雷俊杰 劉漢偉 莫志懷

韓蓉蓉* 張雷*○☆

選擇性累及脊髓前角的海洛因中毒性脊髓病1例

雷俊杰*劉漢偉*莫志懷*

韓蓉蓉*張雷*○☆

海洛因 脊髓疾病 肌萎縮

目前我國毒品蔓延的形勢十分嚴(yán)峻，絕大部分為海洛因[1]。選擇性損傷脊髓前角的海洛因中毒性脊髓病較為罕見，容易誤診?，F(xiàn)將我院收治的1例選擇性累及脊髓前角的海洛因中毒性脊髓病報道如下，以提高對海洛因中毒性脊髓病的認(rèn)識。

1臨床資料

患者，男，37歲，廣東省惠州市人，無業(yè)，主訴“四肢肌肉萎縮20年，進(jìn)行性加重3年”入院?；颊哂?996年在左上肢靜脈注射毒品（海洛因）后逐漸出現(xiàn)左上肢肌肉萎縮，以左上肢遠(yuǎn)端為主，無頸背部疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、惡心、嘔吐，無言語不清、聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難，無肢體麻木及大小便障礙。2000年發(fā)現(xiàn)雙下肢肌肉萎縮，以右側(cè)下肢肌萎縮明顯，右下肢明顯較對側(cè)纖細(xì)，曾于外院行頸椎MRI示：頸5-胸1水平雙側(cè)脊髓前角軟化灶，肌電圖示：上下肢神經(jīng)源性損害，具體治療不詳，癥狀無明顯改善。近3年來感右上肢肌肉萎縮明顯，逐漸進(jìn)展至右側(cè)肩胛部肌肉萎縮。發(fā)病前無明顯發(fā)熱、腹瀉、感冒、疫苗接種等。既往史及個人史：1996年右肩部槍擊貫通傷，1998年高處墜落致右足跟骨折，行手術(shù)治療；20年前開始注射毒品（海洛因），目前戒毒10年，丙型肝炎病史多年。無家族遺傳疾病史及類似疾病。入院時患者生命體征正常，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級神經(jīng)活動正常，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌肉萎縮，其中以左上肢遠(yuǎn)端（肘關(guān)節(jié)以下、大魚肌、小魚肌、骨間?。⒂蚁轮ㄏリP(guān)節(jié)以下）肌萎縮明顯，四肢肌張力正常，左側(cè)拇屈肌、指屈肌、腕屈肌肌力2級，余肢體肌力5級，四肢腱反射減弱，淺深感覺及共濟(jì)運(yùn)動正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查 肝功：總膽汁酸 13.60 μmol/L（0～10 μmol/L），腎功：肌酐 117.00 μmol/L（57～97 μmol/l），尿 PRO（±），HCVAb（+），血常規(guī)、血沉、乙肝、HIV、梅毒、甲功、同型半胱氨酸、腫瘤標(biāo)志物（PSA、CA199、CEA、AFP、CA125、SCC）、風(fēng)濕檢查（ESR、ASO、RF）、電解質(zhì)、心肌酶譜（AST、LDH、α-HBDH、CK、CK-MB）、凝血功能、糖化血紅蛋白、自身免疫抗體（ANA、dsDNA、La/SS-B、Jo-1、SmD1、SS-A/Ro60kD，SS-A/Ro 52kD，U1-sn RNP、Scl 70、CENP-B）、血管炎抗體（PR3-ANCA、MPO-ANCA、抗腎小球基底膜抗體）、全血微量元素六項（Pb、Mn、Cu、Zn、Fe、Mg）正常；腦電圖、TCD、心臟彩超、心電圖、胸片、頭顱CT平掃未見明顯異常；頸椎MRI：C6-T1椎體水平脊髓內(nèi)左右份見長條狀T2W1高信號灶，左份為明顯，過伸位椎體后緣連線欠光滑，輕度階梯狀改變，過屈位脊髓前方硬脊膜下腔無明顯變窄，后方椎管內(nèi)硬脊膜外間隙無明顯增寬。肌電圖誘發(fā)電位：雙上肢神經(jīng)源性損害（雙側(cè)C8水平）；該患者頸椎MRI平掃如下。

圖 1 頸椎 MRI平掃（A、B）：矢狀位示 T1、T2矢狀位示 C6-T1脊髓“線樣”長T2信號（圖A箭頭所示）；橫斷位示雙側(cè)脊髓前角長T2信號（圖B箭頭所示）；屈頸位（C）脊髓前方硬脊膜下腔無明顯變窄，后方椎管內(nèi)硬脊膜外間隙無明顯增寬

本例患者靜脈使用海洛因后出現(xiàn)以脊髓前角受累為特征的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，同時排除其他疾病，診斷考慮選擇性累及脊髓前角的海洛因中毒性脊髓病。住院期間給予B族維生素、胞磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)等治療，癥狀無明顯改善，于2016年7月29日辦理出院，出院后未給予任何治療。1個月后隨訪患者病情無明顯加重及緩解。

2討論

海洛因相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括感染性和非感染性兩大類，海洛因中毒性脊髓病屬于非感染性并發(fā)癥之一[2]。其臨床表現(xiàn)形式多種多樣，可以表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎、脊髓半切綜合征、選擇性脊髓側(cè)索及后索損傷、選擇性脊髓前角損傷等。其中以橫貫性脊髓炎最為常見，后兩者較為罕見。目前國內(nèi)外報道的選擇性累及脊髓前角的海洛因中毒性脊髓病僅有2例[3-4]。其發(fā)病機(jī)理可能與免疫功能失調(diào)、繼發(fā)感染和超敏性反應(yīng)有關(guān)。本例患者靜脈注射海洛因后逐漸出現(xiàn)四肢肌肉萎縮，無肢體麻木、感覺平面、尿便障礙及深感覺異常，MRI提示C6-T1雙側(cè)脊髓前角長T1、長T2信號，臨床表現(xiàn)與影像相符，與已有報道相符[3-4]，考慮為選擇性累及脊髓前角的海洛因中毒性脊髓病?；颊唠m然因經(jīng)濟(jì)原因未能完善腰髓MRI，但患者存在下肢肌肉萎縮，考慮腰髓前角也有受累。與以往報道的病例不同，本例患者無戒毒后復(fù)吸，而是在海洛因使用的過程中病情逐漸進(jìn)展，考慮與海洛因或雜質(zhì)直接的神經(jīng)毒性作用或孤立性血管炎有關(guān)。后期該患者戒毒后病情仍呈進(jìn)行性進(jìn)展，可能與早期脊髓前角神經(jīng)元變性壞死繼發(fā)軸突的變性和解體有關(guān)。

選擇性累及脊髓前角的海洛因中毒性脊髓病目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要是依據(jù)吸毒史，典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，并排除其他診斷。需要與選擇性累及脊髓前角的海洛因中毒性脊髓病鑒別的疾病有很多，包括急性脊髓炎、脊髓前動脈梗死、丙型肝炎感染所致肝性脊髓病、連枷臂綜合征、平山病等疾病。本例患者起病前無明顯發(fā)熱、腹瀉、疫苗接種史，慢性病程，逐漸進(jìn)展，無感覺平面及尿便障礙，不符合急性脊髓炎的表現(xiàn)?；颊叻羌毙云鸩?，無根性疼痛、分離性感覺障礙，MRI顯示異常信號非典型脊髓前三分之二區(qū)域[6]，不符合脊髓前動脈梗死診斷。患者合并丙肝病毒感染，而丙肝病毒感染與血管炎性神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在明確相關(guān)性，這類疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害往往與冷球蛋白血癥相關(guān)，而丙肝病毒感染是冷球蛋白血癥最常見的原因[7]。本例患者雖未檢測冷球蛋白，但冷球蛋白血癥患者往往存在皮膚紫癜、壞死、潰瘍等皮膚損害及關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)[8]，且該患者入院實(shí)驗(yàn)室檢查無血沉增快、類風(fēng)濕因子升高、貧血、血小板減少、凝血功能異常、球蛋白升高等異常，故不考慮丙型肝炎所致脊髓病?；颊呗圆〕蹋M(jìn)行性進(jìn)展，首發(fā)癥狀為雙上肢肌萎縮，逐漸出現(xiàn)下肢肌萎縮，以四肢下運(yùn)動神經(jīng)元受累為主要表現(xiàn)，MRI示雙側(cè)脊髓前角異常信號，要與肌萎縮側(cè)索硬化變異型--連枷臂綜合征進(jìn)行鑒別。但該患者在長達(dá)20年病程中未見上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn)，不符合肌萎縮側(cè)索硬化變異型--連枷臂綜合征的診斷[9]。該患者起病年齡早，雙上肢萎縮明顯，還要與平山病進(jìn)行鑒別。但平山病肌無力、肌萎縮局限于上肢遠(yuǎn)端，病情大多在5年內(nèi)停止發(fā)展[10]，且頸椎MRI自然位可見低位頸隨萎縮、形態(tài)變平，屈頸位脊髓硬脊膜囊向前移位并壓迫脊髓，頸髓前移、變平等表現(xiàn)[11]，本例患者可排除平山病。

本病目前尚無特異性治療方法，大劑量的類固醇治療無明顯臨床獲益[12]，大劑量激素聯(lián)合脫水劑、擴(kuò)血管藥、神經(jīng)營養(yǎng)、中醫(yī)中藥、高壓氧及康復(fù)等綜合治療可能有效[13]。本例患者未予激素治療，僅予B族維生素、胞磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)，無明顯效果，出院后未給予任何治療，出院1個月后隨訪患者病情無明顯加重及緩解。鑒于海洛因泛濫對社會的嚴(yán)重危害、我國對海洛因中毒性脊髓病認(rèn)識尚不足，且該病目前尚無特異性治療方法，起病后患者往往遺留殘疾，對個人、家庭及社會均造成沉重的負(fù)擔(dān)。所以，在加強(qiáng)對本病深入研究、提高對本病認(rèn)識的同時，還應(yīng)在社會層面及醫(yī)療層面加強(qiáng)對毒品危害性的宣傳。臨床上一旦懷疑此病，應(yīng)立即戒毒，同時加強(qiáng)教育，預(yù)防戒斷復(fù)吸后誘發(fā)更為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

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第二十屆國際神經(jīng)病學(xué)中山高峰論壇·2017通 知（第一輪）

由國家核心期刊《中國神經(jīng)精神疾病雜志》編輯部主辦的國家級繼續(xù)教育項目"第二十屆國際神經(jīng)病學(xué)中山高峰論壇·2017"將于2017年11月24日～26日在廣州珠江賓館舉行。本次大會將邀請國內(nèi)外著名專家進(jìn)行主題演講，主要內(nèi)容有腦血管病、STEPS培訓(xùn)項目、腦血管介入治療、神經(jīng)系統(tǒng)退行變性疾病、神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)研究、疑難病例討論與論文交流。

歡迎國內(nèi)各級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者積極參與，與會者可獲得國家級繼續(xù)教育一類學(xué)分。同時，為鼓勵青年神經(jīng)內(nèi)、外科和相關(guān)學(xué)科醫(yī)生、科研人員或碩士、博士研究生的臨床和基礎(chǔ)研究，本次會議特設(shè)"Neuroscience Day·2017"青年科研人員有獎?wù)魑?。征文要求詳見附件或登錄網(wǎng)站www.zgsjjs.cn查詢。

會議時間：2017年11月24日～26日

地 點(diǎn)：廣州珠江賓館（廣州市越秀區(qū)寺右一馬路2號）

注冊時間：2017 年 11 月 24 日 15：00～18：00 11 月 25 日 8：00

注冊地點(diǎn)：11月24日酒店大堂，11月25日會議中心大堂

注 冊 費(fèi) ：800元（在讀研究生憑有效證件免注冊費(fèi)）

聯(lián)系電話：020-87331494

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院期刊中心

《中國神經(jīng)精神疾病雜志》編輯部

2017年8月

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.08.012

* 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(珠海519000)

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☆ 通信作者（E-mail：13726209240@139.com）

2017-06-22）

李立）