許靜涌 田孝東 陳依然 馬永簌 張衛(wèi)光 田 瓏 王建偉 楊尹默*

(1．北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034；2.北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 100730；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部人體解剖學(xué)教研室，北京 100191)

·消化外科專題·

胰頭部胰腺系膜的局部解剖及病理學(xué)研究

許靜涌1，2田孝東1陳依然1馬永簌1張衛(wèi)光3田 瓏3王建偉3楊尹默1*

(1．北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034；2.北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 100730；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部人體解剖學(xué)教研室，北京 100191)

目的探討胰腺系膜的解剖結(jié)構(gòu)及病理學(xué)特征。方法解剖12例非腹部疾病死亡的尸體胰腺及其周圍組織，整塊獲取標(biāo)本，蠟塊包埋并制作大切片，行相應(yīng)解剖學(xué)、組織學(xué)及病理學(xué)研究；解剖2例死于不可切除的胰頭癌尸體標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查，并結(jié)合生前影像學(xué)綜合評(píng)價(jià)胰腺系膜的病理學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果胰腺系膜區(qū)域由胰腺頭頸部背側(cè)及鉤突左側(cè)緣開始，包繞腹腔動(dòng)脈干及腸系膜上動(dòng)脈，向左延伸為十二指腸及部分空腸系膜，向右延伸至主動(dòng)脈-腔靜脈平面，并與后腹膜相延續(xù)。該區(qū)域富含神經(jīng)、血管、淋巴及脂肪等組織，無確切境界及纖維組織鞘包裹；胰頭癌易致腹腔動(dòng)脈干及腸系膜上動(dòng)脈周圍神經(jīng)、血管、纖維組織浸潤，導(dǎo)致腫瘤不可切除或切緣陽性。結(jié)論胰腺系膜不同于結(jié)直腸系膜，無獨(dú)立的纖維組織鞘包繞；胰腺系膜更宜作為外科理念而非解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

胰腺系膜；解剖；病理；胰頭癌

胰腺癌在所有消化道腫瘤中預(yù)后最差，總體5年生存率低于5%。根治性切除雖有治愈可能，但術(shù)后5年生存率也僅為15%～25%，患者仍多于術(shù)后1～2年死于腫瘤的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。有研究[1-3]指出外科切除標(biāo)本中有20%～86%的患者并未達(dá)到真正意義上的R0切除。胰頭癌極易累及腹腔動(dòng)脈干(celiac artery，CA)及腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)周圍組織，是導(dǎo)致腫瘤不可切除或腫瘤殘留及術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要部位，顯著影響患者預(yù)后[4]。胰腺系膜(mesopancreas)作為近年來提出的針對(duì)上述區(qū)域的臨床解剖學(xué)概念，與其相對(duì)應(yīng)的胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision，TMpE)日益成為研究熱點(diǎn)，但對(duì)其解剖學(xué)客觀存在與否及臨床意義仍存在較大爭議[5]。本研究通過對(duì)非腹部疾患死亡的兒童、成人及不可切除胰頭癌患者的尸體解剖，探討胰腺系膜的局部解剖及病理學(xué)特點(diǎn)，為其臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 研究標(biāo)本

6例甲醛固定的兒童尸體及6例新鮮成人尸體，均死于非腹腔疾患，無腹部手術(shù)史。另有2例死于不可切除胰頭癌患者的新鮮尸體。以上均整塊獲取局部組織標(biāo)本，進(jìn)行整體包埋并行大切片制作。標(biāo)本均來源于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部人體解剖教研室遺體捐獻(xiàn)，研究通過北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本準(zhǔn)備

將遠(yuǎn)端胃、十二指腸、近端空腸、膽總管、胰腺、脾臟及該區(qū)域內(nèi)血管整體取出，包括腹主動(dòng)脈與下腔靜脈及部分脊柱前方肌肉組織。腹主動(dòng)脈及下腔靜脈近心端于CA起始部上方水平離斷，遠(yuǎn)心端自腎血管下方水平離斷。然后將整塊組織浸泡于10%(體積分?jǐn)?shù))中性甲醛48 h以上。

將所有標(biāo)本經(jīng)CA及SMA開口的矢狀平面切開，選取切開線胰頭側(cè)組織塊進(jìn)一步行矢狀位或水平位切割，所有組織塊限制在80 mm×40 mm以內(nèi)，厚 8 mm，以利于浸蠟包埋(圖1)。將組織片脫水浸蠟至少72 h，制作組織蠟塊，制成4～ 5μm厚大切片，行HE染色及Masson Ⅲ染色，并對(duì)新鮮尸體來源的切片行S-100、CD-31及D2-40染色，以鑒別神經(jīng)纖維、血管及淋巴管等組織結(jié)構(gòu)(圖2)。

1.3 臨床資料對(duì)比

獲取2例胰頭癌患者生前影像學(xué)資料，選取相應(yīng)層面與尸檢標(biāo)本進(jìn)行比較研究。

2 結(jié)果

2.1 正常組織標(biāo)本

在解剖及臨床手術(shù)過程中，胰腺背側(cè)與主動(dòng)脈-腔靜脈表面之間有數(shù)層平行的纖維結(jié)締組織，為胚胎期形成的融合筋膜，由十二指腸右側(cè)緣延伸至主動(dòng)脈左側(cè)，層次清晰，無血管結(jié)構(gòu)，該層次可經(jīng)由Kocher切口游離分開，該筋膜可作為胰腺系膜的后界,并延續(xù)為Gerota筋膜。融合筋膜移行至CA及SMA周圍時(shí)，纖維結(jié)締組織層次致密，包繞CA和SMA，為胰腺系膜根部(mesopancrea)，其內(nèi)有大量的神經(jīng)、淋巴管及纖維組織。該結(jié)構(gòu)是胰腺系膜與Gerota筋膜的移行部位，沿CA及SMA向左移行為十二指腸及空腸系膜(圖3，4)。CA及SMA作為胰頭區(qū)主要供血血管，可視為胰腺系膜內(nèi)結(jié)構(gòu)(intra-mesopancreaticstructure)，胰腺系膜軸心將胰腺及十二指腸固定于后腹膜。16組淋巴結(jié)位于融合筋膜之外，應(yīng)視為系膜外結(jié)構(gòu)。除胰十二指腸背側(cè)之融合筋膜外，上述區(qū)域無明確境界及類似于結(jié)直腸系膜的纖維組織鞘包裹。

圖1 整塊獲取標(biāo)本及大組織塊Fig.1 En-bloc specimen and big tissue blocks

A: tumor specimen,sagittal cutting from the CA and SMA,viewing from left to right;B: transverse section of the tumor specimen;C: normal child specimen,sagittal cutting from the CA and SMA,viewing anteroposteriorly;D:sagittal section of the normal child specimen；CA：celiac artery；SMA：superior mesenteric artery.

圖2 大組織蠟塊(A)及大切片HE染色(B)Fig.2 Big wax block and slicing(A)large slice with HE staining(B)

成人組織與兒童組織相比，胰腺背側(cè)融合筋膜與主動(dòng)脈-下腔靜脈之間距離增加，可見更多的脂肪組織填充，但系膜內(nèi)的神經(jīng)血管等組織仍集中于CA和SMA周圍(圖3)。

圖3 胰腺系膜根部的正常標(biāo)本解剖及病理Fig.3 Normal specimen and matching pathologic examination of mesopancreatic root

A: child specimen,sagittal section from CA and SMA,view from right;B: adult specimen;C: large slice of child specimen (Masson Ⅲ staining,1×);D: large slice of adult specimen (Masson Ⅲ staining,1×);CA:celiac artery;SMA: superior mesenteric artery.

2.2 腫瘤組織標(biāo)本

2例胰頭癌患者生前影像學(xué)檢查顯示腫瘤包繞CA及SMA，并伴有肝臟轉(zhuǎn)移，屬不可切除性胰頭癌，由于梗阻性黃疸曾行內(nèi)鏡下膽總管金屬支架置入。尸體解剖病理均為胰腺導(dǎo)管腺癌。

圖4 尸檢標(biāo)本與術(shù)中對(duì)比Fig.4 Comparison between local anatomy of autopsy and intra operative view

A,B: mesopancreatic root after dissecting the dorsal mesopancreas；C,D: structure inside the mesopancreatic root between head and uncinate process of pancreas and SMA;IVC: inferior vena cava;LN: lymph nodes;CHA: common hepatic artery;PV: port vein;SMA: superior mesenteric artery;SMV: superior mesenteric vein.

大體標(biāo)本可見腫瘤質(zhì)硬，境界不清，侵及CA及SMA，門靜脈及腸系膜上靜脈閉塞(圖5A、B)。從冠狀位切片可見，腫瘤包繞并浸潤C(jī)A與SMA，血管腔嚴(yán)重狹窄變形，鏡下可見血管外膜內(nèi)有腫瘤細(xì)胞浸潤(圖5C、D)。水平切面可見腫瘤浸潤集中于胰腺系膜根部，并沿CA及SMA浸潤至其周圍的神經(jīng)、淋巴及纖維脂肪組織，以神經(jīng)浸潤為主，可以通過神經(jīng)外膜和神經(jīng)束浸潤，體現(xiàn)出胰腺癌局部浸潤的嗜神經(jīng)性(圖6)。Masson染色顯示胰十二指腸背側(cè)之融合筋膜結(jié)構(gòu)完整，連續(xù)性存在，間隙清晰(圖7)。系膜以外組織無明顯腫瘤浸潤，16組淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移(圖6D、E)。

圖5 主要血管侵犯情況Fig.5 Invasion of the main vessels

A: sagittal view;B: coronal section;C: invasion and compression of SMA (HE staining,200×).D: invasion of the vascular adventitia (HE staining,200×)，the arrows show the cancer nest;SMA: superior mesenteric artery.

圖6 主動(dòng)脈-下腔靜脈間溝內(nèi)的神經(jīng)、淋巴組織Fig.6 Nerve and lymphatic tissue in the aorta-IVC groove

A: gross view of LN 16 and nerve;B: invasion of a nerve bundle (HE staining,200×),the arrow points out the invasion of anerve bundle;C: invasion of epineurium (HE staining,200×),the arrow points out thei nvasion of epineurium;D: invasion of a lymph node (HE staining,200×),the arrow points out the invasion of a lymph node;E: invasion of a lymphangion (HE staining,200×),the arrow points out the invasion of a lymphangion;LN: lymph nodes;IVC:inferior vena cava.

圖7 影像學(xué)與病理對(duì)照Fig.7 Comparison between radiology and pathology

A:enhanced CT scan (venous phase) through the transverse level of origin of SMA;B: Large slice(the red arrows,HE staining,1×)shows the tumor cells invading along the nerveand fibrous tissue towards the retroperitoneum and the fiber layer sare relatively intact;C: Large slice(Masson Ⅲ staining，1×)shows the relatively intact fiber layers of the retroperitoneum though compressed by the tumor;SMA:superior mesenteric artery;IVC: inferior vena cava.

3 討論

3.1 胰腺系膜的胚胎學(xué)推論及局部解剖學(xué)研究

2007年，Gockel等[6]借鑒直腸系膜的概念，基于對(duì)5例成人尸體的解剖結(jié)果提出“胰腺系膜”的概念，認(rèn)為胰腺系膜是胰腺頸部與腸系膜血管之間的纖維結(jié)締組織連接，內(nèi)含神經(jīng)、血管和淋巴組織，但其并沒有提出確切的解剖學(xué)邊界。之后又有2項(xiàng)胰腺系膜的尸體解剖學(xué)研究，共計(jì)53具尸體標(biāo)本，提示胰腺系膜沒有確切的類似于結(jié)直腸系膜的纖維組織鞘，因此在解剖學(xué)層面對(duì)胰腺系膜是否存在、范圍邊界等問題仍存在很大爭議。

胚胎第5周時(shí)，胰腺起源于前腸的內(nèi)胚層，分為腹胰和背胰兩部分。與其他腹腔內(nèi)位器官相同，胰腺在發(fā)生初期亦有兩層腹膜包繞，存在類似于系膜的結(jié)構(gòu)。胚胎第6周，腹胰和背胰旋轉(zhuǎn)融合，腹胰形成胰頭和鉤突，背胰形成胰體尾。在這個(gè)時(shí)期，胰腺的血供來源于供應(yīng)前腸的CA，其中胃十二指腸動(dòng)脈供應(yīng)胰頭和鉤突，脾動(dòng)脈分支供應(yīng)胰體尾。胚胎第6周后，胰腺隨著胃系膜的旋轉(zhuǎn)從矢狀位成為水平位器官，胰頭及鉤突進(jìn)入十二指腸框內(nèi)，胰尾接近脾門。此后，來源于SMA的血管開始進(jìn)入胰腺，主要是通過胰十二指腸下后動(dòng)脈(interferior pancreatoduodenal artery,IPDA)進(jìn)入胰頭及鉤突，與胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery,GDA)分支交通形成胰十二指腸前后血管弓。故從胚胎學(xué)角度分析，胰腺系膜是一度客觀存在的解剖結(jié)構(gòu)，而胚胎發(fā)育過程的旋轉(zhuǎn)和筋膜融合使其失去了類似于小腸和結(jié)腸系膜的獨(dú)立的漿膜包繞和明確的解剖學(xué)邊界，特別是與十二指腸、胃、肝十二指腸韌帶、橫結(jié)腸系膜等結(jié)構(gòu)相延續(xù)，使其外延解剖界限模糊[7]。筆者認(rèn)為胰腺后背膜及胰腺系膜根部可看作胰腺系膜的孑余。

所謂系膜，在解剖學(xué)角度將所屬臟器固定于后腹膜，需要具備的解剖基礎(chǔ)包括：須有境界清晰的纖維組織鞘包裹；須有獨(dú)立的動(dòng)脈供血及靜脈回流；須有獨(dú)立的淋巴引流路徑[8]。結(jié)直腸系膜具備上述作為系膜的必要解剖基礎(chǔ)，而胰腺在胚胎初期曾經(jīng)具有上述結(jié)構(gòu)，但在發(fā)育過程中隨著腹胰及背胰的融合，該結(jié)構(gòu)逐步消失。

由上述系膜理論，CA及SMA作為胰頭部的供血血管應(yīng)被視為系膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，所謂全系膜切除應(yīng)包括該區(qū)域的供血血管，如直腸全系膜切除中在根部對(duì)直腸上動(dòng)脈的離斷及切除，而在胰腺手術(shù)過程中，CA及SMA是不可能被切除的，故而真正意義上的胰腺全系膜切除是不可能完成的。胰腺系膜根部即CA及SMA起始部作為系膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，極易被腫瘤侵犯，是導(dǎo)致胰頭癌不可切除或切除后腫瘤組織殘留及術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要部位。

因此筆者認(rèn)為，胰腺系膜及其衍生的胰腺全系膜切除，更宜作為臨床理念而非解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.2 胰腺系膜的范圍的臨床界定及爭論

由于胰腺系膜無明確被膜包裹及解剖境界，故而在定義其范圍及邊界方面存在較多爭議。Adham等[9]以臨床影像及解剖學(xué)為基礎(chǔ)，將胰腺系膜的各個(gè)邊界進(jìn)行了具體描述：CA起始部作為胰腺系膜上界；自SMA起始部右側(cè)向足側(cè)游離2～3 cm，此水平作為胰腺系膜的下界；PV/SMV后壁為前界；腹主動(dòng)脈、下腔靜脈平面作為胰腺系膜的后界；CA、SMA及腹主動(dòng)脈右半周為內(nèi)側(cè)界。術(shù)中應(yīng)包括對(duì)上述范圍組織的切除，做到SMA、CA右側(cè)180°骨骼化。Adham等[9]將上述由門靜脈/腸系膜上靜脈、SMA及CA、主動(dòng)脈及下腔靜脈表面構(gòu)成的空間結(jié)構(gòu)稱為胰腺系膜三角(mesopancreatic triangle)。

Kawabata等[10]將胰腺系膜定義為：胰頭及鉤突部與SMA之間的軟組織，包括IPDA以及Treitz筋膜腹側(cè)的淋巴、神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)。由于IPDA多起源于SMA的左緣，因此胰腺全系膜切除還應(yīng)包括SMA左側(cè)組織、十二指腸第三部、第四部系膜及近端空腸系膜等，故提出胰十二指腸系膜(meso-pancreatoduodenum)及相應(yīng)的全胰十二指腸系膜切除(total meso-pancreatoduodenum excision，tMPDe)的概念，強(qiáng)調(diào)對(duì)SMA的全周清掃，對(duì)前述胰腺系膜的范圍有所擴(kuò)大。Peparini等[11]認(rèn)為由于系膜界限不清，胰腺局部侵犯模式多樣，而應(yīng)當(dāng)做盡可能擴(kuò)大(as far extended as possible)的切除，建議包括16a2、16b1等主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃。

吳文廣等[12]以胰頭及鉤突為界將胰腺系膜分為前部和后部，其切除范圍為：腸系膜下動(dòng)脈起始部為下界，腹腔干起始處上方2 cm為上界，左側(cè)生殖靜脈作為左側(cè)后界，左側(cè)前界為腸系膜下靜脈。洪德飛等[13]報(bào)道其切除范圍為：左界為腸系膜上動(dòng)脈的右緣，后界為腹主動(dòng)脈、下腔靜脈前面，下界為腸系膜下動(dòng)脈起始部，向上需沿腹腔干起始部裸化肝總動(dòng)脈。彭淑牖等[14]提出腹膜后淋巴脂肪板層根治性切除術(shù)。國內(nèi)定義的邊界與胰腺系膜三角、全胰腺十二指腸系膜比較，范圍有進(jìn)一步擴(kuò)大。日本胰腺協(xié)會(huì)胰腺癌實(shí)踐規(guī)約(第7版)[15]中，將胰腺系膜區(qū)域定義為胰頭血管神經(jīng)叢(pancreatic head plexus)，更加符合解剖學(xué)的客觀內(nèi)涵。

綜上，之所以存在胰腺系膜上述范圍的定義差異，恰恰是由于胰腺系膜解剖學(xué)境界的模糊性所致，往往從臨床切除的范圍及腫瘤根治的角度來定義胰腺系膜的邊界，主觀性較強(qiáng)，而又以同一解剖學(xué)名稱冠名，導(dǎo)致胰腺系膜范圍的不統(tǒng)一、不一致。結(jié)直腸系膜存在客觀的解剖學(xué)境界，因而不存在范圍方面的定義差異。筆者認(rèn)為，胰腺系膜無解剖學(xué)境界，其范圍的定義及胰腺全系膜切除的應(yīng)用必須與臨床實(shí)踐及已經(jīng)取得的研究結(jié)果相結(jié)合，才具有可行性及指導(dǎo)性。既往源于歐美及日本的關(guān)于胰頭癌擴(kuò)大范圍切除的前瞻性研究[9-12]結(jié)果表明，與行標(biāo)準(zhǔn)范圍切除的患者比較，擴(kuò)大手術(shù)并未能改善患者預(yù)后。在切除范圍方面，前述擴(kuò)大切除顯然是包括了后續(xù)的所謂胰腺全系膜切除。

筆者認(rèn)為，應(yīng)將胰腺全系膜切除視為一種臨床理念，其對(duì)臨床的指導(dǎo)作用有助于提高對(duì)R0切除、降低局部復(fù)發(fā)的重視程度，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

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Localanatomicalandpathologicstudyofthestructureofmesopancreas

Xu Jingyong1,2，Tian Xiaodong1，Chen Yiran1，Ma Yongsu1，Zhang Weiguang3，Tian Long3，Wang Jianwei3，Yang Yinmo1*

(1.DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China;DepartmentofHumanAnatomy,HealthScienceCentre,PekingUniversity,Beijing100191,China)

ObjectiveTo investigate the anatomical and pathologic characteristics of mesopancreas.MethodsA regional anatomical and pathological study was performed on 14 cadavers with large slices and paraffin sections with 12 normal samples and 2 samples from unresectable pancreatic cancer.Anatomical and pathological analysis were performed.ResultsMesopancreas is a region that begins from the back of pancreatic head and neck and the left margin of uncinate process，then continues with mesentery of duodenum on the left and Gerota fascia via mesopancreatic root ontheright.The mesopancreatic root surrounded celiac trunk and superior mesentericartery containing vessels,nerves and other connective tissue.But no independent fiber sheath was found enveloping the sestructures.The tumor usually invaded inside the mesopancreas via nerves,vessels and fibers in the mesopancreatic root towards the retroperitoneum.ConclusionMesopancreasis different from mesocolon and has no independent fascial envelop covered.Mesopancreas should be considered as a clinical concept rather than an anatomic structure to guide clinical practice.

mesopancreas;anatomy;pathology;pancreatic head cancer

首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目(Z131107002213043)。This study was supported by Foundation of Capital Characteristic Clinic Project (Z131107002213043).

*Corresponding author，E-mail：yangyinmo@263.net

時(shí)間：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.006.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.006]

R735.9

2017-10-16)

編輯 慕 萌