林娜　吳春林

【摘要】 目的：探討細(xì)胞DNA倍體分析聯(lián)合高危HPV DNA核酸檢測(cè)在子宮頸鱗狀上皮高級(jí)別內(nèi)病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年8月-2017年2月就診于筆者所在醫(yī)院的宮頸疾病患者260例。所有患者均同時(shí)給予細(xì)胞DNA倍體分析、高危HPV DNA核酸兩種方式單一或聯(lián)合檢測(cè)。以陰道鏡病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，比較高危HPV DNA核酸檢測(cè)、細(xì)胞DNA倍體分析單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。結(jié)果：兩種方式聯(lián)合檢測(cè)子宮頸上皮內(nèi)病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.64%、92.31%、86.54%，其中特異度與準(zhǔn)確度明顯高于高危HPV DNA檢測(cè)的41.54%、78.46%及細(xì)胞DNA倍體分析的86.15%，81.15%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合檢測(cè)靈敏度略低于高危HPV DNA檢測(cè)的90.77%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但明顯高于細(xì)胞DNA倍體分析的78.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：細(xì)胞DNA倍體分析聯(lián)合高危HPV DNA核酸檢測(cè)可顯著提高早期宮頸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確度，改善篩查工作質(zhì)量，有助于防治宮頸癌，提升醫(yī)療衛(wèi)生水平。

【關(guān)鍵詞】 宮頸病變； 細(xì)胞DNA倍體分析； 人乳頭狀瘤病毒； 篩查

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.038 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0076-03

宮頸持續(xù)感染HPV是導(dǎo)致正常宮頸發(fā)生惡性病變的關(guān)鍵因素，在一百多種亞型中，約有30種具有致癌性，其中16型、18型、33型等十四種HPV亞型因與宮頸癌具有緊密的關(guān)系而被稱為高危型HPV[1]。受人體免疫等影響，絕大多數(shù)HPV感染者1～2年內(nèi)即可自動(dòng)清除HPV病毒，低級(jí)別的宮頸上皮病變可自行消退，因而癌變發(fā)生的可能性較小，但仍有小部分患者因持續(xù)感染HPV最終進(jìn)展為宮頸癌。大約有8～10年的癌前病變時(shí)期，故在發(fā)展為宮頸癌之前從早期篩查中發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，尤其是發(fā)現(xiàn)宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變，及時(shí)阻斷病情發(fā)展，具有重大的臨床意義。HPV DNA檢查是宮頸癌篩查中較為常見的一種手段，尤其適用于發(fā)展中國(guó)家[2-3]。但有研究顯示，HPV 屬于病因，無法確定病毒活性及病變嚴(yán)重性，且絕大多數(shù)屬于一過性感染，多數(shù)感染HPV的女性并不會(huì)發(fā)展為CIN或?qū)m頸癌，靈敏度雖高，但特異性低，因而不利于評(píng)估宮頸病變的進(jìn)展情況。另外，越來越多報(bào)道表明，僅依靠HPV檢測(cè)進(jìn)行ASCUS分流可能導(dǎo)致部分高級(jí)別宮頸病變漏診，因可能存在與HPV感染無關(guān)的宮頸病變，或HPV清除前已出現(xiàn)不可逆的宮頸病變，或存在HPV假陰性等[4]。DNA倍體分析屬于篩查早期宮頸病變的新型技術(shù)，為宮頸癌的篩查指出了新的方向，但因受制于取材、制片及病理醫(yī)師的判讀水平高低，細(xì)胞學(xué)檢查常伴有假陰性[5]。因此本文意將細(xì)胞DNA倍體分析聯(lián)合高危HPV DNA核酸檢測(cè)對(duì)早期的宮頸病變進(jìn)行篩查研究，旨在對(duì)不同患者進(jìn)行分流診治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸上皮高級(jí)別內(nèi)病變，阻斷病情發(fā)展，降低宮頸癌的病發(fā)率，進(jìn)一步改進(jìn)宮頸病變篩查工作質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月-2017年2月就診于筆者所在醫(yī)院婦科的宮頸疾病患者260例，年齡25～65歲，平均（39.76±4.29）歲。臨床癥狀表現(xiàn)為接觸性出血、陰道異常出血、白帶異味、白帶增多、下腹部疼痛、外陰瘙癢等。

1.2 方法

1.2.1 取樣方法 非經(jīng)期采樣，患者取膀胱截石位，采用窺陰器直視宮頸，用棉球?qū)⑦^多的粘液與分泌物拭去，于宮頸內(nèi)放入專用采樣器，將其向前輕柔抵住，旋轉(zhuǎn)3～5周，輕緩取出采樣器，刷頭置入保存液內(nèi)，取樣管瓶蓋擰緊后，貼上標(biāo)簽送檢。

1.2.2 檢測(cè)方法

1.2.2.1 高危HPV DNA 核酸檢測(cè) 采用羅氏Cobas 4800系統(tǒng)及相應(yīng)的試劑盒檢測(cè)HPV DNA亞型。檢測(cè)將所需洗液、樣本制備試劑、樣本提取試劑、陰陽性質(zhì)控從冰箱取出，平衡30 min至室溫。將樣本充分振蕩混勻后轉(zhuǎn)移至二極導(dǎo)管，至少保證體積1.0 ml，隨后將編號(hào)后的二極管放置于樣本架，并上載到cobas x480軌道上，隨即可進(jìn)行全自動(dòng)核酸提取。待HPV DNA提取成功后手動(dòng)取出微孔板，封膜，轉(zhuǎn)移至cobas z 480進(jìn)行核酸擴(kuò)增和熒光檢測(cè)，最后由系統(tǒng)軟件給出結(jié)果，報(bào)告結(jié)果為HPV16（+/-）、HPV18（+/-）、其他12型高危（+/-）。

1.2.2.2 細(xì)胞DNA倍體分析 將標(biāo)本振蕩，離心5 min（800 rpm），50%乙醇清洗，離心2次，棄上清液，加固定劑2～3 ml，振蕩，混勻，加200 μl細(xì)胞懸液入細(xì)胞離心管，離心、甩片5 min，制成液基薄層細(xì)胞片2張。1張采用巴氏染色做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師閱片，采用TBS系統(tǒng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)判斷，細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常的需經(jīng)病理主任醫(yī)師確認(rèn)。另1張采用Feulgen染色進(jìn)行DNA倍體分析，采用廈門麥克奧迪醫(yī)療診斷系統(tǒng)有限公司提供的全自動(dòng)細(xì)胞DNA倍體定量分析儀及全自動(dòng)圖片分析系統(tǒng)。

1.2.2.3 宮頸病理活檢 將≥3個(gè)DNA異常倍體細(xì)胞標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)診斷判讀為Aucus以上的行電子陰道鏡及宮頸活組織病理檢查。宮頸組織病理活檢結(jié)果以WHO子宮頸腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告，結(jié)果包括正常/慢性炎癥、宮頸上皮低級(jí)別內(nèi)病變（CINⅠ）、宮頸上皮高級(jí)別內(nèi)病變（CINⅡ和CINⅢ）和宮頸浸潤(rùn)癌。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)陰道鏡病理活檢為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，DNA倍體分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變細(xì)胞（DI≥2.5）≥3個(gè)或細(xì)胞學(xué)診斷判讀為Aucus以上，高危HPV DNA核酸檢測(cè)結(jié)果由Cobas系統(tǒng)給出：HPV16（+/-）、HPV18（+/-）、其他12型高危（+/-）。二者聯(lián)合診斷以陰道鏡病理活檢為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較高危HPV DNA核酸檢測(cè)，細(xì)胞DNA倍體分析單獨(dú)檢查及兩者聯(lián)用時(shí)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。比較高危HPV DNA核酸檢測(cè)，細(xì)胞DNA倍體分析單獨(dú)檢查及兩者聯(lián)用時(shí)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。其中靈敏度=真陽性/（真陽性+假陽性），即與病理診斷陽性符合的例數(shù)/病理診斷陽性例數(shù)；特異度=真陰性/（真陰性+假陰性），即與病理診斷陰性符合的例數(shù)/病理診斷陰性例數(shù)；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+真陰性+假陽性+假陰性），即與病理診斷陽性、陰性符合的例數(shù)/病理診斷總例數(shù)。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

260例患者經(jīng)陰道鏡病理診斷顯示，正?；?qū)m頸炎癥65例，子宮頸鱗狀上皮病變195例，其中低級(jí)別病變102例，高級(jí)別病變85例，宮頸癌8例。兩種方式聯(lián)合檢測(cè)出子宮頸上皮內(nèi)病變的特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于高危HPV DNA 核酸與細(xì)胞DNA倍體分析分別單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2、表3、表4。

3 討論

HPV DNA分型檢測(cè)旨在從分子生物學(xué)水平對(duì)宮頸早期病變進(jìn)行及時(shí)跟蹤及輔助診斷：了解病毒擴(kuò)增、基因亞型、病毒載量及病毒基因組通過自我組裝整合到宿主細(xì)胞，誘導(dǎo)E6、E7基因表達(dá)癌蛋白，阻止細(xì)胞凋亡，致細(xì)胞周期失控，從而作為細(xì)胞發(fā)生高級(jí)別病變的重要信號(hào)[6]。而細(xì)胞DNA倍體分析作為新發(fā)展的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方法主要從細(xì)胞水平對(duì)宮頸早期病變進(jìn)行判斷，通過結(jié)合細(xì)胞形態(tài)改變及細(xì)胞核內(nèi)DNA含量或倍體的測(cè)定來判斷細(xì)胞的生理狀態(tài)和病理改變[7]。

本文研究結(jié)果提示，盡管高危型HPV DNA核酸檢測(cè)可獲得相對(duì)較高的靈敏度（90.77%），但其特異度僅為16.92%，易對(duì)患者造成不必要的心理壓力，甚至誤治或行陰道鏡病理檢查，也無法對(duì)宮頸病變程度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，造成漏診。單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)具有較高的靈敏度（79.49%）和特異度（86.15%），但因取材、制片及病理醫(yī)師的診斷水平高低因素，也常伴有假陰性，造成誤診。而兩種方法聯(lián)合篩查彌補(bǔ)了各自單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的缺點(diǎn)，同時(shí)從細(xì)胞和分子水平對(duì)HPV感染后細(xì)胞的一系列變化進(jìn)行跟蹤判斷，通過顯著提高特異度（92.31%，分別高于41.54%和86.15%）和準(zhǔn)確度（86.15%），減少了誤診、漏診事件的發(fā)生，也有助于改進(jìn)宮頸癌篩查工作質(zhì)量[8]。

宮頸癌是目前唯一一個(gè)病因明確并且可以預(yù)防的癌癥，它的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的過程，包含多個(gè)階段，由HPV感染至CIN，再到宮頸癌的演變過程長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，在此期間進(jìn)行準(zhǔn)確的篩查及診治具有重要意義，尤其對(duì)于宮頸上皮高級(jí)別病變患者。目前，宮頸癌的篩查工作仍面臨一定挑戰(zhàn)，每年仍有不少新確診的宮頸癌患者，且呈年輕化與地區(qū)增長(zhǎng)性趨勢(shì)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，多存在人口基數(shù)大、醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺、病理醫(yī)生不足、經(jīng)費(fèi)較少等問題[9]。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的發(fā)展大大降低了宮頸癌的死亡率，但受上述問題影響，加之宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)對(duì)醫(yī)生主觀判斷宮頸細(xì)胞異常狀態(tài)的依賴性較強(qiáng)，同時(shí)細(xì)胞核發(fā)生異常時(shí)病情多已進(jìn)展至中晚期，不利于早期診斷宮頸病變[10-11]。

HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致頸癌變的重要原因，因此HPV DNA分型檢測(cè)必然在宮頸癌篩查中的占據(jù)重要地位，在早期宮頸病變的篩查及分流診治中具有關(guān)鍵性作用。細(xì)胞DNA倍體分析對(duì)高危HPV的檢出率高，其檢測(cè)圖像系統(tǒng)對(duì)異常細(xì)胞有較高的敏感性，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核中DNA含量和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常的變化，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)DNA異倍體細(xì)胞，可以是腫瘤預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的一項(xiàng)重要檢測(cè)方法，為患者的進(jìn)一步分流診治提供重要的檢測(cè)依據(jù)[12]。因此，本文在高危HPV DNA核酸檢測(cè)的基礎(chǔ)上聯(lián)合細(xì)胞DNA倍體分析進(jìn)行研究，結(jié)果提示，兩種方式聯(lián)合檢測(cè)顯著提高了宮頸病變篩查的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，減少漏診、誤診的發(fā)生，有利于高危HPV感染婦女的分流診治，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的宮頸病變，避免宮頸上皮高級(jí)別病變漏診，對(duì)于阻斷病情發(fā)展，預(yù)防宮頸癌，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-07-25）endprint