錢慕周　陳澄　賈蔚

【摘要】 目的：分析尿毒癥血液透析患者罹患肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：選取2013年7月-2017年7月規(guī)律透析的尿毒癥患者80例，根據(jù)是否罹患肺部感染分為感染組（n=40）和非感染組（n=40）。分析罹患肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療情況。結(jié)果：臨床治療后感染組好轉(zhuǎn)38例（95.0%），轉(zhuǎn)院2例（5.0%）；感染組和非感染組合并糖尿病患者例數(shù)分別為6例（15.0%）和2例（5.0%），兩組血紅蛋白水平低于90 g/L分別為5例（12.5%）和1例（2.5%），兩組血漿白蛋白水平低于30 g/L分別為3例（7.5%）和0例（0），兩組KT/V水平低于1.2的分別為4例（10.0%）和0例（0）；感染組年齡層次、合并糖尿病比率均顯著高于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而血紅蛋白、血漿白蛋白水平、透析充分性均顯著低于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；年齡、合并糖尿病等因素與肺部感染呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而透析充分性、血紅蛋白、血漿白蛋白與肺部感染呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：尿毒癥患者高齡、合并糖尿病、透析不充分、白蛋白和血紅蛋白濃度降低均是罹患肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥； 血液透析； 肺部感染； 危險(xiǎn)因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0027-02

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是終末期腎臟疾病尿毒癥患者主要的治療手段之一。MHD患者由于自身疾病的影響、免疫力下降等原因，較易合并肺部感染等諸多并發(fā)癥[1]。本研究擬通過觀察近年來筆者所在醫(yī)院MHD患者罹患肺部感染的病情發(fā)生特點(diǎn)，并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在降低MHD患者肺部感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通市第四人民醫(yī)院血液凈化中心2013年7月-2017年7月規(guī)律透析的MHD患者80例，按是否罹患肺部感染分為感染組（n=40）和非感染組（n=40）。其中感染組男21例，女19例，年齡37～75歲，平均（57.3±14.6）歲；非感染組男22例，女18例，年齡30～72歲，平均（55.4±13.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意參與本研究的患者；（2）伴有全身或其他部位嚴(yán)重感染者；（3）長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用糖皮質(zhì)激素患者；（4）惡性腫瘤患者；（5）長(zhǎng)期吸煙、酗酒者。兩組患者性別、透析齡、原發(fā)病等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]中華結(jié)核和呼吸雜志所刊登的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南規(guī)定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)咳嗽咳痰等癥狀，肺部聽診濕啰音，并伴有以下情況之一：（1）發(fā)熱；（2）白細(xì)胞數(shù)和/或中性粒細(xì)胞比率升高；（3）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部有炎性或浸潤(rùn)性改變。

1.2.2 血液透析方法 所有尿毒癥患者均使用瑞典金寶透析機(jī)（AK-96機(jī)型）進(jìn)行血液透析，透析器膜面積1.5～1.8 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min。血管通路的血流量200～250 ml/min，透析頻率每周2～3次，每次4 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的性別、年齡、透析齡、干體重、原發(fā)病等一般資料；（2）檢測(cè)入組患者患病期間某一次透析前后尿素氮、肌酐變化水平、血清白蛋白、血紅蛋白濃度等水平；（3）透析充分性的評(píng)估：計(jì)算尿素清除率（包括KT/V≥1.2，URR=55%～65%）。醫(yī)護(hù)人員可登錄《全國(guó)血液凈化患者登記網(wǎng)》，輸入透析患者相關(guān)指標(biāo)后自動(dòng)生成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)資料使用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，各指標(biāo)的相關(guān)性分析采用直線回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者年齡及治療轉(zhuǎn)歸

感染組患者中30～45歲患者15例（37.5%），45～60歲患者15例（37.5%），60～75歲患者8例（20%），大于70周歲患者2例（5%）。通過臨床治療后好轉(zhuǎn)患者38例，轉(zhuǎn)院患者2例。轉(zhuǎn)院中1例患者合并其他并發(fā)癥主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院，1例患者可疑合并肺結(jié)核轉(zhuǎn)結(jié)核病?？漆t(yī)院治療。

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)例次比較

感染組患者原發(fā)?。郝阅I小球腎炎31例，糖尿病腎病6例，高血壓腎損害2例，其他1例；非感染組患者原發(fā)?。郝阅I小球腎炎33例，糖尿病腎病2例，高血壓腎損害2例，其他3例。其中感染組和非感染組患者合并糖尿病患者例數(shù)分別為6例（15.0%）和2例（5.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=17.126，P<0.05）；兩組血紅蛋白水平低于90 g/L分別為5例（12.5%）和1例（2.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=19.413，P<0.05）；兩組血漿白蛋白水平低于30 g/L分別為3例（7.5%）和0例（0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.212，P<0.05）；兩組KT/V水平低于1.2分別為4例（10.0%）和0例（0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.514，P<0.05）。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

感染組患者年齡層次、合并糖尿病比率均顯著高于非感染組；而血紅蛋白、血漿白蛋白水平、透析充分性（包括KT/V、URR）均顯著低于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.4 尿毒癥患者肺部感染相關(guān)性分析

年齡、合并糖尿病等因素與肺部感染呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而透析充分性、血紅蛋白、血漿白蛋白與肺部感染呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。endprint

3 討論

肺部感染是MHD患者最常見的透析并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。由于MHD患者長(zhǎng)期代謝產(chǎn)物的體內(nèi)毒素積蓄、透析不充分，營(yíng)養(yǎng)不良等諸多原因，導(dǎo)致抵抗力的顯著下降，當(dāng)遭受寒冷、疲勞等誘因后可出現(xiàn)肺部急性感染，主要癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣急等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)急性肺水腫造成心衰[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者罹患肺部感染的死亡率占透析患者總死亡率的8%～12%，嚴(yán)重影響其透析質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率[5-6]。

本研究重感染組和非感染組合并糖尿病患者數(shù)分別為6例（15%）和2例（5%），感染組患者合并糖尿病的比率均顯著高于非感染組，可見糖尿病考慮為導(dǎo)致該類患者罹患肺部感染的重要因素?？赡苡捎贛HD合并糖尿病時(shí)可出現(xiàn)糖代謝功能紊亂，造成全身組織微循環(huán)的病變和微血管的硬化，導(dǎo)致組織臟器的慢性損傷[7]。而高糖的組織器官又是細(xì)菌、病毒的好發(fā)部位，最終導(dǎo)致各類感染的發(fā)生[8]。因此對(duì)于MHD患者合并糖尿病時(shí)，嚴(yán)格控制血糖，將有助于感染的控制。本研究中感染組患者白蛋白水平和血紅蛋白水平較非感染組患者明顯偏低，均認(rèn)為是導(dǎo)致MHD患者罹患肺部感染的重要危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，低蛋白水平、血紅蛋白均是全身免疫系統(tǒng)功能降低的標(biāo)志，直接反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況的情況[9]。MHD患者定期行透析治療，現(xiàn)階段隨著高通量透析器的應(yīng)用，在排泄毒素充分透析的同時(shí)也將許多大分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)清除，如患者不及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，會(huì)直接導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力的下降而誘發(fā)肺部感染[10]。

MHD患者的透析充分性臨床上常用尿毒清除率（KT/V和URR）來表示，本研究中感染組患者透析充分性均顯著低于非感染組，可見透析充分與否也是MHD患者罹患肺部感染的又一危險(xiǎn)因素，MHD患者由于容量負(fù)荷增加、毒素清除不全、長(zhǎng)期嚴(yán)重的高血壓、繼發(fā)性甲旁亢等原因，均易引起透析不充分而誘發(fā)肺部感染[11]。對(duì)于MHD患者而言，增加透析頻率、改變透析模式，如血液透析濾過、血液灌流等均可以提高透析患者的充分性而減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本文再將患者的年齡、合并糖尿病、透析充分性、血紅蛋白、血漿白蛋白等因素與肺部感染進(jìn)行相關(guān)性分析，可見年齡、原發(fā)病糖尿病等因素與肺部感染呈正相關(guān)（P<0.05）；而透析充分性、血紅蛋白、血漿白蛋白與肺部感染呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。

本文研究發(fā)現(xiàn)高齡、合并糖尿病、透析不充分、白蛋白和血紅蛋白濃度降低均是導(dǎo)致MHD患者罹患肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。治療中需注意積極控制血糖，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，改變透析的頻次和透析模式才能較好地增加MHD患者血漿白蛋白、血紅蛋白水平，提高透析的充分性，對(duì)預(yù)防肺部感染具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2017-07-31）endprint