1.河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院磁共振室(河南 濟(jì)源 454650)

2.河南省焦作市人民醫(yī)院(河南 焦作 454150)

衛(wèi)佳佳1 姬麗娟2

核磁共振(MRI)和CT評(píng)估直腸癌術(shù)前T分期的臨床價(jià)值

1.河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院磁共振室(河南 濟(jì)源 454650)

2.河南省焦作市人民醫(yī)院(河南 焦作 454150)

衛(wèi)佳佳1姬麗娟2

目的 研究核磁共振技術(shù)(MRI)與計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)評(píng)估直腸癌術(shù)前T分期的臨床價(jià)值。方法 選取我院2013年3月至2016年3月62例直腸癌患者為研究對(duì)象，所有患者均在我院行全直腸系膜切除術(shù)，術(shù)前行MRI與CT檢查。以術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI與CT檢查結(jié)果診斷直腸癌T分期的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，MRI檢查正確分期52例，分期不足3例，分期過(guò)高7例，對(duì)直腸癌T1期、T2期、T3期、T4期診斷符合率分別為95.2%、90.3%、88.7%、93.5%，總符合率83.9%，Kappa值0.746；CT檢查正確分期40例，分期不足8例，分期過(guò)高14例，對(duì)直腸癌T1期、T2期、T3期、T4期診斷符合率分別為91.9%、80.6%、72.6%、83.9%，總符合率64.5%，Kappa值0.470。MRI檢查對(duì)直腸癌T3期及T分期總符合率顯著高于CT檢查(P＜0.05)。結(jié)論 MRI較CT對(duì)直腸癌T分期診斷具有更高準(zhǔn)確性，對(duì)直腸癌治療具有重要指導(dǎo)意義。

直腸癌；核磁共振技術(shù)；計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)；分期

直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，隨著人們生活方式改變，直腸癌發(fā)病率與死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。直腸癌治療方案包括外科手術(shù)、新輔助放療、輔助化療等，目前仍以根治性手術(shù)切除為主[2]。相關(guān)研究顯示，T1～2期患者接受根治性手術(shù)后，腫瘤復(fù)發(fā)率較低，可以有效延長(zhǎng)生存期，而T3～4期患者則無(wú)法直接從手術(shù)獲益，需行術(shù)前輔助放化療，提高手術(shù)切除與根治率[3]。術(shù)前準(zhǔn)確分期對(duì)直腸癌治療方案選擇顯得尤為重要，核磁共振技術(shù)(MRI)與計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)均為成熟影像學(xué)技術(shù)，在直腸癌術(shù)前病理分期診斷中具有廣泛應(yīng)用。因此本研究選取我院2013年3月至2016年3月62例直腸癌患者為研究對(duì)象，采用MRI與CT檢查，探討MRI與CT評(píng)估直腸癌術(shù)前T分期的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)》[4]，經(jīng)腸鏡活檢病理學(xué)檢查確診為直腸癌患者；(2)腫瘤距離肛緣＜12cm；(3)在我院行全直腸系膜切除術(shù)，術(shù)前未經(jīng)放化療；(4)MRI與CT檢查后1～5d進(jìn)行手術(shù)治療；(5)患者或其家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不能耐受手術(shù)者；(2)合并有其他惡性腫瘤；(3)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者；(4)術(shù)后病理檢查總淋巴結(jié)數(shù)目＜12個(gè)；(5)術(shù)前行放化療者；(6)碘對(duì)比劑過(guò)敏史；(7)MRI或CT檢查禁忌證。

1.3 一般資料 選取我院2013年3月至2016年3月62例直腸癌患者為研究對(duì)象，其中男41例，女21例，年齡30～72歲，平均(51.16±20.74)歲；腫瘤位置：直腸上段11例，直腸中段22例，直腸下段29例；術(shù)后病理證實(shí)腫瘤長(zhǎng)度3～8cm，平均(5.44±2.38)cm。所有患者術(shù)前未接受任何治療，術(shù)前均行MRI與CT檢查。

1.4 MRI掃描 檢查前2d進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免過(guò)多糞便影響圖像質(zhì)量。檢查前1d沖服番瀉葉顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字Z10910006，生產(chǎn)單位：揚(yáng)州市星斗藥業(yè)有限公司)行腸道清潔。檢查前6h肛注生理鹽水清潔灌腸，保證腸道清潔。檢查前1h肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H14022414，生產(chǎn)單位：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司)10mg，減少腸蠕動(dòng)。采用美國(guó)GE公司1.5T磁共振掃描儀。檢查前囑患者保持平穩(wěn)呼吸，減少身體運(yùn)動(dòng)?；颊呷☆^先進(jìn)仰臥位，采用八通道相控陣線圈，掃面范圍包括整個(gè)盆腔，先行橫斷面、矢狀面、冠狀面常規(guī)掃描。掃描序列：T1WI(TR 400ms，TE 8ms)，T2WI(TR 3500ms，TE 137ms)、DWI(TR 4000ms，TE 97ms)，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 200×200，矩陣320×288。平掃結(jié)束后靜脈推注釓噴酸葡胺注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10860001，生產(chǎn)單位：北京北陸藥業(yè)股份有限公司)0.1mol/kg，行橫斷面、冠狀位、矢狀位增強(qiáng)掃描，總掃描時(shí)間30～40min。

1.5 CT掃描 檢查前2d進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免過(guò)多糞便影響圖像質(zhì)量。檢查前1d沖服番瀉葉顆粒行腸道清潔。檢查前6h肛注生理鹽水清潔灌腸，保證腸道清潔。檢查前1h肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液10mg，減少腸蠕動(dòng)。檢查前1h飲清水1000ml保持膀胱充盈。采用美國(guó)GE公司16排螺旋CT掃描儀。掃描前患者取左側(cè)臥位，經(jīng)肛門(mén)注入500～1000ml空氣。直腸充氣后改為仰臥位，行腹部及盆腔平掃。掃描參數(shù)：管電壓120Kv，管電流200mA，層厚5.0mm，重建間隔2.0mm，矩陣515×512。平掃結(jié)束后經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593，生產(chǎn)單位：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司)1.5ml/kg，總量80ml，流率3ml/s，動(dòng)脈期延遲30s，靜脈器延遲80s，平衡期延遲240s。

1.6 直腸癌T分期 由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師對(duì)MRI與CT圖像進(jìn)行診斷與評(píng)判。(1)MRI直腸癌T分期標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]。T1期：直腸癌腫瘤病灶信號(hào)局限在黏膜與黏膜下層，未超過(guò)黏膜下層，固有肌層完整，與鄰近肌層比較呈相對(duì)低信號(hào)。T2期：直腸癌腫瘤病灶信號(hào)延伸至直腸肌層，黏膜下層與肌層界面消失，但與腸周脂肪交界面清楚。T3期：直腸癌腫瘤病灶信號(hào)穿透直腸肌層，伸入直腸周?chē)窘M織，呈圓形或結(jié)節(jié)形，肌層與周?chē)窘唤缑婺：?。T4期：直腸癌腫瘤信號(hào)穿透臟層腹膜，延伸至直腸周?chē)Y(jié)構(gòu)或臟器。(2)CT直腸癌T分期標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]。T1期：直腸腸壁局限性增厚＞0.5cm，腸腔無(wú)狹窄變形，腸壁外緣光滑完整，無(wú)攣縮變形。T2期：直腸腸壁局限性增厚＞0.5cm，直腸癌腫瘤信號(hào)明顯強(qiáng)化，局限在腸壁內(nèi)，腸腔無(wú)狹窄變形，腸壁外緣光滑完整，外周脂肪間隙清晰。T3期：直腸腸壁明顯增厚，腫瘤侵及腸壁外層，局限于腸壁內(nèi)，未侵及直腸周?chē)K器組織，腸腔可有狹窄，腸壁外緣模糊毛糙，外周脂肪密度增高、模糊不清，可見(jiàn)條索狀、結(jié)節(jié)狀高密度影。T4期：直腸癌腫瘤突破腸壁外層，外侵至直腸周?chē)K器組織，腸壁明顯增厚變形或腸腔狹窄，外周脂肪間隙消失，或可見(jiàn)條索狀、結(jié)節(jié)狀高密度影外伸出腸壁或侵及直腸周?chē)K器組織。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI與CT檢查結(jié)果診斷直腸癌T分期的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料(χ-±s)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用一致性分析的Kappa值分析。Kappa值≥0.75為一致性高，Kappa值在0.4～0.74為一致性良好，以Kappa值＜0.4為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 MRI直腸癌T分期與組織病理學(xué)比較 62例直腸癌患者經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，T1期5例，T2期18例，T3期32例，T4期7例。與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，MRI檢查正確分期52例，其中T1期正確分期3例，分期過(guò)高2例；T2期正確分期15例，分期不足1例，分期過(guò)高2例；T3期正確分期28例，分期不足1例，分期過(guò)高3例；T4期正確分期6例，分期不足1例。見(jiàn)圖1-4。見(jiàn)表1。

2.2 MRI直腸癌T分期診斷結(jié)果 MRI檢查對(duì)直腸癌T分期診斷總符合率為83.9%(52/62)，Kappa值為0.746。MRI檢查對(duì)直腸癌T1期、T2期、T3期、T4期診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率見(jiàn)表2。

2.3 CT直腸癌T分期與組織病理學(xué)比較 與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，CT檢查正確分期40例，其中T1期正確分期2例，分期過(guò)高3例；T2期正確分期13例，分期不足2例，分期過(guò)高3例；T3期正確分期20例，分期不足4例，分期過(guò)高8例；T4期正確分期5例，分期不足2例。見(jiàn)圖5-8。見(jiàn)表3。

2.4 CT直腸癌T分期診斷結(jié)果 CT檢查對(duì)直腸癌T分期診斷總符合率為64.5%(40/62)，Kappa值為0.470。CT檢查對(duì)直腸癌T1期、T2期、T3期、T4期診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率見(jiàn)表4。

2.5 MRI與CT檢查對(duì)直腸癌T分期診斷符合率的比較 MRI檢查對(duì)直腸癌T1期、T2期、T4期診斷符合率與CT檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)直腸癌T3期及T分期總符合率顯著高于CT檢查(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)生于從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處，具體發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，可能與環(huán)境、飲食、基因等存在一定聯(lián)系[6]。手術(shù)切除是目前直腸癌主要治療方法，可以有效延長(zhǎng)患者生存期，但由于直腸特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)不易徹底清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[7]。為提高手術(shù)效果，外科醫(yī)師需準(zhǔn)確辨認(rèn)直腸與毗鄰器官組織解剖關(guān)系，準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估在直腸癌治療中具有重要意義。

CT與MRI檢查是目前直腸癌最常用影像學(xué)檢查方法。過(guò)去研究認(rèn)為，普通CT不能描述直腸腸壁層次，對(duì)直腸癌病理分期診斷準(zhǔn)確率較低，無(wú)法給直腸癌治療提供有效術(shù)前分期與影像學(xué)指導(dǎo)[8]。但隨著多層螺旋CT技術(shù)完善與發(fā)展，多層螺旋CT對(duì)直腸癌術(shù)前分期診斷能力顯著提高，具有掃描時(shí)間短、圖像分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可以不間斷采集投影數(shù)據(jù)，減少運(yùn)動(dòng)偽影，并通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)重建三維圖像，對(duì)直腸癌進(jìn)行更準(zhǔn)確的術(shù)前分期。梁玉安[9]指出多層螺旋CT可以快速采集腹部圖像信息，呈現(xiàn)直腸腸壁與腸腔內(nèi)外病變情況，可通過(guò)腸壁周?chē)緦忧榫w程度判斷直腸癌T2期與T3期，具有較高準(zhǔn)確性。王俊峰等[10]發(fā)現(xiàn)螺旋CT對(duì)直腸腸壁層次鑒別能力較弱，難以有效區(qū)分T1期與T2期腫瘤，但對(duì)T3期及以上直腸癌診斷符合率較高。本研究中CT檢查與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，正確分期40例，分期不足8例，分期過(guò)高14例，對(duì)直腸癌T分期診斷總符合率為64.5%。3例T1期誤診為T(mén)2期，2例T2期誤診為T(mén)1期，主要由于CT掃描對(duì)軟組織層次分辨率較低，導(dǎo)致直腸癌T1期與T2期辨別困難。直腸癌T2期與T3期CT診斷關(guān)鍵在于漿膜面狀態(tài)，T2期腫瘤漿膜面光滑完整，而T3期腫瘤漿膜面模糊毛糙，可見(jiàn)條索狀、結(jié)節(jié)狀高密度影。2例T2期誤診為T(mén)3期，4例T3期誤診為T(mén)2期，可能由于腫瘤組織周?chē)a(chǎn)生炎性反應(yīng)，造成脂肪組間隙模糊，影響CT診斷結(jié)果。直腸癌T3期與T4期CT診斷關(guān)鍵在于腫瘤浸潤(rùn)與周?chē)仔苑磻?yīng)。8例T3期誤診為T(mén)4期，主要由于CT掃描不能有效鑒別系膜內(nèi)微小病灶，而2例T4期誤診為T(mén)3期則由于炎性增生組織密度較低，CT增強(qiáng)掃描不明顯。

表1 MRI直腸癌T分期與組織病理學(xué)比較

表2 MRI直腸癌T分期診斷結(jié)果

表3 CT直腸癌T分期與組織病理學(xué)比較

表4 CT直腸癌T分期診斷結(jié)果

表5 MRI與CT檢查對(duì)直腸癌T分期診斷符合率的比較

MRI是一種斷層成像技術(shù)，具有較高軟組織分辨率，可以從橫斷位、冠狀位、矢狀位等多方位成像，無(wú)相關(guān)輻射損傷，對(duì)直腸癌及其周?chē)M織情況具有良好顯現(xiàn)程度。MRI檢查對(duì)直腸癌T分期診斷較CT檢查具有一定優(yōu)勢(shì)。盧凱等[11]認(rèn)為MRI軟組織對(duì)比度高，對(duì)直腸腸壁各層次結(jié)構(gòu)顯示方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可作為直腸癌病理分期標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評(píng)估手段。本研究顯示，MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，正確分期52例，分期不足3例，分期過(guò)高7例，對(duì)直腸癌T分期診斷總符合率為83.9%。MRI可以通過(guò)應(yīng)用相控陣表面線圈，得到直腸腸壁黏膜層、黏膜下層、肌層等各個(gè)層組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)影像，顯示腫瘤浸潤(rùn)深度與直腸周?chē)鞴俳M織侵犯情況，保證直腸癌T分期診斷精確性。T1期與T2期區(qū)分鑒別主要在于直腸肌層侵犯情況，肌層低信號(hào)環(huán)中斷一般診斷為T(mén)2期，本研究中2例T1期誤診為T(mén)2期，主要由于腫瘤侵及漿膜，造成肌層信號(hào)環(huán)斷開(kāi)。而1例T2期誤診為T(mén)1期則因?yàn)闄M斷面病灶顯示肌層信號(hào)環(huán)完整，在術(shù)后回顧性閱片時(shí)發(fā)現(xiàn)矢狀面存在一小病灶侵入肌層。但由于臨床中T1期與T2期均可直接采用手術(shù)切除，二者區(qū)分鑒別意義不大，可根據(jù)術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果再行相應(yīng)治療。直腸癌T2期與T3期治療方案存在明顯差異，對(duì)直腸癌臨床診療具有重要意義，本研究中T2期與T3期間誤診共出現(xiàn)3例，主要由于腫瘤組織出現(xiàn)局部纖維化增生，導(dǎo)致直腸腸壁與周?chē)緦咏缦弈：绊懼蹦c癌T分期診斷。T3期與T4期區(qū)分鑒別主要在于腫瘤與周?chē)鞴匍g脂肪間隙是否消失，3例高估病例可能與腫瘤炎性反應(yīng)增生有關(guān)，1例低估病理則由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)較小，閱片難度較大。田博等[12]指出MRI可以清晰呈現(xiàn)直腸黏膜層、肌層結(jié)構(gòu)，較CT檢查對(duì)直腸癌T分期診斷具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，MRI檢查對(duì)直腸癌T3期及T分期總符合率顯著高于CT檢查，與上述研究相符，表明MRI能為直腸癌T分期提供有價(jià)值圖像信息，可作為直腸癌T分期重要影像學(xué)工具。

綜上，直腸癌MRI術(shù)前T分期與術(shù)后病理結(jié)果一致性良好，可以指導(dǎo)醫(yī)師選擇合理直腸癌治療方案。

圖1 MRI掃描顯示直腸癌病灶局限于黏膜下層，固有肌層完整。術(shù)前診斷為T(mén)1期，術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)1期。圖2 MRI掃描顯示腸壁肌層不連續(xù)，直腸癌腫瘤病灶信號(hào)延伸至直腸肌層，與腸周脂肪交界面清楚。術(shù)前診斷為T(mén)2期，術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)2期。圖3 MRI掃描顯示直腸癌病灶侵犯腸壁全層，肌層與周?chē)窘唤缑婺：?。術(shù)前診斷為T(mén)3期，術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3期。圖4 MRI掃描顯示腫瘤信號(hào)穿透臟層腹膜，周?chē)緦幽：?。術(shù)前診斷為T(mén)4期，術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)4期。圖5 CT掃描顯示腸腔內(nèi)存在密度不均勻腫塊，直腸腸壁外緣光滑完整。術(shù)前診斷為T(mén)1期，術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)1期。圖6 CT掃描顯示直腸癌病灶腫向腔內(nèi)生長(zhǎng)，局限在腸壁內(nèi)，外周脂肪間隙清晰。術(shù)前診斷為T(mén)2期，術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)2期。圖7 CT掃描限制直腸癌病灶位于直腸后壁，外周脂肪密度增高、模糊不清，可見(jiàn)條索狀、結(jié)節(jié)狀高密度影。術(shù)前診斷為T(mén)3期，術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3期。圖8 CT掃描顯示直腸癌病灶侵及子宮與膀胱后壁。術(shù)前診斷為T(mén)4期，術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)4期。

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(本文編輯:謝婷婷)

Clinical Value of Magnetic Resonance Imaging (MRI) and CT in Evaluating the Preoperative T Stage of Rectal Cancer

WEI Jia-jia, JI Li-juan. Magnetic Resonance Room, Jiyuan People's Hospital, Jiyuan 454650, Henan Province, China

ObjectiveTo study the clinical value of magnetic resonance imaging (MRI)and computed tomography (CT) in evaluating the preoperative T stage of rectal cancer.MethodsA total of 62 patients with rectal cancer treated in the hospital from March 2013 to March 2016were selected as subjects. All patients were treated by total mesorectal excision and were examined with MRI and CT before operation.The sensitivity,specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of MRI and CT findings in the diagnosis of T stage of rectal cancer were calculated with the histopathological results as the golden standard.ResultsCompared with postoperative pathology, MRI examination showed that the staging was correct in 52 cases, insufficient in 3 cases and too high in 7 cases. The diagnostic accordance rates of MRI for stage T1,T2, T3 and T4 of rectal cancer were 95.2%, 90.3%, 88.7% and 93.5%, respectively, and the total accordance rate was 83.9%, Kappa value was 0.746. CT examination showed that the staging was correct in 40 cases, insufficient in 8 cases and too high in 14 cases. The diagnostic accordance rates of MRI for stage T1, T2, T3 and T4 of rectal cancer were 91.9%, 80.6%, 72.6% and 83.9%, respectively, and the total accordance rate was 64.5%,Kappa value was 0.470. The accordance rate of MRI in the diagnosis of stage T3 and the total accordance rate in the diagnosis of T stage of rectal cancer were significantly higher than those of CT(P＜0.05).ConclusionMRI is more accurate than CT in the diagnosis of T stage of rectal cancer, which is of important guiding significance for the treatment of rectal cancer.

Rectal Cancer; Magnetic Resonance Imaging; Computed Tomography;Stage

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.035

衛(wèi)佳佳

2017-06-14