和工具書(shū)，該書(shū)為目前最全的古代醫(yī)案類(lèi)編，收錄清末(1911年)以前的醫(yī)案，對(duì)個(gè)別刻印稍晚的清末醫(yī)家著述也一并收錄。采取“以類(lèi)相聚”的編寫(xiě)方法。具有文獻(xiàn)搜羅廣博，編排體例清晰，內(nèi)容豐富多彩，檢索查閱方便的特點(diǎn)。對(duì)醫(yī)療，教學(xué)和科研有重要的參考和應(yīng)用價(jià)值。

1.2 檢索策略 根據(jù)瘧疾類(lèi)醫(yī)案建立數(shù)據(jù)表，對(duì)錄入的醫(yī)案從癥狀，用藥等方面進(jìn)行標(biāo)引，做規(guī)范化處理，輸入計(jì)算機(jī)醫(yī)案數(shù)據(jù)系統(tǒng)。利用醫(yī)案數(shù)據(jù)檢索系統(tǒng)從癥狀、用藥等方面對(duì)醫(yī)案進(jìn)行檢索。檢索結(jié)果采用頻次計(jì)數(shù)法分析。

1.3 資料錄入標(biāo)準(zhǔn) 主要收錄《醫(yī)案類(lèi)聚》中的瘧疾類(lèi)醫(yī)案，且醫(yī)案同時(shí)證、藥俱備。

具體納入標(biāo)準(zhǔn)：1)醫(yī)案文中明確診斷為“勞瘧”或“瘧勞”。2)按語(yǔ)中診斷為“勞瘧”或“瘧勞”。3)癥狀表現(xiàn)，久瘧不愈，且因勞輒易發(fā)作。

1.4 資料排除標(biāo)準(zhǔn) 主要排除《醫(yī)案類(lèi)聚》中瘧疾類(lèi)醫(yī)案中，記錄不詳細(xì)，癥狀表現(xiàn)模糊的醫(yī)案。

具體排除標(biāo)準(zhǔn)：1)醫(yī)案中明確為“寒瘧”“溫瘧”“瘴瘧”等。2)雖久瘧不愈，痰濁瘀血互結(jié)，左脅下形成痞塊，成為瘧母類(lèi)的瘧疾醫(yī)案。

1.5 數(shù)據(jù)分析 對(duì)這些醫(yī)案從癥狀、用藥等方面運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的頻次計(jì)數(shù)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

符合收錄標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案有28條(由于病因病機(jī)確定，故醫(yī)案數(shù)量不多，但所錄醫(yī)案內(nèi)容顯然具有一定規(guī)律可循)，其中選自《石山醫(yī)案》5條，《名醫(yī)類(lèi)案》1條，《素圃醫(yī)案》4條，《薛案辨疏》1條，《臨證指南醫(yī)案》8條，《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》1條，《簳山草堂醫(yī)案》2條，《王旭高臨證醫(yī)案》1條，《沈俞醫(yī)案合鈔》2條，《靈臨凌方》1條，《時(shí)病論》1條，《柳寶詒醫(yī)案》1條。

表1 勞瘧的主要癥狀出現(xiàn)的頻次及頻率

2.1 癥狀 28條醫(yī)案中，共有31個(gè)癥狀，各種癥狀累計(jì)出現(xiàn)82次，按頻次高低排序，發(fā)熱，納呆，汗出癥狀較為多見(jiàn)。累計(jì)頻次31次。其中，發(fā)熱中“寒熱往來(lái)”出現(xiàn)4次，“熱多寒少”出現(xiàn)3次，“寒多熱少”出現(xiàn)1次。汗出中“自汗”3次，“汗多”3次(其中一次汗多癥狀具體描述為：日出汗十六身，衣被盡濕)，“有汗”2次，“盜汗”1次。見(jiàn)表1。

28條醫(yī)案中，記載有脈象描述的醫(yī)案有12條。各種脈象累計(jì)出現(xiàn)32頻次，明確確定為虛證的脈象(濡脈、弱脈、細(xì)脈、虛脈)累計(jì)出現(xiàn)12次，而主實(shí)證的脈象(滑脈、弦脈)僅6次；主表證的脈象(浮脈)累計(jì)出現(xiàn)3次，主里證的脈象(沉脈)累計(jì)出現(xiàn)2次。見(jiàn)表2。

表2 勞瘧脈象出現(xiàn)的頻次及頻率

表3 勞瘧的臨床常用藥物出現(xiàn)的頻次及頻率

2.2 用藥 28條醫(yī)案中共使用藥物70種藥物，按頻次由高到低排序，頻次大于3的有34味藥，這些藥物累計(jì)使用254頻次。從上表看出，勞瘧用藥包括補(bǔ)益藥如人參，當(dāng)歸，甘草，白術(shù)，黃芪等；理氣藥如陳皮，枳實(shí)等；利水藥如茯苓，澤瀉等；清熱藥如知母，黃芩，黃柏，牡丹皮，荷葉等；溫里藥如干姜，肉桂，附子等；解表藥如生姜，柴胡，升麻，桂枝等。34味藥中，補(bǔ)益藥使用最多，涉及補(bǔ)陰藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)氣藥，共計(jì)12味，占比達(dá)42.86%，累計(jì)使用頻次124次，占總頻次的48.82%；而具有截瘧功效的藥物僅柴胡、知母、草果、鱉甲4味(所選醫(yī)案中使用的首烏為制首烏，不具有截瘧的功效，故未計(jì)算在內(nèi))，占比11.76%，累計(jì)使用頻次為26，占比10.24%。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 勞瘧的證候特點(diǎn)與病因病機(jī) 從28條醫(yī)案中看來(lái)，勞瘧類(lèi)疾病以全身癥狀較為突出，如發(fā)熱，汗多，口渴等，其次為脾胃系統(tǒng)疾病，如納呆、胸痞、嘔吐等癥。這些也是瘧疾的主要癥狀。此外，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，勞瘧癥狀中有形瘦、神疲等虛象。而從脈象上看，12則記載有脈象的醫(yī)案中呈現(xiàn)虛證的有8則，占比達(dá)66.7%。《圣濟(jì)總錄》卷第三十五言：“勞瘧……食減肌瘦，色悴力劣，而寒熱如故也”[5]。也與統(tǒng)計(jì)結(jié)果相吻合。從以上可以看出，勞瘧是因瘧邪遷延日久，素體虛弱，遇勞則易發(fā)作，故臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、汗出為主的瘧證與以形瘦、神疲、脈細(xì)弱為主的虛證并見(jiàn)。

瘧疾的發(fā)生，因瘧邪侵入營(yíng)衛(wèi)，“衛(wèi)與邪相并，則病作；與邪相離，則病休”[6]。而瘧邪久留，勢(shì)必耗傷氣血?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“勞則氣耗?！北疽褮庋膫又畡谧?，正氣更加虛損，故遇勞則易發(fā)作，形成勞瘧。故《諸病源候論·勞瘧候》說(shuō)：“凡瘧積久不瘥者，則表里俱虛，客邪未散，真氣不復(fù)，故瘧雖暫間，小勞便發(fā)”[7]。

3.2 勞瘧的治法與用藥 勞瘧病機(jī)為瘧邪久留，氣血耗傷。故治法應(yīng)兼顧扶正與祛邪。但因氣血已傷，運(yùn)用大量祛邪截瘧之藥恐難耐受，而正實(shí)亦可有效抵邪，故治法應(yīng)以益氣養(yǎng)血為主，祛邪截瘧為輔。

從用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，補(bǔ)益類(lèi)藥物無(wú)論是運(yùn)用數(shù)量還是出現(xiàn)頻次，都是最高的，占比都接近一半。而在28則醫(yī)案中，人參(黨參)、黃芪、白術(shù)與炙甘草同時(shí)使用的就有8次之多，可見(jiàn)補(bǔ)益在治療勞瘧中的重要作用。反觀截瘧之藥，用藥頻數(shù)大于3次的僅柴胡、知母、鱉甲、草果4味，而柴胡有退熱之功，知母、鱉甲有滋陰之效，草果亦可應(yīng)用于治療痞滿(mǎn)、嘔吐，將其歸入截瘧之藥也很牽強(qiáng)。而其他種類(lèi)藥物，如清熱藥、利水藥、解表藥、理氣藥等，無(wú)論是藥物種類(lèi)還是用藥頻次，都比較平均。因此，可以說(shuō)補(bǔ)益才是治療勞瘧的重中之重。

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，使用頻次最高的藥物是人參、當(dāng)歸與陳皮，都是19次，但是清代已開(kāi)始用黨參替代人參補(bǔ)益之功[8]，因此用藥次數(shù)最多的藥物應(yīng)為人參?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載人參“主補(bǔ)五臟”，為補(bǔ)氣之佳品。當(dāng)歸則擅補(bǔ)血，“血為氣之宅”“血為氣之母”，可見(jiàn)補(bǔ)氣時(shí)要加以補(bǔ)血。而陳皮理氣和胃，在補(bǔ)益氣血時(shí)補(bǔ)而不滯。通過(guò)以上運(yùn)用次數(shù)最多的三味藥，可知古代醫(yī)家用補(bǔ)益氣血之法在治療勞瘧上的重要作用。

此外，還應(yīng)指出的是，28則醫(yī)案中，有5則明確提出運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療勞瘧，而從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，補(bǔ)中益氣湯原方包含的8味藥物中，除升麻外，其余7味藥物用藥次數(shù)排名都位居前10，且用藥頻數(shù)均在10次以上。因此，補(bǔ)中益氣湯在治療勞瘧有著重要意義。但縱觀各家，《千金方》記載用蜀漆丸治療勞瘧[9]，《景岳全書(shū)》記載用何人飲治療勞瘧，都未曾明確記載補(bǔ)中益氣湯治療勞瘧。而補(bǔ)中益氣湯首載于《脾胃論》[10]，為治療氣虛發(fā)熱之方劑。但由于勞瘧者氣血耗傷，中氣虛弱，因此可運(yùn)用其益氣補(bǔ)中，脾實(shí)則邪自去。

總之，我們僅對(duì)《醫(yī)案類(lèi)聚》中勞瘧類(lèi)醫(yī)案進(jìn)行探討，今后將進(jìn)一步研究醫(yī)案中瘧疾類(lèi)醫(yī)案的證治規(guī)律，以期待發(fā)掘中醫(yī)寶庫(kù)中瘧疾的治療方法，為臨床本病提供借鑒思路，使中國(guó)在2020年全面消除瘧疾稱(chēng)為現(xiàn)實(shí)。

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DiscussionontheTreatmentofLaborMalariaBasedonMedicalDataof28Cases

Zhu Yuanyuan1, 3, Meng Xi1, 3, Chen Cong3, 4, Liu Gengsheng2, 3

(1ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China; 2InstituteofTraditionalChineseMedicalLiteratures,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China; 3MountTaiScholarOffice,InstituteofTraditionalChineseMedicalLiteratures,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China; 4DoctoralCandidateofGrade2015,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China)

Objective:To explore the law of treatment of labor malaria and provide treatment ideas for malaria in clinical practice, so as to obtain good clinical curative effects.MethodsThe data of malaria cases in the bibliography of Collection of Medical Cases was used to establish the database. The recorded medical records were indexed from the aspects of symptoms and medication, and the statistical frequency counting method was used for statistical analysis.ResultsClinical manifestations of malaria were both seen with malaria symptoms of fever, headache, sweating and deficiency symptoms of thin, fatigue, weak pulse. The most frequently used medications were Radix Ginseng, Radix Angelicae Sinensis and Pericarpium Cirri Reticulatae. A large number of tonic drugs were used, while tranquilizers were less used. In 28 medical records, 5 cases clearly pointed out that the use of Buzhong Yiqi Decoction was used to treat malaria.ConclusionThe treatment of malaria should be based on boosting qi and nourishing blood, accompanying with dispelling evil and cutting malaria. Buzhong Yiqi Decoction has an important significance in the treatment of malaria labor.

Collection of Medical Cases; Labor malaria; Frequency count method

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研管理專(zhuān)項(xiàng)課題中醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)傳承模式研究(2015GLZX01)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局委托辦事經(jīng)費(fèi)中醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)整理推廣、《中華醫(yī)藏》組織實(shí)施(科技司B002)

祝遠(yuǎn)遠(yuǎn)(1993.08—)，女，本科，研究方向：中醫(yī)古籍整理、中醫(yī)醫(yī)案，E-mail：18363081641@163.com

劉更生(1962.12—)，男，本科，教授，研究方向：中醫(yī)古籍整理、中醫(yī)醫(yī)案，E-mail：genghao111@sina.com

R271

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.062

(2017-02-28收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄)