唐勇鄒宏 王輝 沈建平 李劍峰

（綿陽市骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)科，四川綿陽621000）

脛骨平臺作為承載膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的主要結(jié)構(gòu)，當(dāng)受到高能量擠壓、剪力或直接暴力損傷時(shí)易造成骨折。脛骨平臺骨折后常因關(guān)節(jié)面移位塌陷并伴筋膜、肌肉嚴(yán)重?fù)p傷腫脹而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、力線改變、功能障礙[1]。臨床分型中SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折的關(guān)節(jié)面損傷最嚴(yán)重，形式最復(fù)雜，因而治療也存在一定困難，患者預(yù)后相對較差[2]。如對其治療不完全可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙并影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定，最終引起骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。脛骨上段前內(nèi)側(cè)由于其解剖特點(diǎn)軟組織覆蓋較少，加之損傷導(dǎo)致周圍組織腫脹，盲目內(nèi)固定后由于脛骨上段易發(fā)生皮膚壞死、切口感染、接骨板及骨質(zhì)外露等問題，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致截肢[4]。因此目前主張對于SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折術(shù)前采取干預(yù)，緩解骨折周圍組織腫脹。目前國內(nèi)外不少文獻(xiàn)[5,6]指出，可通過跟骨結(jié)節(jié)骨牽引或跨關(guān)節(jié)外固定支架固定SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折進(jìn)行前期干預(yù)。然而，跟骨結(jié)節(jié)骨牽引對于患者骨折復(fù)位難以保證，且患者易出現(xiàn)褥瘡，而跨關(guān)節(jié)外固定支架固定可以彌補(bǔ)跟骨結(jié)節(jié)骨牽引缺點(diǎn)[7]，但其治療效果目前仍未形成共識。因此，本研究主要針對臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架固定聯(lián)合延期接骨板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折的病例進(jìn)行回顧性分析，以期為SchatzkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺骨折臨床治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2014年6月至2016年6月我院骨科收治的SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折患者臨床資料。根據(jù)患者治療方式不同分為2組：外固定組均使用臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定聯(lián)合延期接骨板內(nèi)固定方法治療，患者34例；跟骨牽引組均使用跟骨牽引聯(lián)合接骨板內(nèi)固定方法治療，患者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SchatzkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②閉合性骨折，傷后除采取骨折急救措施外未經(jīng)任何處理且受傷至手術(shù)時(shí)間在7 d內(nèi)；③患者術(shù)前影像學(xué)資料齊全（膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線、CT平掃及三維重建）。④患者先進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引治療或跨關(guān)節(jié)外固定支架固定后延期接骨板內(nèi)固定治療；⑤獲得有效隨訪，且不少于12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)病患者；②其他疾病引起的膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折、病理性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折患者；③高血壓、心臟病、糖尿病較嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病或慢性疾病，不能耐受手術(shù)者或存有固定禁忌者。本研究開始前已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

靜脈形成情況進(jìn)行多普勒超聲檢查，如遇到患者有血栓生成，在內(nèi)固定前對患者進(jìn)行靜脈濾器置入治療。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后對患者抗生素預(yù)防治療24～48 h，引流管在術(shù)后24～72 h拔出。彈力繃帶固定患肢1～2周，術(shù)后第2～12 d使用低分子肝素抗凝治療。術(shù)后3 d后患者行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器訓(xùn)練，開始膝關(guān)節(jié)屈曲0o～30o，兩周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90o。

1.4 隨訪計(jì)劃及評價(jià)指標(biāo)

外固定組：①一期外固定術(shù)，患者一般行硬膜外麻醉，必要時(shí)行全身麻醉，在脛骨骨折遠(yuǎn)端的骨干上置入兩顆Schanz螺釘，后置入同樣兩枚螺釘與股骨髁上的骨干處，螺釘位置應(yīng)避開二期內(nèi)固定時(shí)切口位置，組裝外固定設(shè)備，后利用C型臂機(jī)透視復(fù)位情況，復(fù)位滿意后固定螺絲穩(wěn)定外固定支架；②二期接骨板內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)骨折處周圍皮膚組織消腫并出現(xiàn)皺紋后，可選擇對患者進(jìn)行二期手術(shù)。術(shù)前拆下外固定支架鏈接部分僅保留Schanz螺釘，高溫消毒外固定之間鏈接部分?；颊呗樽矸椒ㄅc外固定時(shí)一致，患者取平臥位，止血帶穩(wěn)定后重現(xiàn)安裝外固定裝置，對骨折部分重新牽引復(fù)位。選擇前外側(cè)切口及后內(nèi)側(cè)切口，全層切開，減少軟組織分離，顯露脛骨平臺，恢復(fù)關(guān)節(jié)負(fù)重力線，據(jù)情況使用骨膜剝離器或骨刀對平臺塌陷實(shí)現(xiàn)復(fù)位。過程中遇到半月板撕裂損傷時(shí)，盡量多的保留半月板并對其進(jìn)行修復(fù)，交叉韌帶撕脫性骨折時(shí)使用鋼絲進(jìn)行固定。若術(shù)中骨缺損較大需要植骨時(shí)采用同種異體骨或自體髂骨進(jìn)行植骨，植骨后用1.5 mm克氏針臨時(shí)固定。通過C型臂X線機(jī)透視復(fù)位情況，復(fù)位滿意后根據(jù)需要使用解剖型接骨板或重建接骨板等內(nèi)固定。切口放置引流后，逐層縫合，加壓包扎。

跟骨牽引組：入院后對本組患者行跟骨牽引，接骨板內(nèi)固定術(shù)與外固定組內(nèi)固定方法相同。

入院后若患者出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征，應(yīng)行切開減壓術(shù)，并檢測其遠(yuǎn)端血供情況。當(dāng)患肢水腫消失后再進(jìn)行內(nèi)固定治療。兩組患者內(nèi)固定前均對下肢深

對患者進(jìn)行為期2年的隨訪，患者首次復(fù)查為出院后3個(gè)月，之后術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月各門診復(fù)查一次，并根據(jù)患者情況判斷是否取出內(nèi)固定。記錄每次患者隨訪時(shí)的影像學(xué)資料、膝關(guān)節(jié)功能評分及是否有并發(fā)癥發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)失訪、中途退出等為隨訪刪失。

收集患者的性別、年齡、骨折分型、骨折部位、致傷原因、受傷至治療時(shí)間，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分使用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標(biāo)準(zhǔn)[9]。收集患者術(shù)前、術(shù)后7 d、3個(gè)月、1年的影像學(xué)資料，并隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)頻數(shù)小于5或?yàn)?時(shí)，采用Fisher精確概率法比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者資料具有可比性（表1）。

2.2 兩組手術(shù)及治療情況比較

外固定組外固定時(shí)間為5～9 d，平均（6.36±1.24）d，跟骨牽引組牽引時(shí)間為6～10 d，平均（7.25±1.61）d，兩組患者入院到內(nèi)固定時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.540，P=0.013）。外固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面優(yōu)于跟骨牽引組（P＜0.05），而兩組骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.207）。本研究全部患者完成隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均（15.32±4.52）個(gè)月。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中，外固定組和跟骨牽引組手術(shù)切口感染分別為1例和2例，經(jīng)過換藥治療后患者皮膚均愈合。兩組末次隨訪HSS評分優(yōu)良例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.959，表2）。

表 1 兩組術(shù)前一般資料比較[ x± s， n（%）]

2.3 典型病例分析

患者，男，34歲，車禍致傷左小腿腫痛，功能障礙4 h入院。診斷為左脛骨平臺骨折（Schatzker V型）。術(shù)前X片及CT檢查可見，患者雙側(cè)脛骨平臺骨折，干骺端與骨干仍連續(xù)。急診行臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外環(huán)形固定支架固定，術(shù)后6 d行脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)外側(cè)雙接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查骨折恢復(fù)解剖復(fù)位，內(nèi)固定可靠。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查可見骨折線模糊，關(guān)節(jié)面無塌陷（圖1）。

3 討論

脛骨平臺遭受到剪切或擠壓時(shí)易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，當(dāng)脛骨平臺發(fā)生復(fù)雜骨折時(shí)，患者預(yù)后常較差[10]。尤其當(dāng)脛骨遭到強(qiáng)暴力沖擊時(shí)，可改變正常脛骨髁解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致SchatzkerⅤ或Ⅵ型脛骨平臺骨折。此類型骨折多發(fā)生脛骨內(nèi)、外髁移位，脛骨平臺劈裂、塌陷，并易造成半月板、交叉韌帶、血管、神經(jīng)、周圍組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷[11]。由于骨折存在一定復(fù)雜性，目前SchatzkerⅤ或Ⅵ型骨折治療后患者常出現(xiàn)切口感染、周圍軟組織炎、骨折復(fù)位不佳、骨不連、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥。在SchatzkerⅤ或Ⅵ型脛骨平臺骨折后，脛骨內(nèi)側(cè)較外側(cè)承受更多的壓力而出現(xiàn)受力不平衡，因此恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系、平整關(guān)節(jié)面、恢復(fù)肢體力線是治療的關(guān)鍵，同時(shí)對于復(fù)雜骨折增加對骨折部位軟組織的有效保護(hù)能夠明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。脛骨上段前內(nèi)側(cè)本身軟組織覆蓋較少，骨折創(chuàng)傷易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、腫脹，加之手術(shù)通常需雙接骨板內(nèi)固定治療，一旦盲目手術(shù)會導(dǎo)致皮膚壞死、切口感染、接骨板及骨質(zhì)外露等問題，嚴(yán)重者甚至?xí)斐山刂?。因此，術(shù)前了解軟組織情況，選擇科學(xué)的手術(shù)時(shí)間和方式顯得至關(guān)重要。

目前，針對脛骨平臺骨折手術(shù)方法有多種，對于不同骨折分型的手術(shù)適應(yīng)證也有一定爭議[13]。針對SchatzkerⅤ或Ⅵ型骨折，手術(shù)入口一般切口較長且牽拉剝離周圍軟組織比較多，對術(shù)后骨折愈合存在一定影響，而術(shù)后瘢痕組織形成后又對正常膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生一定屈伸活動障礙[14]。因此，筆者認(rèn)為由于脛骨平臺周圍軟組織的解剖特殊性和對術(shù)后患者預(yù)后的重要性，采用臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定聯(lián)合接骨板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺骨折能夠更大限度保護(hù)骨折周圍軟組織，促進(jìn)其恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，由于前期外固定支持，能更有效的維持力線良好，有利于二期手術(shù)的固定實(shí)施。與臨床目前常用的跟骨結(jié)節(jié)骨牽引后再行手術(shù)治療比較，臨時(shí)外固定消腫時(shí)間相對較短，并且骨牽引時(shí)患者易發(fā)生褥瘡且影響因素較多，無法充分保護(hù)軟組織且不利于臨床護(hù)理實(shí)施。SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折時(shí)通常需采用至少2塊接骨板進(jìn)行固定[15]，本研究使用臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架固定聯(lián)合延期接骨板內(nèi)固定治療此類型脛骨平臺骨折，極大的解決了軟組織創(chuàng)傷水腫滲出對患者術(shù)后影響。本研究中外固定組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面均優(yōu)于跟骨牽引組(P＜0.05)。

表 2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[ x± s， n（%）]

圖1 典型病例圖片

使用臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定不僅可以使骨折大致復(fù)位，有效減少骨折端對周圍組織刺激損傷，同時(shí)還可便于遠(yuǎn)端肢體早期活動，減少下肢血栓形成。Cerciello等[15]研究表明，采用外固定后二期手術(shù)治療脛骨平臺骨折可以減少術(shù)后感染發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，對于術(shù)后并發(fā)癥兩種治療方式差異不大，這可能與本研究納入研究例數(shù)較少有關(guān)。本研究外固定組外固定支架固定時(shí)間為5～9 d，平均（6.36±1.24）d，少于跟骨牽引組（P＜0.05）。這與Xarchas等[16]報(bào)道的外固定支架固定可以減少患者入院到內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間的結(jié)論一致。

通過術(shù)后患者隨訪情況比較可見，兩種治療方法都可以有效治療SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分都取得滿意結(jié)果。但不可否認(rèn)，跟骨牽引雖能一定程度上減少術(shù)前骨折端對軟組織的二次損傷，但由于臨時(shí)固定不確切，容易造成骨折端出現(xiàn)位移，不利于創(chuàng)傷部軟組織消腫[17]。臨時(shí)外固定支架固定不但可以確切固定骨折斷端避免神經(jīng)、血管、軟組織損傷，同時(shí)還可以大致糾正肢體力線及肢體長度[18]。外固定支架在術(shù)前拆卸消毒后再進(jìn)行安裝起到牽引和復(fù)位作用，最終縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中的出血量，理論上可一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

本研究屬于回顧性分析，由于SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折發(fā)生率較少，納入研究例數(shù)較少，同時(shí)采用臨時(shí)外固定支架聯(lián)合延期接骨板內(nèi)固定治療也存在需要二次手術(shù)、住院費(fèi)用增加的不足。因此，在今后對于臨時(shí)外固定支架聯(lián)合延期接骨板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折效果還需要大樣本的研究，同時(shí)還可進(jìn)一步分析對不同類型的骨折分型的具體應(yīng)用。

綜上所述，臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定聯(lián)合延期接骨板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺骨折是一種理想的治療方式。與跟骨結(jié)節(jié)骨牽引治療比較，此治療方法可以更有效保護(hù)骨折周圍軟組織，確實(shí)有效固定骨折端，維持肢體力線，在減少患者入院到內(nèi)固定時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和出血量等方面存在一定優(yōu)勢。因此，對于SchatzkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療使用臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定聯(lián)合延期接骨板內(nèi)固定治療值得進(jìn)一步研究，以便臨床推廣使用。

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