鄭麗花 薛水蘭 熊玲玲

(福州總醫(yī)院第一附屬九五醫(yī)院腎內(nèi)血液科，福建 莆田 351100)

追蹤方法在血液透析室管理的實(shí)踐探討

鄭麗花 薛水蘭 熊玲玲

(福州總醫(yī)院第一附屬九五醫(yī)院腎內(nèi)血液科，福建 莆田 351100)

目的探討追蹤方法對血液透析患者醫(yī)院感染和臨床護(hù)理效果的影響。方法選取2014年6月-2015年6月我院實(shí)施追蹤法前收治的血液透析患者116例和2015年7月-2016年7月我院實(shí)施追蹤法后收治的血液透析患者116例。比較兩組患者的感染分布、醫(yī)院感染管理質(zhì)量得分和臨床護(hù)理效果。結(jié)果實(shí)施后8例(6.88%)患者發(fā)生醫(yī)院感染，低于實(shí)施前19例(16.36%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；患者醫(yī)院感染的主要發(fā)生部位分別為呼吸道和皮膚。實(shí)施后醫(yī)院感染管理質(zhì)量得分、患者的臨床護(hù)理效果均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論追蹤方法能夠降低血液透析患者醫(yī)院感染率，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量得分和患者滿意度，可作為血液透析病區(qū)常規(guī)的感染控制方法推廣運(yùn)用。

追蹤方法； 血液透析； 醫(yī)院感染； 護(hù)理管理

Trace method; Hemodialysis; Hospital infection; Nursing management

血液透析是臨床中廣泛應(yīng)用的血液凈化技術(shù)，但由于血液透析患者的免疫功能較差，身體在發(fā)生炎癥反應(yīng)時免疫能力和應(yīng)激能力較弱，因此血液透析治療患者易發(fā)生醫(yī)院感染，有效的醫(yī)院感染控制方法對患者的治療效果產(chǎn)生重要的影響[1]。追蹤方法是近年來在醫(yī)院感染控制評審中廣泛使用的新方法，其核心是以患者為中心，對患者就醫(yī)過程進(jìn)行系統(tǒng)評價，分析各專業(yè)和各部位之間的合作是否滿足患者的就醫(yī)需求，以期能為患者提供高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院評價的公正、客觀和公平，并不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[2]。筆者就追蹤方法對血液透析患者醫(yī)院感染即臨床護(hù)理的影響進(jìn)行探討，以期能為后續(xù)臨床研究提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2014年6月-2015年6月我院收治的116例給予常規(guī)醫(yī)院感染管理方法的血液透析患者設(shè)為對照組；將2015年7月-2016年7月我院收治的116例血液透析患者設(shè)為觀察組，實(shí)施追蹤方法。觀察組116例患者中，男性69例，女性47例；年齡為18～79歲，平均年齡(43.85±9.56)歲；長期置管54例，置管時間為1～5年，平均(2.80±0.42)年；透析時間為2～10年，平均(6.03±0.12)年。對照組116例患者中，男性65例，女性51例；年齡為19～81歲，平均(44.76±9.16)歲；長期置管56例，置管時間為1～5年，平均(2.65±0.78)年；透析時間為1～10年，平均(6.42±0.47)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲的患者。(2)全身各處均未合并醫(yī)院感染的患者。(3)自愿參加就本項(xiàng)研究并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的免疫抑制的患者。(2)哺乳或妊娠期患者。(4)嚴(yán)重的精神疾病患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)醫(yī)院感染管理方法 按照三級醫(yī)院感染控制常規(guī)管理辦法進(jìn)行質(zhì)量評價、知識培訓(xùn)、物品消毒和質(zhì)量評估。

1.2.2追蹤法醫(yī)院感染管理方法

1.2.2.1成立質(zhì)量評價小組 由3名科護(hù)士長和2名醫(yī)院感染管理專職人員組成追蹤方法質(zhì)量評價小組，所有小組成員均接受過追蹤防范基本原理和應(yīng)用的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，并參加省級醫(yī)院或國家培訓(xùn)獲得評審員資格。

1.2.2.2制定醫(yī)院感染質(zhì)量評價要點(diǎn) 依據(jù)“三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”和“血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”制定評價要點(diǎn)。(1)手衛(wèi)生：手衛(wèi)生依從性調(diào)查和相關(guān)知識考核。(2)醫(yī)院感染管理質(zhì)量：包括物品管理、人員管理、環(huán)境管理、消毒隔離、監(jiān)測等。(3)多重耐藥菌管理：包括合理使用抗菌藥物、微生物送檢、患者隔離、遵守?zé)o菌操作原則、手衛(wèi)生、患者物品管理、醫(yī)療用品管理、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境管理、相關(guān)知識考核等。(4)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)：人員包括護(hù)士、醫(yī)生和技師，內(nèi)容包括法規(guī)、法律、應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染相關(guān)知識、本院流程和相關(guān)制度等。(5)醫(yī)療廢物管理：包括醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)移、處置、交接、職業(yè)防護(hù)等。

1.2.2.3追蹤檢查 采用查看現(xiàn)場、查閱資料、考核醫(yī)院感染知識、訪談人員、追蹤患者、系統(tǒng)追蹤等方法進(jìn)行評價，同時將系統(tǒng)追蹤和個案追蹤結(jié)合使用。(1)個案追蹤：選擇血液透析時間超過1年；溝通能力正常；深靜脈置管時間超過1個月；伴有貧血、糖尿病等疾病的病情復(fù)雜的住院患者為研究對象。(2)路線：以患者進(jìn)入血液透析科室為起點(diǎn)，以完成血液透析返回腎病科為終點(diǎn)，流程為：入科接待-評估-血液透析準(zhǔn)備-血液透析-血液透析結(jié)束后處理-與輸血科和腎內(nèi)科等科室進(jìn)行交接和溝通。(3)內(nèi)容：追蹤并了解患者的就醫(yī)體驗(yàn)和感受，需求和滿足情況。醫(yī)院感染制度流程的執(zhí)行情況；患者的隔離管理情況；醫(yī)療用品、環(huán)境、患者用品的消毒情況和監(jiān)測情況；水處理設(shè)備、透析機(jī)的消毒、維護(hù)和監(jiān)測情況；透析器材的監(jiān)測和使用情況；透析粉、透析液、透析用水的檢測情況，透析液的配制情況；醫(yī)療廢物處理情況；手衛(wèi)生執(zhí)行和無菌操作情況；多重耐藥菌管理情況。(4)方式：由1名醫(yī)院管理專職人員對患者的病理和資料進(jìn)行查閱，了解醫(yī)院感染控制與預(yù)防的開展情況，系統(tǒng)性感染風(fēng)險管理情況。其余4名小組成員分為兩組對患者進(jìn)行追蹤。方法：由1人按照患者進(jìn)行血液透析的整個過程進(jìn)行追蹤，包括詢問患者的主觀感受，查看透析現(xiàn)場，了解患者的需求和患者在透析過程中所承受的醫(yī)院風(fēng)險；另1名人員考核相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，查看血液透析過程中醫(yī)院感染控制和預(yù)防措施的執(zhí)行情況，查看各計劃的落實(shí)程度，醫(yī)護(hù)人員對感染知識的掌握情況。追蹤過程中2名追蹤人員及時進(jìn)行討論和交流，對存在疑問的環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤。(5)系統(tǒng)追蹤：通過系統(tǒng)追蹤追查系統(tǒng)的薄弱點(diǎn)和漏洞，或者選取當(dāng)前工作的主要流程和主題進(jìn)行系統(tǒng)追蹤。如將深靜脈置管作為醫(yī)院感染高危因素的重點(diǎn)追蹤內(nèi)容，流程為：深靜脈評估-建立深靜脈置管-維護(hù)深靜脈導(dǎo)管-判定和處理醫(yī)院感染-深靜脈置管穿刺的資質(zhì)準(zhǔn)入制度-護(hù)士技能的培訓(xùn)和考核。尋找該流程中醫(yī)院感染控制和預(yù)防方面所存在的問題、需改善的環(huán)節(jié)和應(yīng)對措施，如透析水監(jiān)測、透析液配置監(jiān)測、管道消毒監(jiān)測、透析機(jī)、醫(yī)療廢物處置、患者隔離措施等。

1.2.2.4質(zhì)量評價和反饋 質(zhì)量評價小組針對各科室、各環(huán)節(jié)內(nèi)存在的問題進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，結(jié)合追蹤的結(jié)果進(jìn)行討論和分析，并通過PPT等形式反饋和給出整改建議。各科室確定整改目標(biāo)后提出整改措施，擬定整改計劃，然后質(zhì)量評價小組對改進(jìn)效果進(jìn)行再次復(fù)查。同時，對追蹤過程中的不足進(jìn)行討論和反饋，不斷提高追蹤檢查的水平，及時擬定下次追蹤的內(nèi)容和線路。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的感染分布、醫(yī)院感染管理質(zhì)量得分、臨床護(hù)理效果。(1)記錄兩組患者醫(yī)院感染分布情況，包括皮膚、呼吸道、泌尿、消化道、血液。(2)醫(yī)院感染管理質(zhì)量得分：①醫(yī)院感染知識培訓(xùn)：包括醫(yī)院感染知識、培訓(xùn)資料、醫(yī)院相關(guān)制度和流程、應(yīng)急預(yù)案等方面，共5個條目，滿分100分；②手衛(wèi)生：包括手衛(wèi)生設(shè)施用品、手衛(wèi)生知識考核、手衛(wèi)生依從性調(diào)查，共12個條目，滿分100分；③醫(yī)療廢物管理：包括醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置、交接、職業(yè)防護(hù)，共18個條目，滿分100分；④多重耐藥菌管理：包括合理使用抗菌藥物、微生物送檢、醫(yī)院感染控制和預(yù)防措施、知識考核和醫(yī)療廢物管理，共20個條目，滿分100分；⑤消毒隔離質(zhì)量：包括消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作，共7個條目，滿分100分。(3)臨床護(hù)理效果：采用我院自行設(shè)計的調(diào)查問卷對臨床護(hù)理效果進(jìn)行評估，信度為0.963，效度為0.917，包括積極配合率、自護(hù)方法掌握率、護(hù)理有效率和護(hù)理滿意率，每項(xiàng)100分，得分≥90分視為達(dá)標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料和計量資料比較分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者感染部位分布比較 見表1。

表1 兩組患者感染部位分布比較

2.2醫(yī)院感染管理質(zhì)量得分 見表2。

表2 醫(yī)院感染管理質(zhì)量得分比較 分

2.3兩組患者臨床護(hù)理效果比較 見表3。

表3 兩組患者臨床護(hù)理效果比較 例(%)

3 討論

血液透析對于毒物中毒、各類腎病、電解質(zhì)紊亂的患者均有較佳的臨床療效，但是近年來血液透析患者醫(yī)院感染發(fā)生率逐年升高，從而對患者臨床治療效果產(chǎn)生了影響[3]。已有研究[4-5]指出，年齡>60歲、血液透析時間>1年、住院時間>20 d、血白蛋白<30 g/L、血紅蛋白<60 g/L、伴有糖尿疾病等是血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，這是由于高齡、血液透析時間長的患者機(jī)體防御屏障較差，免疫系統(tǒng)和應(yīng)激能力降低，因而感染率較高。且血紅蛋白、血白蛋白水平低、糖尿病患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)極易被快速分解，因而機(jī)體內(nèi)免疫球蛋白功能下降[6]。同時靜脈插管和心力衰竭會對患者的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，因而感染率較高。如何檢測和控制醫(yī)院感染成為臨床護(hù)理工作的重要課題[7]。本研究為了降低血液透析患者的醫(yī)院感染率，對追蹤方法對血液透析患者醫(yī)院感染即臨床護(hù)理的影響進(jìn)行了探討。

本研究結(jié)果顯示，追蹤法實(shí)施后多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染知識、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離質(zhì)量的醫(yī)院感染管理質(zhì)量得分均高于實(shí)施前；實(shí)施追蹤法后患者的積極配合率、自護(hù)方法掌握率、護(hù)理有效率和護(hù)理滿意率均高于實(shí)施追蹤法前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這是由于追蹤方法是對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的全過程進(jìn)行檢查，且檢查過程深入、全面，檢查方法靈活，每次追蹤方法檢查結(jié)束后，與醫(yī)院感染科的醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真討論和分析，針對存在的各項(xiàng)問題提出整改意見，并分階段進(jìn)行改進(jìn)和落實(shí)，經(jīng)質(zhì)量檢查小組進(jìn)行再次復(fù)查后對整改效果進(jìn)行評價。同時，追蹤方法中的評審員均經(jīng)過系統(tǒng)的培養(yǎng)和訓(xùn)練，將自我檢查變成例行工作，能夠全面提高醫(yī)院的安全和質(zhì)量，并不斷改進(jìn)。這種評審方式能夠增強(qiáng)科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任心，將追蹤檢查常態(tài)化，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，其次能夠幫助醫(yī)護(hù)人員提高質(zhì)量意識，樹立追蹤理念，自覺落實(shí)醫(yī)院感染的控制和預(yù)防措施。追蹤方法通過隨機(jī)提問，以一個流程作為起點(diǎn)的方式，對醫(yī)院每一個感染流程的實(shí)施進(jìn)行全過程追蹤，能夠有效的分析出醫(yī)院感染控制和預(yù)防系統(tǒng)內(nèi)感染防控所面臨的主要問題，并進(jìn)行針對性分析，不斷完善醫(yī)院感染預(yù)防和控制系統(tǒng)，優(yōu)化管理流程，進(jìn)而提高了醫(yī)院感染管理質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施追蹤法后8(6.88%)例患者發(fā)生醫(yī)院感染，實(shí)施前19(16.36%)例患者發(fā)生醫(yī)院感染，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者醫(yī)院感染的主要發(fā)生部位分別為呼吸道和皮膚。這提示我們應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對血液透析患者皮膚和呼吸道的監(jiān)控和預(yù)防力度，由科室負(fù)責(zé)人認(rèn)真解讀每一條醫(yī)院感染預(yù)防和控制的標(biāo)準(zhǔn)，將每一條標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為可行的操作流程，并向科室人員進(jìn)行細(xì)致、認(rèn)真、扎實(shí)和深入的培訓(xùn)，直至科室人員掌握和了解，進(jìn)而降低醫(yī)院感染。

[1] Ng Y Y,Hung Y N,Wu S C,et al.Characteristics and 3-year mortality and infection rates among incident hemodialysis patients with a permanent catheter undergoing a first vascular access conversion[J].Clinical and experimental nephrology,2014,18(2):329-338.

[2] 劉芳印.追蹤方法學(xué)在迎接新一輪醫(yī)院評審護(hù)理自查中的應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,11(增刊):339-340.

[3] Scheithauer S,F Eitner,H?fner H,et al.Long-term sustainability of hand hygiene improvements in the hemodialysis setting[J].Infection,2013,41(3):675-680.

[4] Bouza E,Rojas L,Guembe M,et al.Predictive value of superficial cultures to anticipate tunneled hemodialysis catheter-related bloodstream infection[J].Diagnostic microbiology and infectious disease,2014,78(3):316-319.

[5] 丁飛霞.血液透析醫(yī)院感染預(yù)防與控制的環(huán)節(jié)管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(11):2703-2704.

[6] Rinonce H T,Yano Y,Utsumi T,et al.Hepatitis B and C virus infection among hemodialysis patients in yogyakarta,Indonesia:Prevalence and molecular evidence for nosocomial transmission[J].Journal of Medical Virology,2013,85(8):1348-1361.

[7] 尹俊輝,李曉紅,楊俐.綜合性ICU患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測分析及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(18)：1665-1667.

[8] 王力紅,趙霞,張京利,等.追蹤方法學(xué)與PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(6):1539-1541.

鄭麗花(1981-)，女，福建莆田，本科，主管護(hù)師，從事腎內(nèi)血液科護(hù)理管理工作

薛水蘭，E-mail：XSL3626@163.com

R473.55，R459.5

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.021

2017-07-05)