曾歡高++畢殿海++廖勇++廖水生

[摘要]目的 探討不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者分別應(yīng)用外固定支架聯(lián)合小夾板外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療的效果，觀察各自方案對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能的影響。方法 選取2014年11月～2016年11月因老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折于我院行手術(shù)治療的80例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組采用鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組采用外固定支架聯(lián)合小夾板外固定治療，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后3、6個(gè)月的掌傾角、尺偏角優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后3、6個(gè)月的掌傾角、尺偏角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組治療3個(gè)月時(shí)的總優(yōu)良率為97.50%，高于觀察組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療6個(gè)月后的總優(yōu)良率為92.50%，與對(duì)照組的100.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者而言，外固定支架聯(lián)合小夾板外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定均效果顯著，可有效改善患者的腕關(guān)節(jié)功能，后者早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，但前者創(chuàng)傷小，安全性更高，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高的患者可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]外固定支架；切開復(fù)位內(nèi)固定；老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（a）-0092-04

Influence of external fixation and open reduction and internal fixation on the curative effect of unstable distal radius fracture and the wrist function in elderly patients

ZENG Huan-gao BI Dian-hai LIAO Yong LIAO Shui-sheng

Department of Spondyloarthropathy，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the curative effect of combining external fixation and small splint external fixation as well as open reduction and internal fixation in elderly patients with unstable distal radius fractures，and to observe the effect of each program on the wrist function.Methods 80 elderly patients who came to our hospital for operative treatment for unstable distal radius fracture from November 2014 to November 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，40 cases in each group.The control group was treated with plate internal fixation，the observation group was treated with external fixation combined with small splint external fixation.The clinical effects of the two groups was compared.Results The operation time in the observation group was shorter than that in the control group，and intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the time of fracture healing between the two groups （P>0.05）.The angle of palmar inclination and ulnar deviation of the two groups at 3 and 6 months after treatment were better than those before treatment，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the angle of palmar inclination and ulnar deviation of the two groups at 3 and 6 months after treatment （P>0.05）.The total excellent and good rate of the control group after 3 months treatment was 97.50%，which was higher than 77.50% of the observation group，with significant difference （P<0.05）.After treatment for 6 months，the total excellent and good rate of the observation group was 92.50%，compared with 100.00% of the control group，the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion For the elderly patients with unstable distal radius fractures，the effect of combination of external fixation and small splint external fixation as well as open reduction and internal fixation are both significant，which can effectively improve the wrist function of the patients，the early recovery of the wrist function is better for the latter，but the former has smaller trauma and higher security，which is available for promotion among patients with low requirements for the recovery of wrist function.endprint

[Key words]External fixation；Open reduction and internal fixation；Elderly unstable distal radius fracture

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)的上肢骨折類型，多由外傷所致，好發(fā)于老年人，近年來(lái)發(fā)生率不斷升高。老年骨質(zhì)疏松骨折及不穩(wěn)定性骨折患者的部分松質(zhì)骨壓縮變形，手術(shù)治療時(shí)要達(dá)到較理想的平整關(guān)節(jié)面、尺偏角、掌傾角難度大，即使早期成功復(fù)位，后期仍可出現(xiàn)移位風(fēng)險(xiǎn)[1]。同時(shí)，老年患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)耐受性差，手術(shù)方案的選擇仍存在爭(zhēng)議。內(nèi)固定治療具有解剖復(fù)位理想的優(yōu)勢(shì)，但創(chuàng)傷大。外固定支架治療以手法復(fù)位為基礎(chǔ)，創(chuàng)傷小，不需二次手術(shù)[2]。小夾板外固定是橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選方案，但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折效果并不理想，聯(lián)合外固定支架則可使療效顯著提高。本研究旨在探討外固定支架聯(lián)合小夾板外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年11月～2016年11月因老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折于我院行手術(shù)治療的80例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組中，男性22例，女性18例；年齡60～75歲，平均（67.82±4.96）歲；病程3～41 h，平均（11.52±3.87）h；骨折原因：交通傷21例，砸傷13例，墜落傷6例。對(duì)照組中，男性21例，女性19例；年齡60～74歲，平均（67.69±4.82）歲；病程2～43 h，平均（11.38±3.72）h；骨折原因：交通傷22例，砸傷10例，墜落傷8例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：外傷后出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端活動(dòng)障礙，腫脹疼痛，畸形，可觸及骨擦音，且經(jīng)CT、X線檢查確診[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，年齡60歲以上，要求手術(shù)且知情同意者；②經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等方面疾病者；②病理性骨折者。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 囑患者外展患肢，保持仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒手術(shù)部位，鋪洞巾，上臂止血帶止血。充分暴露患肢，于腕屈肌腱（橈掌側(cè)緣）處做1個(gè)長(zhǎng)約7 cm的切口（縱弧形），對(duì)骨折端行暴露處理并復(fù)位。有骨缺損或關(guān)節(jié)面塌陷者予植骨，注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、橈骨長(zhǎng)度、尺偏角及掌傾角。成功復(fù)位后選擇克氏針行固定處理，在掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端放置T形鋼板，然后將螺釘植入固定。在C形臂X線機(jī)透視輔助下觀察骨折端復(fù)位情況，理想后將鎖定螺釘植入，創(chuàng)面用生理鹽水充分沖洗，逐層縫合切口，手術(shù)完畢行石膏外固定。術(shù)后抗生素常規(guī)抗感染，指導(dǎo)患者患側(cè)指關(guān)節(jié)功能鍛煉，第2天行肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。一般于術(shù)后2周拆線，石膏托撤除后即可開始行腕關(guān)節(jié)鍛煉。

1.2.2觀察組 行外固定支架聯(lián)合小夾板外固定，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，切口選擇在骨折近端骨折線2 cm上方處，切口取縱形，避開橈神經(jīng)、橈動(dòng)脈、肌腱行鈍性分離，植入2枚Schanze螺釘。其余2個(gè)縱形切口選擇在第二掌骨橈背側(cè)，將指伸肌腱牽開后再植入2枚螺釘，操作時(shí)應(yīng)垂直掌骨長(zhǎng)軸，連接外固定支架并行手法復(fù)位。復(fù)位時(shí)兩位助手行患側(cè)肢體反方向?qū)範(fàn)恳m正畸形，骨折碎塊用克氏針固定。在C形臂X線機(jī)透視輔助下觀察橈骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)及骨折端復(fù)位情況，復(fù)位理想后放置螺母并擰緊，將支架行固定處理。確定骨折端無(wú)移位，支架固定牢固后，釘?shù)佬锌p合處理，包扎并予石膏固定。術(shù)后常規(guī)抗感染，患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染。指導(dǎo)患者患側(cè)指關(guān)節(jié)功能鍛煉，第2天行肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。一般于術(shù)后2周拆線，4周后可行支架拆除，改為小夾板固定處理，再過(guò)3周后即可將小夾板拆除。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間情況；比較兩組治療前及治療3、6個(gè)月時(shí)的掌傾角、尺偏角改善情況；觀察兩組治療前后的Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善情況，包括握力、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、疼痛程度、活動(dòng)范圍4個(gè)維度，各維度最高25分，最低0分，其中<60分記為差，60～79分記為可，80～89分記為良，評(píng)分90～100分記為優(yōu)[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布，則采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后掌傾角、尺偏角情況的比較

兩組治療前的掌傾角、尺偏角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后3、6個(gè)月的掌傾角、尺偏角優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后3、6個(gè)月的掌傾角、尺偏角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組治療后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

對(duì)照組治療3個(gè)月時(shí)的總優(yōu)良率為97.50%，高于觀察組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.314，P<0.05）。觀察組治療6個(gè)月后的總優(yōu)良率為92.50%，與對(duì)照組的100.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.117，P>0.05）（表3）。

3討論

老年人多伴有骨質(zhì)疏松，且行動(dòng)遲緩，是骨折的好發(fā)人群，其中又以橈骨遠(yuǎn)端骨折較常見(jiàn)。骨質(zhì)疏松是老年人發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)鍵因素。依據(jù)穩(wěn)定性可將骨折分為不穩(wěn)定性骨折及穩(wěn)定性骨折，對(duì)于穩(wěn)定性骨折患者而言，以?shī)A板、石膏等外固定手段的應(yīng)用具有重要意義，但其對(duì)不穩(wěn)定性骨折患者而言則效果有效，若得不到較好處理可影響骨折愈合[5-8]。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的主要傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)為橈骨，在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，該部位骨折可使橈骨縮短，橈骨掌傾角、尺偏角減小，因此能否及時(shí)解剖復(fù)位對(duì)于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)具有重要意義[9-10]。endprint

不穩(wěn)定骨折使得患者關(guān)節(jié)面不夠平整、橈骨長(zhǎng)度變短、掌傾角及尺偏角變化，影響腕關(guān)節(jié)功能。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)在直視下操作，可使骨折端獲得更好的解剖復(fù)位，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)完整性的恢復(fù)，且術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低，但手術(shù)切口大，極易損傷血管神經(jīng)，出血多，加之鋼板置入易引起神經(jīng)、肌腱、血管損傷甚至斷裂[11-13]。同時(shí)，對(duì)于老年人而言，手術(shù)及麻醉均存在較大風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用高，術(shù)后需要二次手術(shù)取出鋼板。外固定支架對(duì)于修復(fù)關(guān)節(jié)面塌陷、尺偏角、掌傾角有較好的效果，不會(huì)對(duì)周圍軟組織造成直接壓迫，手術(shù)切口要求低，距離骨折端距離較遠(yuǎn)，使斷端周圍軟組織完整性得到最大程度保留，因此較內(nèi)固定術(shù)而言創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快[13-15]。此外，外固定支架的應(yīng)用還避免了二次手術(shù)，減輕了患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組在術(shù)后4周拆除支架，改為小夾板固定，發(fā)揮了小夾板固定的優(yōu)勢(shì)，減少了術(shù)后骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，兩組的骨折愈合時(shí)間無(wú)顯著差異，證實(shí)了其微創(chuàng)特點(diǎn)；治療后3、6個(gè)月時(shí)患者的掌傾角、尺偏角較前改善，各時(shí)間點(diǎn)的掌傾角、尺偏角均無(wú)顯著差異；腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，兩組患者在術(shù)后第6個(gè)月時(shí)的總優(yōu)良率無(wú)顯著差異，但觀察組治療3個(gè)月時(shí)的總優(yōu)良率更低，提示內(nèi)固定術(shù)治療短期療效更理想，遠(yuǎn)期比較兩種方案效果相仿。

綜上所述，對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者而言，外固定支架聯(lián)合小夾板外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定均效果顯著，可有效改善患者的腕關(guān)節(jié)功能，后者早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，但前者創(chuàng)傷小，且不需要二次手術(shù)，對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高的老年患者可推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-10 本文編輯：祁海文）endprint