成寶濤

摘 要： 隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性不高。目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬以“協(xié)商”為主，不能體現(xiàn)醫(yī)師的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值。在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師中，實(shí)行體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)的RBRVS薪酬體系，從源頭上推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)師薪酬；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；RBRVS薪酬

近幾年，國(guó)內(nèi)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)得到衛(wèi)生行政部門大力推進(jìn)，以期在解決“看病難”的同時(shí)，穩(wěn)步提升醫(yī)師收入水平。2017年3月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由過去的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”修改為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)或者縣級(jí)行政區(qū)劃”，醫(yī)師在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)以合同（協(xié)議）為依據(jù)，確定一家主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)，其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量不受限制。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將成為我國(guó)政府解決“看病難”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決醫(yī)師短缺，醫(yī)師提高收入水平的普遍手段。

一、背景

（一）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背景

國(guó)外很多國(guó)家的醫(yī)院與醫(yī)師關(guān)系并不是雇傭關(guān)系，而是合作關(guān)系，是“社會(huì)人”。例如美國(guó)醫(yī)院和醫(yī)師是相互獨(dú)立，各自收費(fèi)，絕大多數(shù)醫(yī)師不從醫(yī)院拿取酬勞，醫(yī)院和醫(yī)師分別收取費(fèi)用。

國(guó)內(nèi)的醫(yī)師隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是“單位人”，目前，通過醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)范和推進(jìn)，醫(yī)師“單位人”屬性正在改變，逐步過渡到“社會(huì)人”。 2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”[1]。2009年9月，原國(guó)家衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》正式提出了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的涵義“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)，不包括醫(yī)師外出會(huì)診”[2]。2014年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》明確提出了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格條件、注冊(cè)管理和醫(yī)療責(zé)任。2017年2月，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》發(fā)布，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)首次以部門規(guī)章的形式被賦予了法律效力。

（二）醫(yī)師績(jī)效薪酬研究

按照醫(yī)師“社會(huì)人”的屬性，國(guó)外很多國(guó)家分別建立了針對(duì)醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付模式，具體可分析四種模式[3]。（1）醫(yī)師以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)院以病種分組付費(fèi)（Diagnosis-related groups，DRG）為主，如法國(guó)、希臘、法國(guó)、日本及澳大利亞。（2）醫(yī)師和醫(yī)院均以按項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-For-Service，F(xiàn)FS）為主，如韓國(guó)。（3）醫(yī)師以工資、人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)院以總額預(yù)算為主，如加拿大。（4）醫(yī)師以工資、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)混合模式為主，醫(yī)院以DRG為主，如美國(guó)和英國(guó)。

1985年4月25日，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告的通知》，要求“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活。衛(wèi)生工作改革的目的是，調(diào)動(dòng)各方面的積極性，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平有利于防病治病，便民利民”，1985年成為了我國(guó)“醫(yī)改元年”。在這種背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“多勞多得的按勞分配原則”，實(shí)行收支結(jié)余法，即（收入-支出）×提成比例。收支結(jié)余法打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“干多干少一個(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣”的陋習(xí)，在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里，發(fā)揮了巨大的激勵(lì)作用[4]。

隨著醫(yī)改的不斷深化以及醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的白熱化，這種績(jī)效考核方式逐漸暴露出其弊端，嚴(yán)重制約了醫(yī)院的發(fā)展和進(jìn)步。國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組于2016年11月提出了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），要求建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，并明確提出，薪酬總量核定和個(gè)人績(jī)效工資分配不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤，薪酬分配體現(xiàn)崗位的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)、貢獻(xiàn)等，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)?！兑庖姟窂脑瓌t上否定了現(xiàn)有的以“收支結(jié)余”為導(dǎo)向的分配模式，提出薪酬分配要體現(xiàn)崗位技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)和貢獻(xiàn)等因素。目前，國(guó)內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的績(jī)效考核薪酬方案和標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效考核方案多元化發(fā)展，主要有360度考核法、目標(biāo)管理法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI）、平衡積分卡法（BSC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGS）、以資源耗用為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值量表（RBRVS）等[5]。

二、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)薪酬的現(xiàn)狀

（一）多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬標(biāo)準(zhǔn)不一。目前，國(guó)家關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定，以及地方關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施辦法，都沒有對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生報(bào)酬做出具體規(guī)定，但提倡“契約”精神，即由醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商。簡(jiǎn)單說，就是辦理手續(xù)無需醫(yī)院同意，但時(shí)間和報(bào)酬還需雙方協(xié)商。

2017年，《醫(yī)米調(diào)研》通過對(duì)有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象，收集了5113份調(diào)查問卷，42%的醫(yī)生拿到的報(bào)酬是市場(chǎng)價(jià)，而19%的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)完全沒有報(bào)酬，39%的醫(yī)生拿到的報(bào)酬僅為“多少意思一下”。

（二）多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬激勵(lì)性不足

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性不高，據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于“放管服”的報(bào)告指出，截至2017年8月，全國(guó)共有6.6萬名醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。據(jù)《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，國(guó)家醫(yī)師數(shù)量261.6萬，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)率為2.52%。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策推廣多年，僅有2.52%的醫(yī)師有過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的經(jīng)歷，這固然有醫(yī)院、醫(yī)師、患者等諸多利益相關(guān)者的原因，但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的薪酬的不確定性，激勵(lì)性不足也導(dǎo)致了醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性不高。

三、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的RBRVS薪酬

（一）RBRVS醫(yī)師薪酬研究

美國(guó)在1992年以前，醫(yī)師的薪酬支付是按照常規(guī)的、通行的和合理的（customary，prevailing and reasonable，CRP）原則，即醫(yī)師按照本地區(qū)該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以往的收費(fèi)水平，參考該地區(qū)其他醫(yī)師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，自行評(píng)價(jià)自身提供該醫(yī)療服務(wù)所投入的技術(shù)和資源，從而確定該醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格。這種由醫(yī)師自由定價(jià)的模式，使得醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用逐年增加，醫(yī)師的薪酬也逐年上漲。為了改變這種現(xiàn)狀，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和醫(yī)師薪酬的上漲，美國(guó)政府開始尋求一種新的，更為合理的醫(yī)師薪酬支付方式[6]。endprint