孫文白++張蓬勃++張沖+張秀忠++任澤強(qiáng)

[摘要]目的 探討腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothⅡ式伴布朗式吻合術(shù)在治療遠(yuǎn)端胃癌中的可行性和應(yīng)用價值。方法 回顧分析2014年1月～2016年12月于我院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的90例患者的資料，根據(jù)所采用術(shù)式的不同將其分為腹腔鏡組（A組伴行布朗吻合，30例，B組不伴行布朗吻合術(shù)，30例）、開腹組（伴布朗吻合，30例）。比較三組患者的年齡、性別、手術(shù)時間、切口長度、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后白細(xì)胞數(shù)值、住院時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等方面資料。結(jié)果 腹腔鏡組患者的手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，切口長度及術(shù)后住院時間短于開腹組，術(shù)后白細(xì)胞升幅小于開腹組，鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)少于開腹組，術(shù)后排氣時間、進(jìn)流質(zhì)時間均早于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。腹腔鏡組與開腹組在切口感染和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡A組、開腹組的無反流例數(shù)明顯多于腹腔鏡B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及短期生存率與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下BillrothⅡ式遠(yuǎn)端胃切除伴布朗式吻合術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌可達(dá)腫瘤根治效果，具有術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；胃癌；胃切除術(shù)；布朗吻合

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（a）-0008-04

Evaluation of short-term outcome of laparoscopic BillrothⅡ distal gastrectomy with Brown anastomosis for distal gastric cancer

SUN Wen-bai ZHANG Peng-bo ZHANG Chong ZHANG Xiu-zhong REN Ze-qiang▲

Department of Surgical Oncology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Jianghsu Province，Xuzhou 221000，China

[Abstract]Objective To investigate the feasibility and value of laparoscopic Billroth Ⅱ distal gastrectomy with Brown anastomosis in the treatment of distal gastric cancer.Methods Altogether 90 patients who underwent distal gastrectomy for gastric cancer in our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospective analyzed and divided according to the surgeries into laparoscopic group （group A with Brown anastomosis in 30 cases，group B without Brown anastomosis in 30 cases） and laparotomy group （with Brown anastomosis in 30 cases）.The age，sex，operation time，incision length，bleeding volume，number of lymph node dissection，postoperative white cell values，postoperative hospitalization time and related complications were compared.Results The operation time of the laparoscopic group was obviously longer than that of laparotomy group，intraoperative bleeding was less than that in the laparotomy group，incision length and postoperative hospitalization time were less than those in the laparotomy group，increasing range of postoperative white blood cells was less than that in the laparotomy group， the use of analgesics was less than that of the laparotomy group，the time of discharge and the time of delivery were earlier than those of the laparotomy group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.The incidence of incisional infection and postoperative complications were compared between laparoscopic and laparotomy group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were significantly more non-reflux in the laparoscopic group A and the laparotomy group than the laparoscopic group B，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The number of lymph node dissection and the short-term survival rate in the laparoscopic group were compared with that of the laparotomy group，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Laparoscopic Billroth Ⅱ distal gastrectomy with Brown anastomosis is effective in the treatment of distal gastric cancer and has the advantages of less bleeding，quicker postoperative recovery and less postoperative complications.endprint

[Key words]Laparoscopy；Gastric cancer；Gastrectomy；Brown anastomosis

胃癌以手術(shù)治療為主，近年來腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的大量報道表明，腹腔鏡下手術(shù)的根治效果與開腹手術(shù)的效果基本相同，且在術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)方面具有優(yōu)勢[1]。BillrothⅡ式手術(shù)是常用的胃癌切除術(shù)式，在BillrothⅡ式手術(shù)的同時予以布朗式吻合術(shù)，對相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防效果令人滿意。本研究回顧分析2014年1月～2016年12月于我院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的90例患者的臨床資料，討論腹腔鏡下BillrothⅡ式遠(yuǎn)端胃切除術(shù)伴布朗式吻合術(shù)的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2014年1月～2016年12月于我院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的90例患者的資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡及活檢，證實為胃癌；②術(shù)前行血常規(guī)、肺功能、胸部X線、心臟彩超等檢查，無其他重大疾病可耐受手術(shù)者，腫瘤無其他部位轉(zhuǎn)移或周圍器官浸潤；③所行術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)術(shù)式。其中30例為腹腔鏡A組（全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothⅡ式伴布朗式吻合術(shù)），30例為腹腔鏡B組（全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothⅡ式），30例為開腹組（遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothⅡ式伴布朗式吻合術(shù)）。腹腔鏡組與開腹組、腹腔鏡A組與B組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1、2），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2方法

所有患者均行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，行氣管插管全身麻醉。腹腔鏡A組：平臥分腿位，采用五孔法，游離胃周圍組織，離斷胃周圍血管及清掃相關(guān)淋巴結(jié)；于幽門下2 cm將十二指腸斷離。在胃小彎側(cè)腫瘤上緣上方6 cm和胃大彎側(cè)腫瘤上緣上方10 cm處離斷胃體，于屈氏韌帶遠(yuǎn)端15 cm空腸與胃后壁完成胃空腸吻合，此吻合口遠(yuǎn)側(cè)10 cm用行輸入袢輸出袢側(cè)側(cè)吻合，完成消化道重建。肚臍下穿刺孔延長約6 cm，取出切除組織。腹腔鏡B組無布朗吻合步驟，其余同腹腔鏡A組。開腹組采用傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)方式，切口取上腹部正中切口，其余同腹腔鏡A組。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者的年齡、性別、手術(shù)時間、切口長度、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后白細(xì)胞數(shù)值、住院時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等方面資料。堿性反流性胃炎（ARG）診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者持續(xù)性上腹隱痛，胸骨后灼痛，嘔吐物出現(xiàn)黃綠色液體，嘔吐后疼痛無減輕，餐后癥狀不緩解或加重。胃鏡表現(xiàn)：胃內(nèi)液體無色為無反流；胃液呈黃綠色為輕度反流；胃液為膽汁樣及可見膽汁從腸內(nèi)反流入殘胃可視為重度反流（圖1）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)中情況的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，切口長度短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.2腹腔鏡組與開腹組術(shù)后情況的比較

腹腔鏡組患者的術(shù)后第1天WBC（白細(xì)胞）升幅小于開腹組，鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)少于開腹組，術(shù)后排氣時間、進(jìn)流質(zhì)時間均早于開腹組，術(shù)后住院時間短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表4）。

2.3三組患者術(shù)后恢復(fù)情況、近期并發(fā)癥發(fā)生率及胃鏡下反流情況的比較

腹腔鏡A組出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻1例、腹腔感染1例；腹腔鏡B組出現(xiàn)腹腔感染1例、傾倒綜合征1例、輸入袢梗阻1例行手術(shù)治療，術(shù)中見輸入袢吻合口成角，腸管無梗死，予以解除梗阻，通暢引流后痊愈；開腹組術(shù)后腸梗阻1例、吻合口瘺1例、切口感染4例、腹腔感染3例。腹腔鏡組與開腹組在切口感染和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

加用布朗吻合術(shù)的腹腔鏡A組、開腹組的無反流例數(shù)明顯多于腹腔鏡B組，輕度和重度反流例數(shù)明顯少于腹腔鏡B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.4隨訪結(jié)果

共83例患者獲得隨訪，隨訪率92.2%。腹腔鏡組隨訪56例（93.3%），開腹組隨訪27例（90.0%），兩組患者的隨訪率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨訪時間2～26個月，隨訪方式為電話隨訪和（或）門診復(fù)查。兩組共有5例患者死亡，均由腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致，腹腔鏡組死亡3例（生存率94.6%，53/56）和開腹組死亡2例（生存率92.6%，25/27）。兩組患者的生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

1994年Kitano等[2]首先報道了腹腔鏡輔助下胃癌切除術(shù)治療早期胃癌。由于具有良好的臨床療效，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已被廣泛認(rèn)可。我國于2011年頒布的《胃癌診療規(guī)范》中明確提出，早期胃癌是腹腔鏡根治術(shù)的適應(yīng)癥[3-4]。Goh等[5]于1997年應(yīng)用腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌獲得成功，F(xiàn)ang等[6]報道的腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的回顧對照性研究，顯示腔鏡組手術(shù)時間顯著長于開腹組，而失血量和術(shù)后止痛藥使用頻率明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后五年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。近年來，國內(nèi)關(guān)于進(jìn)展期胃癌在腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)的報道大量出現(xiàn)[7-8]，我國胃癌患者在就醫(yī)時多已發(fā)展至進(jìn)展期[9-10]，本文腹腔鏡組患者中發(fā)展至進(jìn)展期的也達(dá)55例（91.7%）。

腹腔鏡通過顯示器對操作區(qū)域進(jìn)行放大，使操作區(qū)域更為清晰，在血管分離裸化和淋巴結(jié)清掃方面具有優(yōu)勢；再者其對腹腔探查靈活性強(qiáng)，使開腹手術(shù)中由于兩側(cè)肋骨遮擋，對胃脾區(qū)、胃底食管區(qū)的游離和淋巴結(jié)清掃造成的不利影響得以避免[11-12]。本研究中腹腔鏡組在保證淋巴結(jié)清掃數(shù)目的情況下，減少了術(shù)中出血量。腹腔鏡組手術(shù)時間明顯延長，首先由于其視野和操作方式和傳統(tǒng)手術(shù)不同，使術(shù)者在部位判斷、組織暴露、解剖層面的尋找與游離、較大血管出血的處理等方面增加了難度。新的手術(shù)方式必然有一個學(xué)習(xí)曲線的存在，初學(xué)者需要不斷改進(jìn)提高，使手術(shù)時間縮短，被動中轉(zhuǎn)率降低，將失血量及并發(fā)癥控制在低水平[13]。endprint

開腹組患者切口和腹腔感染較多見，腹腔鏡手術(shù)穿刺孔相對于開腹手術(shù)的切口顯著減小、術(shù)中受污染可能性明顯降低，很大程度上避免了術(shù)后切口感染情況的發(fā)生，切口較小且分散，不易發(fā)現(xiàn)，具有良好的美容效果。同時切口的減小使術(shù)后切口疼痛減輕，腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)更少，多數(shù)患者患者不需服用鎮(zhèn)痛劑。人體對于創(chuàng)傷會出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞數(shù)目增多，腹腔鏡組術(shù)后復(fù)查血常規(guī)相對于常規(guī)手術(shù)組白細(xì)胞升幅較小，表現(xiàn)出腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[14]。

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，與國內(nèi)外報道基本相符，考慮與其創(chuàng)傷小、失血少、胃腸蠕動恢復(fù)快等多方面有利因素有關(guān)。腹腔鏡下操作減少了空氣中漂浮物、術(shù)者雙手和術(shù)中過多縫合的刺激，避免了開腹手術(shù)器械的牽拉，減少了腹腔內(nèi)臟器漿膜層的損傷，有利于胃腸蠕動的恢復(fù)，又在一定程度上預(yù)防了腸粘連的發(fā)生。手術(shù)中使用電刀或超聲刀先將血管凝閉后，再進(jìn)行切斷，從而很大程度上減少了出血，最后予以腹腔沖洗，減少凝血塊、游離剩余組織對腹腔內(nèi)環(huán)境的影響，本研究中腹腔鏡組患者在術(shù)后排氣、進(jìn)流質(zhì)等方面均少于開放組，促進(jìn)了其術(shù)后住院時間的縮短，表現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快的優(yōu)點。

有文獻(xiàn)報道，行BillrothⅡ式胃大部切除的患者，其中64%存在明顯反流，97%存在明顯的吻合口炎癥，80%術(shù)后有殘胃炎[15-16]，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在BillrothⅡ式遠(yuǎn)端胃切除伴布朗式吻合手術(shù)對胃遠(yuǎn)端腫瘤能徹底切除的同時，由于幽門同時被予以切除，胃動力學(xué)改變，原有的生理結(jié)構(gòu)遭到破壞，失去了幽門括約肌的收縮能力，使膽汁、胰液、十二指腸液等消化液反流入胃中，同時遠(yuǎn)端胃切除后胃泌素分泌減少，對胃黏膜的的屏障防御作用造成了破壞[17]，導(dǎo)致ARG的發(fā)生。本研究腹腔鏡B組與加行布朗吻合的腹腔鏡A組、開腹組相比較，反流情況更為嚴(yán)重。布朗吻合的建立，使膽汁等消化液直接分流入遠(yuǎn)端空腸，具有不完全分流和轉(zhuǎn)流的作用，與正常的解剖生理狀態(tài)更加相似，減少經(jīng)過胃腸吻合口的消化液量，促進(jìn)已反流入殘胃的消化液較快排除，減少潴留，很大程度上降低了ARG。同時布朗吻合降低了輸入袢十二指腸殘端的腔內(nèi)壓力，一定程度上避免了輸入袢梗阻綜合征，有利于殘端的愈合[18]?？漳c的側(cè)吻合間接擴(kuò)大了儲存空間，使食糜在空腸內(nèi)潴留較長時間，促進(jìn)食糜消化，有利于避免傾倒綜合征的發(fā)生[19]，直線切割吻合器的使用也使布朗吻合操作時間顯著縮短[20]。

綜上所述，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothⅡ式伴布朗式吻合術(shù)是治療遠(yuǎn)端胃癌的優(yōu)選術(shù)式，在保證腫瘤根治的前提下，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，伴行布朗吻合可有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，故該術(shù)式具有較大優(yōu)勢，值得推廣。但由于本研究病例數(shù)較少，且術(shù)后隨訪時長不夠，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothⅡ式伴布朗式吻合術(shù)的遠(yuǎn)期情況還需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-08-08 本文編輯：孟慶卿）endprint