山西大醫(yī)院MR室(山西 太原 030032)

錢麗霞 孟靜文 郭 娟鄭育聰 閆俊榮

產(chǎn)前MRI對(duì)于不同類型胎盤植入的診斷價(jià)值

山西大醫(yī)院MR室(山西 太原 030032)

錢麗霞 孟靜文 郭 娟鄭育聰 閆俊榮

目的 評(píng)價(jià)MRI對(duì)不同類型產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值以及MRI各征像的診斷效能。方法 回顧99例疑胎盤植入患者的影像、臨床資料，病理結(jié)果以及術(shù)中診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同類型胎盤植入的產(chǎn)前MRI表現(xiàn)差異，分析并總結(jié)MRI各征像的診斷效能。結(jié)果 MRI診斷產(chǎn)前胎盤植入的準(zhǔn)確率為74.7%，診斷粘連型、植入性、穿透型胎盤植入的準(zhǔn)確率分別為73.6%、90.9%、93.9%；胎盤植入的MRI各征象中：子宮基質(zhì)層低信號(hào)消失、胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲流空信號(hào)影、子宮肌層局限性變薄、中斷、胎盤局限性膨隆、子宮下段腫脹，植入組與非植入組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均小于0.05)。結(jié)論 MRI具有較高特異性，胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲流空信號(hào)影、肌層局限性變薄、中斷、胎盤局限性膨隆、子宮下段腫脹為具有診斷價(jià)值的征象，其中子宮基質(zhì)層低信號(hào)消失診斷價(jià)值較高。

胎盤植入；磁共振成像；診斷

胎盤植入(placental implantation abnormality，PIA)是由于生理或病理性原因所致的子宮底蛻膜減少或缺如，胎盤緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層所致[1]。胎盤植入可造成產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重后果。目前臨床常用超聲進(jìn)行胎盤植入的診斷，但是當(dāng)存在聲窗內(nèi)氣體、羊水及脂肪較多、胎盤位置深在等情況或操作者主觀因素影響時(shí)，超聲對(duì)于胎盤植入的診斷效能降低。MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)勢(shì)，能較好顯示子宮肌層與胎盤的位置關(guān)系，并且能夠?qū)μケP植入的分型進(jìn)行評(píng)估。本文通過(guò)大樣本病例的回顧性研究探討MRI對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年2月至2017年5月，臨床疑似PIA并行常規(guī)MRI掃描者99例，年齡24～41歲，平均年齡32歲，94例伴前置胎盤(中央型79例，部分型11例、邊緣型4例)，5例不伴前置胎盤；其中有剖宮產(chǎn)史者47例；有人流或藥流清宮術(shù)史者64例。均行剖宮產(chǎn)，術(shù)后給予抗感染治療，其中5例子宮切除，1例并發(fā)羊水栓塞死亡。

1.2 影像學(xué)檢查 MRI檢查采用飛利浦Achieva 3.0T多源發(fā)射超導(dǎo)型磁共振，腹部相控陣線圈，頭先進(jìn)、仰臥位。①冠狀、軸位和矢狀位單次激發(fā)快速自旋回波T2WI，掃描參數(shù)：TR/TE=1250ms/80ms，矩陣256×256，視野(FOV)=375mm×319mm，回波鏈(ETL)66，采集次數(shù)(NSA)5次，層厚5mm，層間距1mm，矢狀位同時(shí)加掃脂肪抑制序列；②行矢狀位快速擾相T1WI，掃描參數(shù)：TR/TE=3ms/1.4ms，回波鏈(ETL)60，F(xiàn)A=10°，層厚5mm，層間距1mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胎盤粘連：胎兒娩出后胎盤無(wú)法娩出不順利，徒手剝離時(shí)感覺(jué)到明顯阻力，剝離后胎盤面可完整或毛糙伴有少量滲血，術(shù)中可見(jiàn)子宮表面血管擴(kuò)張、胎盤組織與子宮粘連；②胎盤植入：剝離過(guò)程明顯阻力，徒手剝離不成功，剝離后可見(jiàn)表面不完整，術(shù)中出血量較多；③胎盤穿透：剝離過(guò)程中出現(xiàn)大出血、胎盤與膀胱或直腸分界不清；病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本(子宮切除、病灶切除以及鉗刮組織)于鏡下可見(jiàn)胎盤絨毛內(nèi)間雜子宮平滑肌組織，底蛻膜消失。

1.4 影像學(xué)分析 所有MRI圖像均由2-4名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師盲法閱片，觀察重點(diǎn)為：①胎盤與肌層的關(guān)系(分界、結(jié)合帶連續(xù)性、是否穿透肌層、與膀胱直腸分界)；②胎盤內(nèi)信號(hào)(均勻與否)；③子宮是否有局限性膨?。虎茏訉m下段有無(wú)腫脹；⑤子宮肌層有無(wú)局限性變?。虎尢ケP內(nèi)有無(wú)明顯迂曲擴(kuò)張血管影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件包分析數(shù)據(jù)，對(duì)PIA組與非PIA組的MRI征象：子宮肌層變薄或局灶性缺損、子宮結(jié)合帶連續(xù)性中斷、膀胱壁不光整、子宮下段腫脹、子宮局限性膨隆、胎盤不均質(zhì)、胎盤內(nèi)明顯迂曲擴(kuò)張血管影進(jìn)行四個(gè)表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分別計(jì)算MRI診斷粘連型、植入型、穿透型胎盤植入的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。

2 結(jié) 果

2.1 MRI對(duì)于胎盤植入分型的診斷效能 臨床/病理確診PIA共48例，其中粘連型23例，植入型20例，穿透型5例。MRI診斷粘連型10例，植入型18例(圖1-2)，穿透型3例(圖3-4)，具體診斷效能分析見(jiàn)表1。

2.2 胎盤植入的MRI各征像分析 MRI各征象在PIA組與非PIA組的卡方檢驗(yàn)分析顯示：子宮基質(zhì)層低信號(hào)消失(P＜0.001)、胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲流空信號(hào)影(P=0.006)、子宮肌層局限性變薄、中斷(P=0.018)、胎盤局限性膨隆(P=0.019)、子宮下段腫脹(P=0.020)，均與胎盤植入具有顯著相關(guān)性；其中，子宮結(jié)合帶連續(xù)性中斷診斷符合率(69.6%)最高，見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1 胎盤植入的診斷進(jìn)展胎盤植入是子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛直接深入子宮肌層，嚴(yán)重時(shí)甚至穿透漿膜層所致。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)體征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，產(chǎn)前診斷困難，主要依靠影像學(xué)檢查，包括超聲和MRI，多數(shù)對(duì)比性研究認(rèn)為超聲的敏感性較高，MRI的特異性較高，兩種診斷方法的準(zhǔn)確性和敏感性無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRI可作為超聲篩查的彌補(bǔ)手段，在條件允許的情況下，兩者結(jié)合能夠提高診斷的準(zhǔn)確性，文獻(xiàn)報(bào)道MRI診斷PIA的敏感性和特異性范圍分別為38%～100%、65%～100%[2]。臨床上對(duì)于癥狀不兇險(xiǎn)的PIA，尤其是保留生育能力的婦女，可采取楔形切除、子宮及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等治療，而對(duì)于較深、較大面積的胎盤植入則為避免大出血、羊水栓塞等并發(fā)癥，首選子宮切除術(shù)，MRI對(duì)于產(chǎn)前胎盤植入的臨床指導(dǎo)意義也恰恰在于不僅判定胎盤植入，而且提供胎盤植入類型和植入深度的具體信息。

3.2 MRI對(duì)胎盤植入分型的診斷價(jià)值與不同征象分析 目前胎盤植入的產(chǎn)前診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，Masselli等[2]人根據(jù)病理分型提出胎盤植入的MRI分型：0型正常；1型粘連型；2型植入型；3型穿透型，其中1型、2型、3型分別表現(xiàn)為子宮肌層與胎盤分界不清，結(jié)合帶模糊、中斷；高信號(hào)胎盤組織位于子宮肌層；穿透型胎盤顯示子宮漿膜層低信號(hào)消失，鄰近膀胱壁受累不光整。Lax等[3]又將MRI各征象分為直接和間接兩類：即子宮肌層變薄、中斷，子宮結(jié)合帶消失，子宮漿膜層低信號(hào)消失，肌層內(nèi)出現(xiàn)胎盤組織信號(hào)，膀胱壁不光整為直接征象；胎盤信號(hào)欠均勻，胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲擴(kuò)張血管，子宮局限性膨隆，子宮下段腫脹為間接征象。

本組研究中MRI診斷PIA總體的敏感性和特異性分別為56.3%和92.2%，對(duì)不同類型PIA的深度具有一定診斷價(jià)值，但對(duì)于淺層PIA的診斷準(zhǔn)確性較低，而對(duì)穿透型胎盤的診斷準(zhǔn)確性較高，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致，Lax[3]及Derman[4]等認(rèn)為孕晚期或者瘢痕子宮者的子宮壁薄，會(huì)增加對(duì)于胎盤植入深度(胎盤分級(jí))評(píng)價(jià)的難度。本研究認(rèn)為隨著植入深度的增加，直接和間接征象顯示更加明顯，診斷相對(duì)于粘連型胎盤的難度降低。

子宮結(jié)合帶消失通常被認(rèn)為是最具診斷價(jià)值的直接征象，準(zhǔn)確性達(dá)85%[5]。但是由于孕晚期或瘢痕子宮的子宮肌壁變薄，會(huì)增加觀察此征象的難度，故亦有人提出該征象特異性低，需結(jié)合其它征象[6]，本組PIA病例中22例出現(xiàn)該征象，與PIA顯著相關(guān)，故本研究認(rèn)為該征象較為特異，但由于掃描層厚或肌壁較薄等原因，可有假陽(yáng)性表現(xiàn)，診斷時(shí)需注意。子宮肌層局限性變薄、中斷靈敏度較高，本組病例達(dá)100%，但特異度較低，其在一定程度上反映胎盤植入的病理過(guò)程，多見(jiàn)于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)處，故應(yīng)作為著重觀察的部位。

有研究認(rèn)為膀胱壁受累、不光整可作為診斷的較特異性征象，本研究中共4例表現(xiàn)為膀胱壁不光整，其中3例為PIA，1例非PIA者表現(xiàn)為膀胱與剖宮產(chǎn)瘢痕處分界模糊，壁不規(guī)則增厚、毛糙，但術(shù)中子宮與膀胱粘連尚能剝離，僅少量出血，術(shù)后恢復(fù)良好，仔細(xì)觀察不光整的膀胱壁信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，區(qū)別于胎盤植入的膀胱壁處局部可見(jiàn)胎盤組織信號(hào)，文獻(xiàn)[7]亦有此類病例報(bào)道，考慮該現(xiàn)象可能與容積效應(yīng)有關(guān)。本研究中該征象與胎盤植入的相關(guān)性較低，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

正常情況下胎盤與子宮肌層間存在豐富的血供，而胎盤內(nèi)異常紊亂血管在常規(guī)T2WI顯示為條帶狀的低信號(hào)影，較正常血管更加粗大、迂曲。研究顯示[4]，75%的胎盤植入表現(xiàn)出紊亂和過(guò)度增大的胎盤內(nèi)血管，Derman等[4]認(rèn)為該征象具有特異性，并認(rèn)為胎盤內(nèi)血管直徑≥6cm為異常血管，它的面積能反應(yīng)植入的程度,有人把胎盤直徑≥6mm以及同一層面擴(kuò)張的血管數(shù)目≥5個(gè)作為異常血管的觀察指標(biāo)，本研究中認(rèn)為該定量指標(biāo)不具有普遍性，受觀測(cè)者主觀性影響較大，雖本組研究中該征象符合率較高，與PIA呈顯著相關(guān)，但診斷效能有限。

PIA的胎盤內(nèi)不均質(zhì)可能系胎盤反復(fù)出血并繼發(fā)纖維組織增生所致，表現(xiàn)為胎盤內(nèi)T2WI帶狀低信號(hào)，較正常胎盤分隔更厚，分布更廣泛、隨機(jī)。Lim[7]認(rèn)為該征象具有特異性，Teo[8]等的研究指出胎盤植入程度與T2WI線狀低信號(hào)的大小具有相關(guān)性。Riteau[9]等認(rèn)為胎盤異質(zhì)性是提示PIA的最敏感指標(biāo)，異質(zhì)性程度與PIA的嚴(yán)重程度正相關(guān)，在胎盤信號(hào)均勻的情況下幾乎不可能發(fā)生PIA。但Derman等[4]指出胎盤T2WI信號(hào)不均具有很大的主觀性，國(guó)內(nèi)研究者石喻[10]等認(rèn)為正常孕晚期胎盤老化、纖維化及鈣化可致相同的影像學(xué)表現(xiàn)，并且胎盤的不均質(zhì)難以定性，缺乏客觀參照或量化指標(biāo)，受影像醫(yī)生主觀性影響大，因此，僅發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)需結(jié)合孕齡分析。本研究中83例患者表現(xiàn)為胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻，其中僅41例診斷胎盤植入，認(rèn)為因其主觀性較大，不能作為特異性征象。所收集病例中大部分宮頸管及宮頸內(nèi)口周圍可見(jiàn)少量出血，但當(dāng)部分患者出血量較大時(shí)，應(yīng)警惕植入可能。

Leyendecker等[11]提出了胎盤局限性向外膨出是具有診斷意義的征象，但正常孕晚期胎盤小葉增多可致胎盤基底部的凹凸不平、絨毛板下纖維化，呈鋸齒狀及波浪狀改變，故局限性、小部分胎盤組織的局限性膨突對(duì)于PIA更有預(yù)測(cè)價(jià)值，輕度隆突需結(jié)合其他征象綜合分析[12]。本組病例中該征象與PIA具有一定相關(guān)性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

表1 產(chǎn)前MRI對(duì)于不同類型PIA的診斷效能

表2 MRI各征象診斷PIA的相關(guān)性分析

圖1-2 女，34歲，孕35+6周（剖宮產(chǎn)史），矢狀位和橫斷T2WI顯示中央型前置胎盤、胎盤（后壁）植入，子宮下段明顯腫脹，后壁胎盤局限性隆起，局部與子宮肌層分界欠清（箭），胎盤信號(hào)明顯不均勻（箭頭）。圖3-4 女，28歲，孕28+6周（剖宮產(chǎn)史），冠狀位及矢狀位T2WI顯示中央型前置胎盤、穿透型胎盤植入，子宮下段前壁周圍多發(fā)迂曲血管流空信號(hào)（箭頭），局部結(jié)構(gòu)紊亂，子宮結(jié)合帶連續(xù)性中斷、突入膀胱（箭）。

Lax[3]等認(rèn)為子宮下段腫脹為胎盤植入較特異的MR表現(xiàn)，但高繼勇等[13]提出該征象不特異，亦可見(jiàn)于正常孕晚期。本研究中36例表現(xiàn)為子宮下段腫脹，23例確診為胎盤植入，與PIA具有一定相關(guān)性。當(dāng)胎盤植入位于子宮下段近宮頸處時(shí)，由于該部位子宮收縮性較差，容易導(dǎo)致大量出血及并發(fā)癥的發(fā)生，故子宮下段腫脹時(shí)應(yīng)特別注意有無(wú)胎盤植入的可能。

總之，MRI成像對(duì)于診斷胎盤植入具有一定的診斷價(jià)值，但是粘連型胎盤植入的診斷較困難。子宮基質(zhì)層低信號(hào)消失、子宮肌層局限性變薄中斷、胎盤內(nèi)多發(fā)迂曲流空信號(hào)影、胎盤局限性膨隆、子宮下段腫脹是與診斷胎盤植入的MRI重要征象，其中子宮基質(zhì)層低信號(hào)消失是胎盤植入最具特征的征象。相信隨著胎盤植入MRI研究的深入，主觀漏診和誤診率的下降，更加精準(zhǔn)的診斷能引導(dǎo)臨床提供最有效的治療。

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(本文編輯:謝婷婷)

The Value of Prenatal MRI in the Diagnosis of Different Types of Placenta Implantation Abnormality

QIAN Li-xia, MENG Jing-wen, GUO Juan et al., Shanxi Dayi Hospital, Taiyuan 030032, Shanxi Province, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of MRI in different types of prenatal placenta and the diagnostic efficacy of MRI image.MethodsThe imaging and clinical data of 99 cases with suspected placenta implant were reviewed. The pathological results and the intra-operative diagnosis was used as gold standard. The prenatal MRI findings of different types of placenta were compared and the diagnostic efficiency of MRI signs was analyzed.ResultsThe accuracy of MRI diagnosis of placenta implant was 74.7%, The accuracy of diagnosis of adhesion, implantation and penetration of placenta were 73.6%,90.9% and 93.9%, respectively. Among the MRI signs of placenta implant, the low signal disappearance of uterine matrix layer, multi-circuity and flow void in placenta, thinning of the myometrium focally and interrupted, placental ectasia focally, the swelling of the lower uterine segment, the statistical differences was found between the implanted and non-implanted groups (all P＜0.05).ConclusionMRI has high specificity, multi-circuity and flow void in placenta, thinning of the myometrium focally and interrupted, placental ectasia focally，swelling of the lower segment of the uterus are valuable diagnostic signs.Among those, the diagnosis value of the low signal disappearance of the uterine matrix is the most valuable.

Placenta Implantation; Magnetic Resonance Imaging; Diagnosis

R714.46+2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.030

錢麗霞

2017-07-02