鄧學(xué)華

（鹽城黃海醫(yī)院，江蘇 鹽城 224624）

PFNA固定與人工股骨頭置換在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用價值比較

鄧學(xué)華

（鹽城黃海醫(yī)院，江蘇 鹽城 224624）

目的了解proximal femoral nail antirotation（PFNA）固定與人工股骨頭置換在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的臨床應(yīng)用效果。方法選取我院2009年1月～2016年3月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者36例作對照組，行人工股骨頭置換術(shù)治療；另選取36例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作研究組，行PFNA固定治療，對比兩組患者采用不同方法治療后的結(jié)局。結(jié)果（1）研究組、對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.33%、27.77%，組間比較差異顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）研究組患者術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間與住院時間更短，治療12個月后的髖關(guān)節(jié)Harris評分更高，與對照組比較差異顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論PFNA固定用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中并發(fā)癥更少，對老年患者后期生活質(zhì)量的提升更有利，值得推廣應(yīng)用。

PFNA固定；人工股骨頭置換；老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折即股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子水平以上部位出現(xiàn)的骨折，多發(fā)于老年群體，在三大型骨折里發(fā)病率相當(dāng)高，直接影響到病患生活質(zhì)量[1]。因患者年齡大，且多伴有內(nèi)科疾病，非手術(shù)治療需要長期臥床休息，極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，降低病患生存質(zhì)量或致其死亡[2]?，F(xiàn)今可用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的方法包括人工股骨頭置換、PFNA、股骨近端結(jié)剖鋼板、DIIS、空心釘?shù)?，而前兩種療法在臨床的應(yīng)用相當(dāng)廣泛[3]。為了進一步認識這兩種手術(shù)療法各自效果，現(xiàn)將其各自操作過程的臨床資料與結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2016年3月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中隨機選取72例作研究調(diào)查對象，按照入院后安排的床位單雙號順序分作研究組與對照組各36例，其中男42例，女30例，年齡61～73歲，平均（68.6±1.6）歲，患者入院后均經(jīng)CT或MRI檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，兩組患者年齡、性別等一般資料對比無顯著差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組：行人工股骨頭置換術(shù)治療。通常采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，病患患髖朝上的健側(cè)臥位，骨盆前，后用砂袋固定，患肢髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)不給予固定，體位放置時，把髖關(guān)節(jié)正對便于術(shù)中攝片，通過連續(xù)硬膜外或全麻，利用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，保留臀中小肌于大粗隆止點位置骨塊且翻向上方，取出股骨頭，清理髖臼內(nèi)軟組織，把小粗隆骨折塊復(fù)位用鋼絲環(huán)扎固定，使用電鋸于粗隆內(nèi)側(cè)直切至小粗隆高度，在小粗隆高度橫切則完成了直角切割后于小粗隆方向定位前傾角，借助髓腔銼從小至大分別擴髓、毛刷、高壓沖洗槍沖髓腔，遠端塞，通過第三代骨水泥技術(shù)填充。并選用適宜股骨柄假體（根據(jù)實際可加長柄），按前傾角15°嵌入，骨水泥干硬后臀中、小肌大粗隆止點位置粉碎骨片用鋼絲捆扎在假體粗隆柄部圓孔內(nèi)固定，選取小于股骨頭直徑和適宜頸長的雙動手完成股骨頭置換，依次縫合各層，于筋膜下放置深部引流，常規(guī)完成皮下組織與皮膚的縫合。

以上患者術(shù)前30 min則開始應(yīng)用抗生素，到術(shù)后3～5天。止痛藥鎮(zhèn)痛，放置負壓引流者24～48 h拔除，切口定期換藥：2～3天/次，避免感染。術(shù)后通過丁字鞋制動，鼓勵主動活動，2～3天后協(xié)助病患使用助行器下床活動。

研究組：行PFNA固定治療。病患取仰臥位，健肢外展，患肢內(nèi)收和軀干保持10～15°，于1臂透視引導(dǎo)下行閉合牽引復(fù)位，確保骨折遠近端可達基本對位，頸干角高于125°前傾角于10～20°。采用C臂機透視復(fù)位滿意后在病患股骨大轉(zhuǎn)子上部取約3～5 cm縱行切口，根據(jù)皮膚、皮下與上段闊筋膜張肌順序分別切開，把臀中肌止點處鈍性分離選取大轉(zhuǎn)子定點插入導(dǎo)診。采用C臂機透視導(dǎo)診位置與深入滿意后采用空心鉆開口器開口且擴髓，并結(jié)合病患骨折情況選取PFNA主釘直徑，把PFNA主釘放置預(yù)髓腔于C臂機透視下作深度調(diào)整。通過瞄準(zhǔn)臂朝股骨頸中心朝下位打入導(dǎo)診，讓導(dǎo)診遠端和骨頭關(guān)節(jié)面距離約0.5～1 cm，通過專用鉆頭把股骨外側(cè)皮質(zhì)擴開，置入螺旋刀片且鎖定。靜脈鎖定打入遠端鎖定螺釘，擰好尾帽，并固定，把切口沖洗干凈再留置引流管，逐層縫合切口。

與對照組患者一樣使用抗生素抗感染，止痛藥鎮(zhèn)痛，并給予抗骨質(zhì)疏松治療。治療首日即可坐立，行股四頭肌等長收縮練習(xí)，于第三日行伸屈髖、膝練習(xí)，結(jié)合病患傷前活動能力、穩(wěn)定性、骨折類型等情況決定負重時間，若傷前活動強、穩(wěn)定骨折，骨質(zhì)量佳的病患1～2周即依靠助行器或拐杖下地活動，而對不穩(wěn)定骨折，伴有骨質(zhì)疏松的病患2～4周后方可下地部分負重，根據(jù)康復(fù)情況增加負重度，至完全負重。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者各自治療期間的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等，并在術(shù)后經(jīng)門診復(fù)查與電話隨訪為病患或家屬了解病患術(shù)后3個月、6個月、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。髖關(guān)節(jié)Harris評分總分100分，分值越高代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療期間各種情況與術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分

從下表1中可看出，研究組患者療后的術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間、住院時間更短，術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分更高，明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療期間各種情況與術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分（±s）

表1 兩組患者治療期間各種情況與術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分（±s）

組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）住院時間（d）髖關(guān)節(jié)Harris評分（分）術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月研究組102.3±6.870.5±9.715.1±1.376.6±5.982.2±5.188.6±3.7對照組220.6±2.596.8±13.121.3±2.470.5±6.775.8±4.679.3±2.4 t 97.979.6813.624.095.5912.65 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者各自療后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者療后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（3/36），其中尿路感染1例、下肢深靜脈血栓形成2例；對照組患者療后并發(fā)癥發(fā)生率為27.77%（10/36），其中尿路感染2例，肺部感染2例，下肢深靜脈血栓形成6例，組間比較差異顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于老年群體常見的髖部骨折，主要是病患跌倒后大轉(zhuǎn)子著地，外力直接作用在轉(zhuǎn)子間，或間接性外力構(gòu)成對患處的內(nèi)收與向前成角的鉸鏈力引起，且大多數(shù)老年人均伴有程度不同的骨質(zhì)疏松癥狀，更易引起粉碎性骨折[4]。傳統(tǒng)保守療法主要為皮牽引或骨牽引，不過因老年患者多伴有內(nèi)科疾病，而保守治療又需要長期臥床休息，增加了肺部感染、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，病情得不到控制與治療甚至?xí){患者性命[5]。

現(xiàn)今手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法較多，而人工股骨頭置換術(shù)即屬于相當(dāng)可行有效的，是能快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)療法[6]。人工股骨頭置換術(shù)是2009年被美國健康與保健委員會納入股骨轉(zhuǎn)子間骨折的可行治療方案[7]，主要通過骨水泥填充骨和人工關(guān)節(jié)假體間空隙，提高骨水泥和骨間的接觸面積，骨水泥凝固后即可發(fā)揮機械固定作用，可實現(xiàn)早期穩(wěn)定性，且術(shù)后可盡早負重。不過該術(shù)手術(shù)時間長，出血量少，且術(shù)后易出現(xiàn)假體磨損、松動等現(xiàn)象，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，這些對老年患者健康與疾病的后期康復(fù)均是不利的。本文中采用人工股骨頭置換術(shù)治療的老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達到了27.77%。

而PFNA屬于新改進的PFN系統(tǒng)，經(jīng)AO/ASIF組織研制，材料主要是鈦—鋁—鑷合金，PFNA系統(tǒng)組成包括螺旋刀片、主釘、遠端鎖釘、尾帽，均是空心設(shè)計方便操作[8]。因螺旋刀片可直接打入，不用先鉆孔，所以手術(shù)時無松質(zhì)骨丟失，出血量更少[9]。同時，螺旋刀片打入后，為鄰近松質(zhì)骨施以擠壓，讓本疏松的骨質(zhì)變得更結(jié)實、密集，所以治療效果顯著[10]。最關(guān)鍵的一點是，PNFA遠端可屈性設(shè)計更方便主釘插入且預(yù)防應(yīng)力集中，避免了股骨干干骨折的發(fā)生[11]。PNFA主釘?shù)耐鈨A5°設(shè)計，讓髓內(nèi)釘可準(zhǔn)確插入股骨近端髓腔，以上均表明PFNA更滿足生物力學(xué)設(shè)計，全過程在微創(chuàng)下進行，避免了老年患者遭受嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率更低，利于老年患者后期康復(fù)。本文中采用PFNA內(nèi)固定治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率僅8.33%。

綜上所述，PFNA固定與人工股骨頭置換術(shù)均可用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中，不過PFDA固定對老年病患的傷害更小，出血量更少，并發(fā)癥低，更滿足老年病患年齡與機體更方面治療要求，屬于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選療法。不過臨床夜鶯結(jié)合患者實際為其選擇最適宜的手術(shù)治療方法，促患者盡早康復(fù)。

[1] 張長青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點[J].中華骨科雜志,2012,32(7):611-613.

[2] 張 勇.老年骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折合并股骨遠端骨折手術(shù)方法選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(5):443-444.

[3] 楊惠林,王根林.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(5):385-387.

[4] 蔣冬升,畢鄭鋼.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中國矯形外科雜志,2012,20(6):516-518.

[5] 索南昂秀.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(16):3568-3569.

[6] 葉凱山,王栓科.人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2015,16(02):191-193.

[7] 索南昂秀.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志,2012,8(16):3568-3569.

[8] 劉愛國,谷文光,鄧 亮,等.不同手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志,2012,11(12):1072-1075.

[9] 趙子春,曹志強,李 光.PFN、PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效對比觀察[J].山東醫(yī)藥,2011,9(30):67-68.

[10] 牛海明,魏良昌,李興樓,等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2011,15(03):305-307.

[11] 袁展程.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,16(02):162-163.

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ISSN.2095-8242.2017.067.13097.03

本文編輯：趙小龍