林志芳 張?jiān)葡?/p>

·護(hù)理論著·

基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用效果分析

林志芳 張?jiān)葡?/p>

目的：構(gòu)建一套適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并分析其應(yīng)用效果。方法：采取目的抽樣選擇廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?2位作為函詢對(duì)象，采用德爾菲(Delphi)法進(jìn)行3輪專家函詢，構(gòu)建基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行綜合評(píng)分。結(jié)果：3輪專家函詢的積極系數(shù)均值為97.22%；權(quán)威程度系數(shù)(Cr)分別為0.801、0.799、0.789；意見協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.26～0.39(P均<0.05)。確立3個(gè)1級(jí)指標(biāo)和16個(gè)2級(jí)指標(biāo)、49個(gè)3級(jí)指標(biāo)的基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。結(jié)論：專家的權(quán)威性、積極性及意見協(xié)調(diào)性的集中程度均較高，并構(gòu)建基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性。

基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理；護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；應(yīng)用效果

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.001

為滿足社區(qū)居民的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步提高居民的健康素質(zhì)，需不斷提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)建設(shè)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系。國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀多存在社區(qū)護(hù)理人員資源分配不均、培訓(xùn)不合理、職責(zé)不明確等問(wèn)題，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)理服務(wù)整體質(zhì)量的提高和社區(qū)護(hù)理服務(wù)的建設(shè)受到制約。社區(qū)護(hù)理(Community Nursing)是以社區(qū)人群健康為中心，以需求為導(dǎo)向，家庭為單位，個(gè)人為對(duì)象，提供預(yù)防、保健、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體”的基層護(hù)理服務(wù)[1]。社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量的前提，而社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要部分，也是社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系中較為薄弱的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可見構(gòu)建一套規(guī)范有效、符合社區(qū)護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀、便于實(shí)施的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是改善我國(guó)社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)社區(qū)護(hù)理服務(wù)管理的重要保障[2]。本研究旨在探討構(gòu)建基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為客觀評(píng)價(jià)并為社區(qū)護(hù)理質(zhì)量提高提供依據(jù)和參考意見?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年7月～12月采取目的抽樣的方法選擇廣東省的12位專家作為函詢對(duì)象。所選專家均來(lái)自社區(qū)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理管理、保健等與社區(qū)護(hù)理相關(guān)的各個(gè)領(lǐng)域，年齡35～62歲，平均年齡(42.59±5.13)歲，工作年限12～32年，平均工作年限(22.48±6.21)年。職稱：中級(jí)7名、副高級(jí)4名、高級(jí)1名。學(xué)歷：本科10名，碩士1名，博士1名。

1.2 建立指標(biāo)庫(kù) 通過(guò)查閱相關(guān)政策文件、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究、社區(qū)護(hù)理管理書籍和質(zhì)性訪談，搜集社區(qū)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)術(shù)語(yǔ)，建立了3項(xiàng)1級(jí)指標(biāo)和16項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)、49項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)。

1.3 方法 2016年7～12月共進(jìn)行3輪Delphi法專家咨詢[3]，采用電子郵件的方式發(fā)放和回收問(wèn)卷，通過(guò)電話或郵件專人指導(dǎo)問(wèn)卷填寫，以確保問(wèn)卷可靠性和有效性。

1.3.1 第1輪問(wèn)卷咨詢 根據(jù)專家小組成員初步擬定的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)專家咨詢問(wèn)卷。其中問(wèn)卷包含：(1)填寫說(shuō)明及要求。(2)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)問(wèn)卷每個(gè)指標(biāo)的“重要性”依照Likert 5級(jí)分為很重要(9分)、重要(7分)、一般(5分)、不重要(3分)、很不重要(1分)，設(shè)有修改意見欄目，可逐條進(jìn)行修改、補(bǔ)充、刪減，并請(qǐng)專家進(jìn)行評(píng)分和自我評(píng)價(jià)。(3)說(shuō)明專家對(duì)社區(qū)護(hù)理工作的熟悉程度和本研究判斷依據(jù)。

1.3.2 第2輪問(wèn)卷咨詢 回收第1輪問(wèn)卷咨詢結(jié)果結(jié)合專家反饋意見設(shè)計(jì)第2輪問(wèn)卷。其中問(wèn)卷包含：(1)填寫說(shuō)明及要求。(2)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)問(wèn)卷每條重要性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與第1輪相同，并附上第1輪的結(jié)果作為參考，請(qǐng)專家再次進(jìn)行評(píng)分并提出修改建議。

1.3.3 第3輪問(wèn)卷咨詢 結(jié)合2輪問(wèn)卷咨詢，確定社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。采用百分權(quán)重法確定1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，根據(jù)專家對(duì)3級(jí)指標(biāo)重要程度給予等級(jí)評(píng)分，3級(jí)指標(biāo)的得分值/所有3級(jí)指標(biāo)總分值=3級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，以同樣的方法分別計(jì)算1級(jí)、2級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

1.3.4 賦權(quán)得分標(biāo)準(zhǔn) 采用加權(quán)累加綜合評(píng)分法計(jì)評(píng)價(jià)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2級(jí)指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量，評(píng)分值×2級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)×1級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)=賦權(quán)得分，所有賦權(quán)得分累加的總分為綜合評(píng)分。每個(gè)指標(biāo)評(píng)分值的滿分為100分，根據(jù)Likert 5級(jí)分為很不好(0分)、不好(25分)、一般(50分)、好(75分)、很好(100分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2007和SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算算術(shù)平均數(shù)、滿分、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和各項(xiàng)指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)[4](W)并檢驗(yàn)其顯著性，運(yùn)用加權(quán)均數(shù)計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極系數(shù) 采用問(wèn)卷積極系數(shù)表示。本研究第1輪發(fā)出問(wèn)卷12份，回收有效問(wèn)卷11分，積極系數(shù)為91.67%。第2輪發(fā)出問(wèn)卷11份，回收有效問(wèn)卷11份，有積極系數(shù)為100%。第3輪發(fā)出問(wèn)卷11份，回收有效問(wèn)卷11份，積極系數(shù)為100%。

2.2 專家的權(quán)威程度(Cr) 專家對(duì)本研究問(wèn)題的判斷依據(jù)(以判斷系數(shù)Ca表示)以及熟悉程度(以熟悉程度系數(shù)Cs表示)決定Cr。第1,2，3輪Cr分別為0.801，0.799，0.789。一般視Cr>0.700為可接受，所以專家對(duì)本研究的權(quán)威程度較高，且結(jié)果可信度高。

2.3 專家的意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性 3輪專家函詢后，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)意見的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 專家的意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性

2.4 基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建及權(quán)重 經(jīng)過(guò)3輪Delphi專家函詢結(jié)果討論及專家小組的修改、補(bǔ)充、刪減，最后形成了3個(gè)1級(jí)指標(biāo)、16個(gè)2級(jí)指標(biāo)和49個(gè)3級(jí)指標(biāo)并計(jì)算其權(quán)重系數(shù)，見表2。

2.5 基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的綜合評(píng)分 將基層醫(yī)院社區(qū)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系轉(zhuǎn)化為調(diào)查問(wèn)卷表后，選擇6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究對(duì)象,最后所有賦權(quán)得分累加綜合評(píng)分均較高，說(shuō)明指標(biāo)體系的應(yīng)用在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中效果較佳，見表3。

表2 社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建及其權(quán)重

表3 基層醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的綜合評(píng)分

3 討 論

Delphi又稱專家規(guī)定程序調(diào)查法，采取匿名的方式發(fā)表意見，經(jīng)過(guò)多次反復(fù)函詢和反饋，專家小組成員的意見逐漸趨于集中，最后獲得高準(zhǔn)確率的判斷結(jié)果[5]。本研究為檢驗(yàn)專家函詢的可靠性，采用了專家的積極系數(shù)、專家的權(quán)威程度、專家的意見協(xié)調(diào)系數(shù)。3輪問(wèn)卷結(jié)果的積極系數(shù)分別為91.67%、100%、100%，反映了專家對(duì)本研究給予關(guān)注與支持，同時(shí)也符合統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求。專家的選擇是Delphi法預(yù)測(cè)本研究成敗的關(guān)鍵，研究結(jié)果顯示3輪專家權(quán)威程度系數(shù)Cr=0.801、0.799、0.789，該系數(shù)越高說(shuō)明專家函詢結(jié)果具有權(quán)威性和代表性，協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)重要程度的意見較一致。由此可見，本研究專家函詢結(jié)果具有較高的可靠性，且相對(duì)集中，也為基層醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供了指導(dǎo)意見。

目前，社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同區(qū)域的社區(qū)資源配置、服務(wù)需求、護(hù)士能力培訓(xùn)內(nèi)容與發(fā)展方向不同，建立有效的、有針對(duì)性的、便于實(shí)際操作的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系有利于提升整體社區(qū)護(hù)理質(zhì)量[6-7]。本研究在尚少梅等[1]的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化、完善了社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，按照指標(biāo)體系的敏感性、特異性、可行性特質(zhì)確定了3個(gè)1級(jí)指標(biāo)、15個(gè)2級(jí)指標(biāo)和49個(gè)3級(jí)指標(biāo)，滿足了社區(qū)護(hù)理服務(wù)的多元性和工作場(chǎng)景的開放性、可行性，同時(shí)也充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中包括健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、基礎(chǔ)醫(yī)療的“六位一體”功能。

本研究結(jié)果突出對(duì)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量各指標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性條目細(xì)劃分，體現(xiàn)了指標(biāo)的綜合性、區(qū)域性、特異性和可行性等特質(zhì)，不斷深入開發(fā)社區(qū)護(hù)理服務(wù)多種功能，為居民持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。為全面提升社區(qū)護(hù)理質(zhì)量，給予居民或患者溫暖關(guān)懷和關(guān)心也很重要，所以專家特提出臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)，并添加在3級(jí)指標(biāo)有關(guān)條目中。為了優(yōu)化社區(qū)護(hù)理服務(wù)管理和操作，在3級(jí)指標(biāo)中專家提出建立居民電子健康檔案歸檔，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行分類管理如慢性病患者、老年人、兒童、孕婦，因此在2級(jí)指標(biāo)中增加了相關(guān)條目。此外，為落實(shí)理論基礎(chǔ)以最高要求實(shí)踐指標(biāo)內(nèi)容，在這一過(guò)程中貫徹社區(qū)護(hù)理管理中結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的原則。并且本研究所構(gòu)建的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體現(xiàn)了良好的應(yīng)用效果，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面發(fā)展和提高。

綜上所述，專家的積極性、權(quán)威性和對(duì)指標(biāo)條目的意見協(xié)調(diào)性均較高，并建立了社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中具體的指標(biāo)及條目，具有一定的良好應(yīng)用效果且為今后進(jìn)一步完善基礎(chǔ)醫(yī)院社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供依據(jù)。由于不同區(qū)域發(fā)展?fàn)顩r不同，本指標(biāo)體系在不同地區(qū)適應(yīng)性還有待進(jìn)一步探討。

[1] 尚少梅，侯淑肖.我國(guó)社區(qū)護(hù)理學(xué)發(fā)展的思考與展望[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(9):855-857.

[2] 劉少鵬,鄧璐璐,范福玲,等.應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化患者質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(33):4733-4735.

[3] Guzys D,Dickson-Swift V,Kenny A,et al.Gadamerian philosophical hermeneutics as a useful methodological framework for the Delphi technique[J].Int J Qual Stud Health Well-being,2015,10(10):3402

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Constructionandapplicationeffectanalysisofevaluationindicatorsystemforcommunitynursingqualityingrass-rootshospitals

LINZhi-fang

(Jiahe Street Community Health Service of Baiyun District,Guangzhou 510440)

ZHANGYun-xia

(The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510150)

Objective:To construct a set of evaluation indicator system for community nursing quality of grass-roots hospitals suitable for the development of community health service, and to analyze its application effect. Methods: Purposive sampling was adopted to select 12 experts in the field of community nursing at health service center in Guangdong province as the objects of inquiry. Three rounds of expert consultation were conducted with the Delphi method for the construction of evaluation indicator system for community nursing quality in grass-roots hospitals and overall rating of 6 community health service centers. Results: Mean value of positive coefficient of 3 rounds of expert consultation was 97.22%; authority coefficients (Cr) were 0.801、0.799 and 0.789 respectively; opinion coordination coefficients (W) were between 0.26 and 0.39(allP<0.05). An evaluation indicator system for community nursing quality in grass-roots hospitals was established with 3 level-I indicators, 16 level-II indicators and 49 level-III indicators. Conclusion: There were high authority and enthusiasm of experts and opinion coordination. It is highly practical and operable to construct an evaluation indicator system for community nursing quality in grass-roots hospitals.

Community nursing of grass-roots hospitals; Nursing quality; Evaluation indicator system; Application effect

510440 廣州市 廣州市白云區(qū)嘉禾街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(林志芳)，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科(張?jiān)葡?

林志芳：女，本科，主管護(hù)師

2017-07-26)

(本文編輯 馮曉倩)