姜元芹 黃煦格 張炳煌 駱獻陽 陳愛民 蔡成福 周燚 劉存山

5例下咽肉瘤樣癌的臨床分析

姜元芹1黃煦格2張炳煌1駱獻陽1陳愛民1蔡成福1周燚1劉存山1

目的探討下咽肉瘤樣癌的臨床及病理學(xué)特點，為下咽肉瘤樣癌的診治提供參考依據(jù)，提高對肉瘤樣癌的診斷、治療及其預(yù)后的認(rèn)識。方法分析2010年1月—2014年9月我院治療的5例下咽肉瘤樣癌患者的臨床資料，包括診療過程、病理特征等。結(jié)果5例患者均經(jīng)過不同的手術(shù)方式，其中咽后壁擴大切除1例，梨狀窩擴大切除2例，全后、全下咽、全食管切除2例；肉瘤樣癌肉瘤樣成分與癌成分共存，且之間有一定的移行，CK、vimentin均表達陽性，P63陽性4例。5例患者均定期隨訪。結(jié)論下咽肉瘤樣癌有其特殊的生物學(xué)行為及病理學(xué)特點，是一種不同于其他類型的惡性腫瘤，具有自身病理特征，預(yù)后情況各不相同，外科手術(shù)仍是首選治療方法，術(shù)后輔助放化療。

肉瘤樣癌；下咽；診斷；治療；預(yù)后

肉瘤樣癌，又稱梭形細胞癌，是指發(fā)生于同一部位既含間質(zhì)又含上皮成分的復(fù)合性惡性腫瘤，以明確的癌和惡性梭形細胞、多形性細胞組成的一種雙相性少見腫瘤。臨床上發(fā)生于下咽的肉瘤樣癌較為少見，我科自2010年1月—2016年9月收治5例下咽部肉瘤樣癌患者，對其臨床資料及診療過程進行分析，總結(jié)經(jīng)驗，為后續(xù)患者的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月—2014年9月經(jīng)手術(shù)治療的5例下咽部肉瘤樣癌患者，均為男性患者，中位年齡為61歲。發(fā)生在下咽咽后壁2例，梨狀窩3例，5例患者的臨床資料見表1。其中4例患者有吸煙史，煙齡≥20年，平均每日吸煙量≥20支；3例患者有飲酒史，酒齡均≥10年；其中1例有頭頸部惡性腫瘤放療史。

1.2 方法

5例患者術(shù)前均行頭頸部CT增強掃描（病例2見圖1）、胸部CT平掃、重要臟器彩超排除遠處轉(zhuǎn)移；電子喉鏡或電子胃鏡下腫物活檢；全部患者均經(jīng)手術(shù)治療。其中行下咽咽后壁腫瘤擴大切除術(shù)1例，梨狀窩擴大切除術(shù)1例，行全喉全下咽全食管切除及管狀胃成形胃咽吻合術(shù)2例；術(shù)后均行輔助性放療，放療劑量60～70 Gy。

術(shù)后標(biāo)本經(jīng)多處取材、切片，分別行HE染色和免疫組化檢測。5例均檢測細胞角蛋白（CK）、EMA、Vimentin、P53、CK 5 /6等免疫組化單克隆抗體和癌基因檢測。免疫組化檢測采用sP法（見圖2），所用試劑均為福建邁新公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)前內(nèi)鏡下活檢病理均未診斷為肉瘤樣癌，其中診斷為鱗狀細胞癌3例，低分化癌2例，肉瘤樣癌均為術(shù)后病理診斷。5例患者的上皮性成分中，CK、EMA均表達陽性，梭形細胞肉瘤樣成分中，vimentin表達陽性，且灶性或片狀表達EMA、CK。單克隆抗體和癌基因檢測結(jié)果如下：5例患者中，P63陽性4例。

5例患者術(shù)后均無并發(fā)癥，進行隨訪，隨訪截止日期為2017年10月，隨訪時間36～60個月，按直接計算法，3年生存率60%（3/5），5年生存率20%（2/5）。死因包括局部復(fù)發(fā)1例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，肺部遠處轉(zhuǎn)移1例。

3 討論

肉瘤樣癌，又稱癌肉瘤，或梭形細胞癌，是一種較為罕見的惡性腫瘤，其具有明確的癌和惡性梭形細胞、多形性細胞組成的一種雙相性腫瘤，其特點是具有癌細胞和肉瘤樣細胞兩種成分雙向分化的組織學(xué)改變[1]。長期以來，由于對細胞具體起源尚未明確，所以關(guān)于肉瘤樣癌的命名也未明確。各種起源，如化生學(xué)說、碰撞學(xué)說、胚胎殘余學(xué)說、全能干細胞學(xué)說等，因此也出現(xiàn)了許多命名，如多形性癌、癌肉瘤、梭形細胞癌等[2]，目前，肉瘤樣癌的“單克隆細胞起源說”已為許多學(xué)者所認(rèn)同[3]。肉瘤樣癌已在全身多處被發(fā)現(xiàn)，最常見的部位有肺、乳腺、食管、腎、肝、皮膚和膀胱等，發(fā)生在頭頸部的肉瘤樣癌較罕見，目前暫未比較明確的發(fā)病率，其中文獻報告喉癌肉瘤僅占喉部惡性腫瘤的0.055%[4]。肉瘤樣癌好發(fā)于老年人，男女之比約為（5～10）∶ 1[5]，現(xiàn)認(rèn)為過度吸煙、飲酒可能是頭頸部肉瘤樣癌發(fā)生的重要危險因素[6]，也可

能與放射性接觸史相關(guān)[7]。本組研究中，5例患者均為男性，4例患者有吸煙酗酒史，1例有放療病史，與相關(guān)報告危險因素一致，但具體致病風(fēng)險因素，還需進一步擴大樣本及深入研究。

表1 5例患者腫瘤發(fā)生部位及癥狀

圖1 CT增強：平掃、冠狀位及軸位可及下咽部不規(guī)則腫物，呈均勻強化，邊界尚清晰

圖2 病例3病理（×100）：a： HE染色；b、c、d、e、f： 免疫組化染色，其中b顯示免疫組化標(biāo)記物vimentin染色陽性；c顯示免疫組化標(biāo)記物CK染色陽性；d顯示免疫組化標(biāo)記物p63染色陽性；e顯示免疫組化標(biāo)記物RF染色陽性

下咽部肉瘤樣癌發(fā)病癥狀差異較大，可因部位不同首發(fā)癥狀各異。下咽及頸段食管肉瘤樣癌多以異物感或吞咽困難或頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)現(xiàn)，與頭頸部其他惡性腫瘤無差異。由于肉瘤樣癌多呈特征性腔內(nèi)生長，在頭頸部可較早發(fā)生咽部異物感、吞咽困難等癥狀，因此病程較短，約95%的患者病程時間少于1年[8]。下咽部肉瘤樣癌的診斷主要依靠術(shù)后病理組織學(xué)檢查而確定。由于肉瘤樣癌中梭形細胞和癌細胞共同存在，且雙向生長，兩者成分摻雜在一起，并存在彼此過渡和移行，而且癌成份主要位于瘤體表面和基底部，活檢常為鱗癌，術(shù)前內(nèi)鏡下活檢因組織少而容易誤診，活檢陽性率較低，因此，當(dāng)懷疑是肉瘤樣癌需行活檢時，需要多處取材切片并通過免疫組化來幫助診斷。有相關(guān)文獻報告[9]肉瘤樣癌術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征，CT掃描多表現(xiàn)為較大的囊實性腫塊，囊變壞死位于腫塊邊緣，囊性區(qū)邊緣及分隔明顯強化，囊內(nèi)見輕中度、延遲強化區(qū)域，囊液與強化區(qū)域分界不清，囊性區(qū)強化及周圍壞死可能有一定特征。由于臨床表現(xiàn)無特征性，本組5例患者，發(fā)現(xiàn)癥狀時間差異較大，下咽食管癥狀發(fā)生時間多在1年內(nèi)，這與肉瘤樣癌多呈息肉樣腔內(nèi)生長，發(fā)生癥狀較早有關(guān)，其中1例患者3年前行喉鱗狀細胞癌術(shù)后放療病史，因吞咽困難發(fā)現(xiàn)下咽頸段食管腫物行活檢，提示低分化癌，行全下咽、全喉、全食管切除并管狀胃下咽吻合術(shù)，考慮患者放療病史，術(shù)后轉(zhuǎn)放療科輔助放化療。

肉瘤樣癌在免疫組織化學(xué)主要表現(xiàn)為CK和VIM同時陽性[10]，因為癌與肉瘤樣成分摻雜在一起，且彼此過渡和移行。所以如Vimentin、SMA、Desmin、CD117、CD34、α1-抗胰蛋白酶等間葉源性組織的免疫學(xué)標(biāo)記物及角蛋白（Keratin）和上皮膜抗原（EMA）上皮系統(tǒng)的免疫學(xué)標(biāo)記物可作為肉瘤樣癌鑒別診斷，需主要與癌肉瘤相鑒別[11]。另外研究發(fā)現(xiàn)p63可在63%的頭頸部肉瘤樣癌中陽性表達[12]，所以基于肉瘤樣癌與肉瘤樣成分相互過渡移行特點，診斷需要完整的組織行免疫組化才能得出正確的診斷。本組病例術(shù)后病理免疫組化CK、vimentin均表達陽性，單克隆抗體和癌基因檢測結(jié)果中5例患者中P63陽性4例。

雖然肉瘤樣癌惡性程度較其他惡性腫瘤高，治療上可能更為困難，手術(shù)仍是頭頸肉瘤樣癌主要的治療方法[13]。應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍、位置及分型分期選擇局部切除、喉或下咽食管部分切除、全喉切除并視情況加行頸部淋巴清掃術(shù)。需要注意的是肉瘤樣癌多以膨脹性生長．多可有較明確邊界，但容易造成黏膜張力，在手術(shù)時應(yīng)注意保留足夠的安全邊界，黏膜原位癌的范圍可能超過腫瘤實體。本組全部病例腫物邊界較明確，可完整切除，5例患者術(shù)中、術(shù)后均無手術(shù)并發(fā)癥。Handra-Luca A等[14]研究發(fā)現(xiàn)肉瘤樣癌多局限于黏膜固有層或黏膜下層，很少向管壁外侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚，轉(zhuǎn)移率較低，轉(zhuǎn)移的成分可以是癌成分或肉瘤樣成分。關(guān)于放化療對頭頸部肉瘤樣癌的療效缺乏大樣本研究，術(shù)后是否補充放化療還需要以后進一步探討研究。

影響患者預(yù)后的主要因素包括腫瘤的部位、大小、浸潤的深度及腫瘤的分期等[15]。肉瘤樣癌患者的肉瘤樣細胞和癌成分的構(gòu)成各有差異，分化潛能不一致，究竟何者能決定與影響該腫瘤的預(yù)后，很難預(yù)測其生物學(xué)行為，因此不同部位肉瘤樣癌預(yù)后差異較大。下咽部肉瘤樣癌多以息肉樣型和浸潤型為主，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后較差，有研究認(rèn)為腫瘤侵犯深度影響患者的預(yù)后，侵犯程度深者預(yù)后差，腫瘤表淺者預(yù)后相對較好[15]。相關(guān)報告[1]對于早期肉瘤樣癌，處于低分期、手術(shù)外觀呈息肉樣，5年生存率可達65%～95%。本組5例患者隨訪時間36～60個月，按直接計算法，3年生存率60%（3/5），5年生存率20%（2/5），考慮本組樣本樣較小，還有待進一步觀察。

因此，下咽部肉瘤樣癌是一類特殊的惡性腫瘤，有其自身的多樣性和復(fù)雜性，并具備轉(zhuǎn)化和分化的潛能。對可疑肉瘤樣癌應(yīng)多次多塊行組織病理學(xué)檢查，以防漏診、誤診，對無手術(shù)禁忌及遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)后輔助放化療等。

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Sarcomatoid Carcinoma of Hypopharynx: A Report of 5 Cases

JIANG Yuanqin1HUANG Xuge2ZHANG Binghuang1LUO Xianyang1CHEN Aimin1CAI Chengfu1ZHOU Yi1LIU Cunshan11 Department of 0tolaryngology, Head and Neck Surgery, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China; 2 The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou Guangdong 510000, China

ObjectiveTo explore the biological behavior and clinical features of the sarcomatoid carcinoma (SC) of hypopharynx for improving the diagnosis, treatment and judgment of prognosis of the tumor.MethodsClinical data, including treatment process and pathology features of the 5 cases of SC underwent operation in our department from January 2010 to September 2014 was analyzed retrospectively.ResultsAll the fi ve patients underwent different surgical procedures and all survived, one case

pharyngeal extended resection, tow cases received pyriform extended resection and tow cases received total throat、swallow、esophagectomy resection. The biological of sarcomatoid carcinoma of head and neck performed components and cancer components coexisted, and has a certain shift between them, CK and vimentin expressed was positive in all cases,P63 was positive in 4 cases. All patients were followed up regularly.ConclusionSarcomatoid carcinoma of hypopharynx has its special biological behavior and pathology characteristics, it is different from other types of malignant tumors, and has its own pathological features, surgeryis is still the preferred method, postoperative assistance chemotherapy is needed.

sarcomatoid carcinoma; hypopharynx; diagnosis; treatment;prognosis

R734

A

1674-9316（2017）26-0028-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．26．015

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 廈門361003；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510000

駱獻陽