，

腦室腹腔分流術(shù)治療正常顱壓腦積水的療效分析

徐立1，倪紅斌2

目的觀察腦室腹腔分流術(shù)治療正常顱壓腦積水的療效。方法選取20例正常顱壓腦積水病人，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，分別采用腰椎腹腔分流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比分析兩組病人治療后腦脊液壓力、日常生活能力、精神狀態(tài)、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后腦脊液壓力與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后日常生活能力評(píng)定量表(ADL)、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分量表(KPS)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論腦室腹腔分流術(shù)治療正常顱壓腦積水的療效較好，與腰椎腹腔分流術(shù)相比優(yōu)勢(shì)顯著，可改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

正常顱壓腦積水；腰椎腹腔分流術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)；腦脊液壓力；日常生活能力

正常顱壓腦積水主要是指病人腦室容積擴(kuò)大，但腦脊液壓力表現(xiàn)正常的一種交通性腦積水綜合征，病人發(fā)病后，多出現(xiàn)記憶力下降、步態(tài)不穩(wěn)及尿失禁等臨床癥狀，嚴(yán)重影響病人的生命與生活質(zhì)量[1]。該病主要分為繼發(fā)性及特發(fā)性兩種發(fā)病類型，繼發(fā)性正常顱壓腦積水發(fā)病原因主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦創(chuàng)傷及顱內(nèi)感染等，特發(fā)性腦積水病人并無(wú)明顯發(fā)病原因，多好發(fā)于成年人，影響病人身心健康。臨床上，大部分病人發(fā)病癥狀出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，其中，以喪失記憶力為最顯著的改變，病人行為呆滯，自主活動(dòng)能力低下，其病理變化多為腦室系統(tǒng)性擴(kuò)大，腦組織長(zhǎng)期遭受慢性壓力而變薄或萎縮，腦回路扁平，腦溝變淺等[2]。目前，臨床上主要采取腰椎腹腔分流術(shù)等手術(shù)方式治療，但術(shù)后并發(fā)癥多，主要有分流不足或分流過(guò)度，分流管斷裂、堵塞、脫出，膀胱損傷、腸粘連梗阻、腹腔假性囊腫、腸穿孔、心臟或心包損傷等并發(fā)癥，病人恢復(fù)速度慢，影響治療效果[3]。為進(jìn)一步研究腦室腹腔分流術(shù)治療正常顱壓腦積水的療效，本研究選取20例正常顱內(nèi)壓積水病人進(jìn)行分組，分別采用腰椎腹腔分流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)治療，對(duì)比二者治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月南京市浦江區(qū)中心醫(yī)院收治的20例正常顱壓腦積水病人，按照數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，各10例。對(duì)照組女4例，男6例；年齡41歲～70歲(53.53歲±10.33歲)；病程5年～12年(7.43年±1.95年)。觀察組女5例，男5例；年齡40歲～69歲(53.38歲±10.18歲)；病程5年～11.5年(7.16年±1.86年)。本次研究通過(guò)了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，病人及其家屬均對(duì)本次研究目的和方法知情同意，自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。兩組在性別比、年齡、病程等基本資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查明確診斷為正常顱壓腦積水的病人；②前角最大角度與雙側(cè)腦室顱內(nèi)最大橫徑指標(biāo)在3.3以上的病人；③有認(rèn)知功能障礙、尿失禁或步態(tài)障礙癥狀其至少一項(xiàng)的病人；④年齡40歲～70歲；⑤既往無(wú)顱內(nèi)手術(shù)史，且具有手術(shù)指征，可以接受手術(shù)治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)明確診斷，或臨床癥狀不明顯的病人；②肝臟、腎臟及心血管等其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的病人；③患有其他腦組織疾病，或顱內(nèi)疾病的病人。

1.2 方法 對(duì)照組病人采用腰椎腹腔分流術(shù)治療，在病人接受腰椎腹腔分流術(shù)治療時(shí)，需行全身麻醉，并協(xié)助病人側(cè)臥位，其次，分別在髂嵴、腰椎的第3節(jié)和第4節(jié)的間隙及臍旁腹直肌外側(cè)處做一手術(shù)切口，并行腰椎穿刺，進(jìn)針長(zhǎng)度為5 cm 左右，將針芯拔出后若是流出了腦脊液，旋轉(zhuǎn)針芯，將針頭的斜側(cè)沖向臀側(cè)。然后，將椎管沿著穿刺針拔出的地方插入腰大池5 cm左右。在病人的腹部切口處刺入套針，并將針頭的斜面與盆腔側(cè)相對(duì)，在腹部筋膜和腰部將分流管固定好。最后，連接好分流管，并進(jìn)行縫合手術(shù)。

觀察組病人給予腦室腹腔引流術(shù)治療，首先，采用氣管插管對(duì)病人行全身麻醉處理，協(xié)助病人仰臥位，予其右肩下墊一墊枕，并將其頭部向左側(cè)轉(zhuǎn)向90°，選擇病人三角區(qū)(耳廓上方或后方2.5 cm～3 cm)、側(cè)腦室額角(中線旁2 cm～3 cm，冠狀縫前1 cm)或枕角(中線旁3 cm～4 cm，枕外隆突上方6 cm～7 cm)為腦室引流的穿刺部位，選擇好穿刺部位后，在病人頭部做一小馬蹄形切口或直口，根據(jù)分流管中儲(chǔ)液器的容積選擇適當(dāng)?shù)娘B骨鉆孔直徑，并以腹腔右下部或膈下為腹腔引流管穿刺部位；其次，在病人額角穿刺處的同側(cè)顳肌上，或枕角穿刺及三角區(qū)穿刺病人的乳突后上方，安置分流泵。術(shù)中采用Meditronic公司生產(chǎn)的腦室引流管，其中12例病人選擇低壓管引流，8例病人采用中壓管引流。兩組病人術(shù)后均給予常規(guī)抗生素、抗炎藥物治療，避免感染，且術(shù)后進(jìn)行1個(gè)月隨訪，觀察病人治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)前、手術(shù)中及術(shù)后24 h時(shí)病人腦脊液壓力變化情況。于病人術(shù)后1個(gè)月時(shí)評(píng)估其日常生活能力、精神狀態(tài)、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分，并評(píng)價(jià)病人的手術(shù)治療效果。日常生活能力評(píng)定量表(ADL)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：總分0分～56分為明顯生活功能障礙，隨著分?jǐn)?shù)增加，生活能力越低。簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：共記憶力、定向力、回憶能力、計(jì)算力與注意力、語(yǔ)言能力5項(xiàng)內(nèi)容，總分為0分～30分，分?jǐn)?shù)越高，智能狀態(tài)越正常。遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分量表(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：總分0分～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。③對(duì)比兩組病人發(fā)生顱內(nèi)感染、引流管堵塞、顱內(nèi)壓過(guò)低、血腫等并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦脊液壓力變化情況 觀察組手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后腦脊液壓力與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組腦脊液壓力變化情況(±s) mmH2O

2.2 兩組治療后ADL、MMSE、KPS評(píng)分比較 觀察組治療后病人ADL、MMSE、KPS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后ADL、MMSE、KPS評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組并發(fā)癥情況 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況

3 討 論

近年來(lái)，人們生活水平升高，生活習(xí)慣改變，使正常顱壓腦積水發(fā)病人數(shù)明顯增加。正常顱壓腦積水病人發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)與高顱壓腦積水相比差異較大，其病理生理變化一般為：病人神經(jīng)元繼發(fā)性損傷；腦組織中神經(jīng)生化物質(zhì)水平異常改變；腦組織承受壓力，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，供血不足現(xiàn)象，導(dǎo)致顱底或腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔閉塞或粘連，腦室不斷擴(kuò)大等[5]。病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后，多發(fā)生于顱底部位，使蛛網(wǎng)膜顆粒受阻，并影響腦脊液的正常吸收能力，從而造成交通性腦積水，影響病人的身體及心理健康[6]。正常顱壓腦積水的病理生理機(jī)制尚未完全明確，主要與顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性降低，蛛網(wǎng)膜顆粒功能異常，腦脊液吸收與流動(dòng)減少，腦室擴(kuò)大，腦血流減少，腦室旁白間質(zhì)水腫，機(jī)體代謝功能障礙等有關(guān)[7]。經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，誘發(fā)正常顱壓腦積水的主要原因即為蛛網(wǎng)膜下腔出血；同時(shí)，顱腦外傷、腦膜炎及顱內(nèi)腫瘤病人由于出血、炎癥等因素刺激，而出現(xiàn)腦底組織機(jī)化或纖維化黏連癥狀，阻礙病人正常腦脊液循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦積水發(fā)生。當(dāng)病人顱內(nèi)壓未見(jiàn)異常時(shí)，臨床中對(duì)病人腦室擴(kuò)大的誘發(fā)因素尚不是十分明確，但多與病人早期顱內(nèi)壓變化有關(guān)[9]。因此，正常顱壓腦積水病人在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)以降低腦室內(nèi)壓力，徹底清除血腫，促進(jìn)腦組織細(xì)胞恢復(fù)，提高顱內(nèi)神經(jīng)功能，增加額部皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)域的腦組織血流量為治療基礎(chǔ)，并以改善腦組織血液供給、打破平衡為最根本的治療措施[10]。

正常顱壓腦積水病人大腦前動(dòng)脈或其分支可受到牽拉，導(dǎo)致血管支配的旁中央小葉或額區(qū)內(nèi)組織血液循環(huán)障礙，該區(qū)域是支配病人排尿功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能的高級(jí)神經(jīng)中樞所在的位置[11]。腰椎腹腔分流術(shù)是治療正常顱壓腦積水的常規(guī)治療措施，效果較好，但無(wú)法及時(shí)改變病人腦室內(nèi)組織的壓迫狀態(tài)，且對(duì)腦脊液循環(huán)恢復(fù)過(guò)程影響不明顯，故而影響了病人手術(shù)治療的效果[12]。

腦室腹腔分流手術(shù)治療措施主要是將一組帶單向閥門(mén)的分流裝置置入病人體內(nèi)，并將腦脊液從病人腦室分流至腹腔中吸收的過(guò)程中，簡(jiǎn)稱V-P手術(shù)[13]。當(dāng)病人腦室周圍出現(xiàn)低密度區(qū)域時(shí)，選擇該手術(shù)治療的效果較好，主要是由于額角附近出現(xiàn)低密度區(qū)域時(shí)，表明病人顱內(nèi)壓波動(dòng)性較高，從而導(dǎo)致間質(zhì)水腫，腦室腹腔分流手術(shù)可以降低病人顱內(nèi)壓，顯著緩解病人間質(zhì)水腫現(xiàn)象[14]。腦室腹腔分流術(shù)是當(dāng)下臨床上較常用的治療手段，其治療原理主要是根據(jù)病人腦脊液壓力的不同狀態(tài)，選擇相應(yīng)分流管進(jìn)行腦脊液引流[15]。本研究中使用Meditronic公司制造的分流管，需根據(jù)病人不同的顱內(nèi)壓力選擇分流管。正常顱壓腦積水病人選擇腦室腹腔分流術(shù)治療時(shí)，主要手術(shù)適應(yīng)證為：符合癡呆或反應(yīng)遲鈍、尿失禁及步態(tài)不穩(wěn)癥狀的病人，特別是針對(duì)步態(tài)失調(diào)的病人，選擇腦室腹腔分流術(shù)治療的效果更為顯著；影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)，病人腦室附近組織出現(xiàn)低密度區(qū)域時(shí)，選擇分流術(shù)效果更佳[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后腦脊液壓力與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后ADL、MMSE、KPS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示病人治療過(guò)程中或治療后腦脊液壓力的變化并不明顯，但術(shù)后日常生活能力評(píng)分、智能狀態(tài)評(píng)分及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分均明顯改善，是評(píng)估正常顱壓腦積水病人治療效果的重要指標(biāo)。腦室腹腔分流術(shù)治療后，病人神經(jīng)功能恢復(fù)較快，意識(shí)模糊、認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)癥狀將有所緩解，且病人頭痛癥狀消失，精神恢復(fù)較活潑[17]。同時(shí)，顱內(nèi)感染、引流管堵塞、顱內(nèi)壓過(guò)低、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低，確保了病人治療的遠(yuǎn)期預(yù)后效果，是病人身體狀態(tài)恢復(fù)的重要保障。顱內(nèi)感染、血腫、顱內(nèi)壓過(guò)低等是正常顱壓腦積水病人治療后較常見(jiàn)的并發(fā)癥[18]。顱內(nèi)感染主要分為內(nèi)部、外部感染兩種，發(fā)病后可有頭痛、嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)模糊等表現(xiàn)，腦室腹腔分流術(shù)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作流程，且通過(guò)將腦脊液引入腹腔內(nèi)吸收的方式，避免了誘發(fā)顱內(nèi)感染因素的影響，使病人顱內(nèi)感染的發(fā)生率降低；顱內(nèi)血腫是術(shù)后并發(fā)癥之一，大多是過(guò)度引流、穿刺不當(dāng)或病人腦脊液流失速度過(guò)快導(dǎo)致，腦室腹腔分流術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，術(shù)中充分止血，且使腦脊液能夠勻速緩慢放出，避免了短時(shí)間內(nèi)快速放出大量腦脊液所造成的血腫產(chǎn)生，且病人在術(shù)后保持平臥2 d，可有效預(yù)防血腫的產(chǎn)生[19]。在開(kāi)展腦室腹腔分流術(shù)治療時(shí)，需注意手術(shù)開(kāi)展的時(shí)機(jī)，并嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則操作，以提高治療效果。在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，重度急性腦積水病人可先行腰椎腹腔分流術(shù)，以緩解病人的全身癥狀，待病人身體狀態(tài)逐步穩(wěn)定后，再考慮行腦室腹腔分流術(shù)治療；而腦出血、外傷與腫瘤術(shù)后導(dǎo)致腦積水的病人，需先行腦脊液置換術(shù)治療，至病人細(xì)胞數(shù)小于5×106/L時(shí)，且蛋白含量在500 mg/L以下時(shí)，再接受手術(shù)治療，有利于預(yù)防分流導(dǎo)管堵塞，提高治療效果[20]。目前，我國(guó)腦室腹腔分流術(shù)治療方法剛剛起步，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，對(duì)該治療技術(shù)研究不斷深入，可為病人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

總之，對(duì)正常顱壓腦積水病人采用腦室腹腔分流術(shù)治療后，其臨床治療較好，相比腰椎腹腔分流術(shù)優(yōu)勢(shì)較大，有利于提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)智能、精神狀態(tài)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，臨床意義顯著。

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Clinical Observation on Ventriculoperitoneal Shunt in the Treatment of Normal Pressure Hydrocephalus

Xu Li，Ni Hongbin

Nanjing Pukou Central Hospital，Nanjing 210000，Jiangsu，China

Objective To explore the curative effect of ventriculoperitoneal shunt in the treatment for normal pressure hydrocephalus.Methods Twenty patients with normal cranial hydrocephalus in our hospital were randomly divided into control group and observation group.And they were given lumbar peritoneal shunt and ventriculoperitoneal shunt for treatment，respectively.The cerebrospinal fluid pressure and daily life ability，mental state，quality life score of long term and complication rate of the two groups after treatment were compared.Results There was no significant difference in cerebrospinal fluid pressure between observation group and control group during the surgical treatment and after surgical treatment (P>0.05).The scores of the activity of daily living (ADL)，Mini Mental Status Exam (MMSE) and KPS in observation group after treatment were significantly higher than those in control group (P<0.05).The incidence of complications in observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion The ventriculoperitoneal shunt in the treatment for normal pressure hydrocephalus can improve the quality of life，reduce the incidence of complications，which is better than that of surgery of Lumbar peritoneal shunt.

normal pressure hydrocephalus；lumbar peritoneal shunt；ventriculoperitoneal shunt；cerebrospinal fluid pressure；activity of daily living

R741 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.037

1672-1349(2017)22-2918-04

江蘇省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.BK20151083)

1.江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院(南京 210000)；2.南京鼓樓醫(yī)院

倪紅斌，E-mail：jgd65789@126.com

信息：徐立，倪紅斌.腦室腹腔分流術(shù)治療正常顱壓腦積水的療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2918-2921.

2017-05-15)

(本文編輯 郭懷印)