李璐兵 趙博 王成偉王雪 李飛

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院矯形科，烏魯木齊830002）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是目前臨床用于治療終末期膝關(guān)節(jié)骨病的常用方法，充氣式止血帶在TKA手術(shù)中具有重要的作用，可保持術(shù)野清晰，減少骨水泥假體置換過程中骨面與假體之間的積血，有助于骨水泥充分滲入松質(zhì)骨，促進骨-骨水泥之間的牢固貼合[1]。

國外有研究發(fā)現(xiàn)，TKA手術(shù)中止血帶的應(yīng)用也存在著一定的安全隱患，可對局部軟組織產(chǎn)生長時間壓迫而造成缺血再灌注損傷，引起術(shù)后神經(jīng)麻痹、肢體腫脹、創(chuàng)口延遲等醫(yī)源性損傷，甚至可能引起下肢深靜脈血栓等嚴重后果[2]。全程使用止血帶可引起術(shù)后血栓性并發(fā)癥增加，尤其是對于合并下肢靜脈曲張、下肢動脈硬化等下肢血管疾病患者，這種損傷的后果更加嚴重[3]。本研究探討了合并下肢血管疾病的患者實施TKA手術(shù)中間斷使用止血帶的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年3月至2017年3月實施TKA手術(shù)的300例患者進行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中止血帶使用情況分為間斷組和連續(xù)組。

間斷組158例，男90例，女68例，年齡60～89歲，平均（71.5±8.2）歲，左側(cè)82例、右側(cè)76例，合并下肢靜脈曲張77例、下肢動脈硬化61例、其他類型下肢血管疾病20例。連續(xù)組142例，男84例、女58例，年齡60～87歲，平均（73.1±9.6）歲，左側(cè)77例、右側(cè)65例，合并下肢靜脈曲張70例、下肢動脈硬化56例、其他類型下肢血管疾病16例。兩組患者的年齡、性別、合并疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者年齡≥60歲；②擇期在本院行TKA手術(shù)；③均為單側(cè)肢體手術(shù)；④由同一組醫(yī)護人員實施手術(shù)治療；⑤納入對象的各項研究資料均完整。

排除標準：①合并免疫、凝血功能障礙性疾病；②膝關(guān)節(jié)周圍或者全身存在活動性感染灶；③膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變；④膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴重瘢痕化或沒有足夠的健康組織覆蓋。

1.3 手術(shù)方法及止血帶使用方法

兩組假體均選擇后交叉韌帶替代型骨水泥假體。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，采用標準膝前正中手術(shù)入路，膝關(guān)節(jié)假體置換完成后放置引流管，關(guān)閉切口，傷口加壓包扎。

術(shù)中應(yīng)用充氣式止血帶，根據(jù)患者大腿的胖瘦程度設(shè)定壓力，范圍為175～305 mmHg。間斷組患者開始切皮時不使用止血帶，截骨完成后開始使用止血帶，假體安裝完后待水泥完全凝固后釋放止血帶，連續(xù)組患者從切皮開始，全程使用止血帶，止血帶一次使用時間不超過90min。

1.4 觀察指標

對比兩組患者的手術(shù)中失血量、術(shù)后出血量（引流量）、隱性失血量、總出血量、手術(shù)時間（切片至手術(shù)縫合完畢）、止血帶使用總時間。連續(xù)組止血帶使用總時間為止血帶充氣至釋放時間，間斷組止血帶使用總時間為幾次止血帶使用時間之和。

檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸水平。分別于各時間點抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清待測，IL-6、IL-8采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。CRP采用免疫比濁法檢測，檢測儀器為i-Chroma Reader免疫熒光分析儀。乳酸采用分光光度法檢測，檢測儀器為752分光光度計。

測量并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d患側(cè)肢體大腿的周徑和腫脹率。腫脹率：（術(shù)后大腿周徑－術(shù)前大腿周徑）/術(shù)前大腿周徑×100。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0進行處理，所有計量指標采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，兩組比較采用t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測量的方差分析法；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況、出血情況比較

間斷組患者術(shù)中失血量大于連續(xù)組（P＜0.05），間斷組與連續(xù)組患者術(shù)后出血量、隱性失血量、總出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。間斷組的手術(shù)時間長于連續(xù)組（P＜0.05），而間斷組的止血帶使用時間短于連續(xù)組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者的血清炎癥指標比較

術(shù)前，間斷組與連續(xù)組患者血清IL-6、IL-8、CRP、乳酸水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，間斷組患者的血清IL-6、IL-8、CRP、乳酸水平低于連續(xù)組患者（P＜0.05）。詳見表2。

表 1 兩組患者的手術(shù)情況、出血情況比較（ x± s）

表 2 兩組患者的血清炎癥指標比較（ x± s）

2.3 兩組患者的患側(cè)肢體周徑和術(shù)后腫脹比較

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

間斷組術(shù)后發(fā)生神經(jīng)麻痹2例，切口感染1例。連續(xù)組發(fā)生深靜脈血栓2例，神經(jīng)麻痹6例，切口感染2例。間斷組的手術(shù)并發(fā)癥率為1.90%（3/158），顯著低于連續(xù)組（7.04%，10/142，F(xiàn)=4.773，P=0.029）。

3 討論

術(shù)前，間斷組與連續(xù)組患者大腿的周徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1、3、5天，間斷組患者的大腿周徑均小于連續(xù)組患者（F=39.117，P＜0.001）。術(shù)后第1、3、5天，間斷組患者的患側(cè)肢體腫脹率均低于連續(xù)組患者（F=52.296，P＜0.001）。詳見表3。

近年來我國已進入老齡化社會，膝關(guān)節(jié)骨病的發(fā)生率隨之上升[4]。由于膝關(guān)節(jié)是人體的負重關(guān)節(jié)，該部位的骨性病變可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙[5]。當病程進展至晚期時膝關(guān)節(jié)功能喪失，需要接受TKA重建膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，以提高患者的生存質(zhì)量[6]。

目前TKA已成為治療膝關(guān)節(jié)骨病的首選手術(shù)方式，止血帶是其術(shù)中的重要輔助工具[7]。合理應(yīng)用止血帶有助于減少手術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，使手術(shù)操作更加精準、方便，可使手術(shù)順利完成，縮短手術(shù)和麻醉時間[8]。但如止血帶壓力過大、使用時間過長可能加重局部組織缺血-再灌注損傷、增加靜脈血栓風(fēng)險，尤其是本身合并下肢靜脈曲張、下肢動脈硬化等下肢血管疾病的患者，對缺血-再灌注損傷的反應(yīng)性更強烈，下肢血管彈性減低，術(shù)中應(yīng)用止血帶時產(chǎn)生的機械壓力可引起下肢血管內(nèi)膜斑塊破裂，大大增加下肢血管栓塞的風(fēng)險[9]。此外長時間使用止血帶還可能導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、血管損傷，引起術(shù)后下肢腫脹、肌力恢復(fù)和切口愈合延遲等并發(fā)癥[10]。上述醫(yī)源性損傷使得止血帶在TKA術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢大打折扣，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[11]。為減少TKA術(shù)中使用止血帶造成的醫(yī)源性損傷，本研究探討了不同止血帶應(yīng)用方法對術(shù)后并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)中間斷使用止血帶者術(shù)后深靜脈血栓、神經(jīng)麻痹、切口感染等并發(fā)癥率僅為1.9%，明顯低于連續(xù)使用止血帶者的7.04%。這一結(jié)果充分證實，術(shù)中間斷使用止血帶更有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，減少醫(yī)源性損傷。

本研究還對圍術(shù)期出血量和術(shù)后損傷的影響進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)中間斷使用止血帶者術(shù)中失血量大于連續(xù)使用止血帶者，手術(shù)時間長于連續(xù)使用止血帶者，這是由于間斷組在手術(shù)一開始暫時不用止血帶，截骨完成后開始用，隨后用脈沖槍沖洗切口及截骨面，這樣就保證了截骨面的清潔、干燥，從而可以使骨水泥和骨的界面保證粘合緊密[12]，假體安裝完畢后，等骨水泥凝固，一般需要10～12 min，這時松開止血帶，此時假體已經(jīng)通過骨水泥和骨緊密粘合，再做切口內(nèi)組織的有限的止血即可關(guān)閉切口[13]。，因此間斷組患者的止血帶使用時間短于連續(xù)組。術(shù)中停止使用止血帶的間隙出血量增加，在一定程度上影響手術(shù)視野，進而增加了手術(shù)難度[14]。TKA手術(shù)中截骨面的骨床滲血會積存于膝關(guān)節(jié)間隙者滲入周圍組織而成為“隱性失血”[16]，過多的隱性失血可增加切口感染、愈合不良或遲緩等風(fēng)險，并引起局部微環(huán)境缺氧、營養(yǎng)代謝紊亂，進而影響神經(jīng)纖維變性[17]。隱性失血量可對TKA患者的術(shù)后康復(fù)進程產(chǎn)生直接的影響[14]。但本研究中中間斷使用止血帶者與連續(xù)使用止血帶者在術(shù)后出血量、總出血量方面無明顯差異，這可能是由于連續(xù)使用止血帶引起的缺血再灌注損傷較嚴重，激活纖維溶解系統(tǒng)而引起術(shù)后出血量增加，在一定程度上抵消了間斷使用止血帶者術(shù)中短暫放氣恢復(fù)血流引起的出血量增加[15]。

IL-6、IL-8、CRP、乳酸均為全身急性炎性反應(yīng)指標，常與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴重程度有關(guān)。CRP是機體急性時相反應(yīng)蛋白，在機體遭受創(chuàng)傷后急劇升高。IL-6、IL-8屬于白介素家族成員，屬于促炎性細胞因子，增強機體的免疫應(yīng)答。乳酸可促進巨噬細胞蛋白激酶R活化，加速促炎細胞因子的釋放，進而產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，其數(shù)值可在一定程度上反映潛在的術(shù)后炎癥反應(yīng)程度[18]。本研究中術(shù)后3天，術(shù)中間斷使用止血帶者的血清IL-6、IL-8、CRP、乳酸水平低于術(shù)中連續(xù)使用止血帶者，術(shù)后大腿的周徑、肢體腫脹率低于連續(xù)使用止血帶者，這一結(jié)果提示，合并下肢血管疾病的患者實施TKA手術(shù)中間斷使用止血帶有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕機體炎癥反應(yīng)程度，更有利于保護神經(jīng)、血管，降低缺血-再灌注損傷，減輕患者術(shù)后下肢腫脹等痛苦。

表 3 兩組患者的患側(cè)肢體周徑和腫脹率比較（ x± s，cm）

本研究初步證實，合并下肢血管疾病的患者實施TKA手術(shù)中間斷使用止血帶可能有利于減輕炎癥反應(yīng)、肢體腫脹程度，同時并不會顯著的增加患者的總出血量，需要更多的前瞻性研究得出確切性結(jié)論。

[1]魯強,尹東,彭昊,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液管理的研究進展.中華骨科雜志,2016,3(3):187-192.

[2]Hasenkamp W,Villard J,Delaloye JR,et al.Smart instrumentation for determination of ligament stiffness and ligament balance in total knee arthroplasty.Med Eng Phys,2014,36(6):721-725.

[3]李毓靈,張健.全膝關(guān)節(jié)置換中局部低溫預(yù)處理止血帶部位對術(shù)后疼痛及短期功能恢復(fù)的影響.中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(6):546-549.

[4]王強,李小磊,王琦,等.全膝關(guān)節(jié)置換過程中止血帶使用方法對患肢功能恢復(fù)的影響.中國組織工程研究,2014,18(53):8560-8564.

[5]李菊芬,曾鵬.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中分時段應(yīng)用止血帶效果與安全性的對比.中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(9):1050-1053.

[6]楊晨,游建軍,王利,等.全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中不同時期使用電動止血帶的臨床效果比較.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(8):71-77.

[7]何非,鮑永娟,吳麗,等.右美托咪定混合羅哌卡因局部用藥對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者止血帶相關(guān)高血壓的防治效果.中華麻醉學(xué)雜志,2015,6(12):1431-1434.

[8]陳森,彭昊,李建平,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶對圍手術(shù)期失血量影響的Meta分析.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）,2015,4(4):514-519.

[9]Monticone M,Ferrante S,Salvaderi S,et al.Responsiveness and minimal important changes for the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score in subjects undergoing rehabilitation after total knee arthroplasty.Am J Phys Med Rehabil,2013,92(10):864-870.

[10]劉建梅,王健,范萌,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后肢體腫脹的影響因素及護理.中華現(xiàn)代護理雜志,2015,21(4):414-417.

[11]McGinnis K,Snyder-Mackler L,Flowers P,et al.Dynamic joint stiffness and co-contraction in subjects after total knee arthroplasty.Clin Biomech(Bristol,Avon),2013,28(2):205-210.

[12]周宗科,翁習(xí)生,曲鐵兵,等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)--圍術(shù)期管理策略專家共識.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(1):1-9.

[13]Matsumoto T,Muratsu H,Kubo S,et al.Intra-operative joint gap kinematics in unicompartmental knee arthroplasty.Clin Biomech(Bristol,Avon),2013,28(1):29-33.

[14]Athwal KK,Hunt NC,Davies AJ,et al.Clinical biomechanics of instability related to total knee arthroplasty.Clin Biomech(Bristol, Avon),2014,29(2):119-128.

[15]侯穎周,王少華,魏瑄,等.靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用氨甲環(huán)酸對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的效果.中華實驗外科雜志,2016,33(6):1675-1676.

[16]張志杰,鐘亞楠,古妙寧,等.右美托咪啶對骨科止血帶所致缺血-再灌注損傷的氧化應(yīng)激和炎性因子的影響.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(6):499-503.

[17]商福青,陳學(xué)青,張英劍,等.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的相關(guān)因素研究.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2015,5(5):390-395.

[18]于健,李睿,姚文瑜,等.右美托咪啶預(yù)處理對下肢缺血再灌注致肺損傷的保護作用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(44):3510-3514.