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3.河南省駐馬店市中心醫(yī)院超聲科(河南 駐馬店 463000)

周賀民1 王 贏2 張 娜3

多層螺旋CT在評(píng)估冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者心功能中的應(yīng)用

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目的 分析多層螺旋CT在評(píng)估冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者心功能中的應(yīng)用價(jià)值。方法 根據(jù)多層螺旋CT血管造影(CTA)檢查結(jié)果和血管管腔直徑判斷冠脈狹窄程度，并根據(jù)判斷結(jié)果將180例冠狀動(dòng)脈狹窄患者分為四組：輕度狹窄組(n=38)、中度狹窄組(n=58)、重度狹窄組(n=48)、閉塞組(n=36)，均行多層螺旋CT心臟掃描，測(cè)量左心房功能參數(shù)，包括左心房舒張末期容積(LAEDV)、收縮末期容積(LAESV)、左室每搏輸出量(LVSV)、左室心肌質(zhì)量(LVMM)、左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)等，并行超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量上述參數(shù)。結(jié)果 多層螺旋CT檢查中各項(xiàng)左心房功能參數(shù)與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。多層螺旋CT檢查結(jié)果顯示輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組、閉塞組左心室各參數(shù)LAEDV、LAESV、LVSV、LVMM、LAEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；輕度狹窄組、中度狹窄組左心室各參數(shù)比較差異不顯著(P＞0.05)，重度狹窄組、閉塞組左心室各參數(shù)比較差異不顯著(P＞0.05)，但與輕度狹窄組和中度狹窄組相比，重度狹窄組、閉塞組LAEDV、LAESV、LVMM顯著較高，LVSV、LAEF顯著較低(P＜0.05)。隨冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重LVEDV、LVESV、LVMM水平明顯升高，呈正相關(guān)(r=0.38，0.35，0.42，P＜0.05)，LVEF、LVSV水平明顯下降，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.32，-0.41，P＜0.05)。結(jié)論 多層螺旋CT定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈重度狹窄及左室收縮功能準(zhǔn)確、可靠，可同時(shí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄情況和左心室功能。

多層螺旋CT；冠狀動(dòng)脈狹窄；重度；心功能

冠心病是臨床診療中比較常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病類型，主要為一種由冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生堵塞或動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞、心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。近年來(lái)，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變以及人口老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)冠心病發(fā)病率不斷上升，甚至有年輕化趨勢(shì)，且冠狀動(dòng)脈狹窄尤其重度狹窄亦為誘發(fā)其他心血管事件如心衰、腦梗死、高血壓等發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1-2]。隨著疾病的進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈狹窄患者可出現(xiàn)不同程度的心功能障礙，如果不及時(shí)采取有效的治療措施，甚至可導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血凋亡，進(jìn)而引發(fā)各種心臟疾病，嚴(yán)重威脅患者生命健康[3]。近年來(lái)，臨床不斷有報(bào)道證實(shí)多普勒超聲檢查、多層螺旋CT血管造影、核磁共振等非侵入性技術(shù)能及早發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄和評(píng)價(jià)狹窄程度，并可一次性完成對(duì)左心室收縮功能的評(píng)價(jià)[4]。本研究以超聲心動(dòng)圖為參照，進(jìn)一步分析多層螺旋CT在評(píng)估冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者心功能中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥19歲；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影與臨床病理確診符合2011年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)確定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且基礎(chǔ)心律為竇性心律；經(jīng)臨床初步診斷疑似為冠狀動(dòng)脈狹窄病變，間隔1周內(nèi)先后進(jìn)行640層螺旋CT冠脈血管成像檢查和冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷；所有患者對(duì)本研究目的和意義知情且同意，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及免疫功能缺陷者；心、肺、腦、肝、腎功能不全者；水電解質(zhì)失衡、心律失常、嚴(yán)重的冠脈鈣化、急性心肌梗死；呼吸配合不佳者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或及精神疾病；妊娠期或哺乳期；碘過(guò)敏史者；多層螺旋CT圖像不清晰或不完整、臨床病歷資料不全。

1.2 臨床資料 選取2016年2月至2017年6月期間我院住院部及門診的冠狀動(dòng)脈狹窄患者180例，其中男104例，女76例，年齡40～82歲，平均(70.22±8.41)歲，冠心病病程1～7年，平均(4.03±2.21)年，其中吸煙史者44例、飲酒史39例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 以多層螺旋CT血管造影(CTA)檢查結(jié)果和血管直徑為標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑判斷冠脈狹窄程度[6]，并根據(jù)判斷結(jié)果將患者分為四組：輕度狹窄組(n=38)：冠狀動(dòng)脈血管腔直徑狹窄為26%～50%；中度狹窄組(n=58)：冠狀動(dòng)脈血管腔直徑狹窄為51%～75%；重度狹窄組(n=48)：冠狀動(dòng)脈血管腔直徑狹窄程度為76%～99%；閉塞組(n=36)：冠狀動(dòng)脈血管腔直徑程度為100%。

1.4 多層螺旋CT心臟掃描 采用GE Light Speed 640層螺旋CT行冠狀動(dòng)脈成像，掃描前進(jìn)行簡(jiǎn)單講解，緩解患者的負(fù)性情緒，掃描期間囑咐屏氣，心率過(guò)速者(＞75次/min)，掃描前30min予以口服倍他樂(lè)克25～50mg控制心率；首先掃描胸部正側(cè)位做定位像，以層厚/層距為2.5mm/2.5mm，全心平掃以行鈣化分析；然后選擇冠狀動(dòng)脈開(kāi)口層面，對(duì)比劑注射采用MedRad P3T智能技術(shù)，根據(jù)不同患者體質(zhì)量、冠狀動(dòng)脈掃描時(shí)間自動(dòng)計(jì)算出個(gè)性化方案，依次經(jīng)肘前靜脈以4.5～5.5ml/s的速率注入對(duì)比劑碘比醇(350mg/mL)45～64mL，然后同速率注射30ml生理鹽水，測(cè)定主動(dòng)脈的強(qiáng)化峰值，加上4～6s作為延遲掃描時(shí)間；然后依次經(jīng)肘前靜脈以4.5～5.5ml/s的速率注入對(duì)比劑碘比醇(350mg/mL)70～90mL，同速率注射30ml生理鹽水，從氣管分叉下1cm至膈下2cm行屏氣掃描，應(yīng)用回顧性心電門控同步記錄心電圖，螺旋掃描參數(shù)：層厚/層距為0.5mm/0.25mm，球管旋轉(zhuǎn)0.35s/圈，管電壓/電流為120 kV/400mA，矩陣512×512。

1.5 左心房功能參數(shù)測(cè)量 掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多期相重建(R-R間期不等的10組圖像)后輸入工作站。應(yīng)用應(yīng)用心臟射血分析軟件自動(dòng)識(shí)別舒張期和收縮期，并勾畫出左心室心內(nèi)膜緣，重建心尖四腔心層面、心尖長(zhǎng)軸二腔心層面與短軸二腔心層面；糾正心室腔內(nèi)輪廓邊緣，選取長(zhǎng)軸二腔心層面進(jìn)行左心室輪廓校正，除去腔內(nèi)的乳頭肌組織，經(jīng)過(guò)軟件計(jì)算獲取左心房功能參數(shù)：左心房舒張末期容積(LAEDV)、收縮末期容積(LAESV)、全部排空容積(LATEV)及左心房被動(dòng)排空容積(LAPEV)、左室每搏輸出量(LVSV)、左室心肌質(zhì)量(LVMM)等左心房功能參數(shù)，連續(xù)測(cè)量3次以平均值進(jìn)行分析；計(jì)算左心房射血分?jǐn)?shù)[LAEF=(LATEV-LAPEV)/(LAESVLAPEV)×100%]。

1.6 超聲心動(dòng)圖檢查 采用GE Vivid E9超聲探測(cè)儀，探頭頻率1.7MHz。受檢者平臥或左側(cè)臥，選擇左室長(zhǎng)軸切面，于心尖四腔心切面上測(cè)量左室前后徑、左右徑、左室收縮末期左室內(nèi)徑及舒張末期左室內(nèi)徑，并應(yīng)用軟件自動(dòng)計(jì)算出LAEDV、LAESV、LVSV、LVMM及LAEF等參數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取(χ-±s)表示，組間對(duì)比進(jìn)行t、F值檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)各項(xiàng)心功能參數(shù)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多層螺旋CT與超聲心動(dòng)圖檢查左心室各參數(shù)比較 與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較，多層螺旋CT檢查中LAEDV、LAESV、LVSV略高，LVMM、LAEF略低，但兩組上述各項(xiàng)參數(shù)檢查結(jié)果比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同狹窄程度患者多層螺旋CT左心室各參數(shù)比較 多層螺旋CT檢查結(jié)果顯示輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組、閉塞組左心室各參數(shù)LAEDV、LAESV、LVSV、LVMM、LAEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；輕度狹窄組、中度狹窄組左心室各參數(shù)比較差異不顯著(P＞0.05)，重度狹窄組、閉塞組左心室各參數(shù)比較差異不顯著(P＞0.05)，但與輕度狹窄組和中度狹窄組相比，重度狹窄組、閉塞組LAEDV、LAESV、LVMM顯著較高，LVSV、LAEF顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1，見(jiàn)圖1-4。

2.3 冠狀動(dòng)脈狹窄程度與左心室各項(xiàng)參數(shù)的相關(guān)性評(píng)價(jià) 隨冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重 LVEDV、LVESV、LVMM水平明顯升高，呈正相關(guān)(r=0.38，0.35，0.42，P＜0.05)，LVEF、LVSV水平明顯下降，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.32，-0.41，P＜0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影具有創(chuàng)傷性、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，患者檢查依從性低，檢查結(jié)果靈敏度、特異度均均不理想。近年來(lái)，多排螺旋CT檢測(cè)以無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)越性在冠狀動(dòng)脈疾病診斷過(guò)程中得到了廣泛的應(yīng)用，640排雙源CT冠狀動(dòng)脈成像作為一種新型的冠心病診斷檢測(cè)技術(shù)，其不僅具有較高的圖像空間分辨率，而且冠脈血管管腔、管壁的周圍組織情況顯示清晰、良好，可對(duì)病變呈現(xiàn)出三維立體顯示的效果，而且能夠?qū)崿F(xiàn)短期重復(fù)檢查，目前，臨床檢查收費(fèi)低，患者配合度較高，與傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷與評(píng)估相比有顯著優(yōu)越性[7-8]。作為心血管系統(tǒng)常見(jiàn)、多發(fā)疾病，冠狀動(dòng)脈狹窄是冠狀動(dòng)脈功能受損的主要原因，可引起心肌缺血缺氧，誘發(fā)管腔狹窄或冠狀動(dòng)脈血管壁被黏稠硬化物堵塞導(dǎo)致血管腔直徑縮小甚至出現(xiàn)閉塞，從而可導(dǎo)致支配心機(jī)運(yùn)動(dòng)能力障礙和心功能受損，臨床對(duì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的同時(shí)了解患者心功能受損情況對(duì)了解患者病情、判斷預(yù)后、選擇治療方式等具有重要意義[9]?？到覽10]等的臨床報(bào)道表明，多層螺旋CT在一次掃描下不僅可以獲得冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)信息，而且可可以運(yùn)用回顧性心電門控技術(shù)獲取患者心臟功能信息，對(duì)臨床評(píng)估患者左室功能情況，了解冠狀動(dòng)脈硬化狹窄程度與左心室收縮功能的關(guān)系有重要作用。

考慮到多層螺旋CT檢查結(jié)果可能受患者心率、情緒波動(dòng)等的影響，本研究在對(duì)180例冠狀動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行心臟掃描時(shí)，患者保持仰臥位，并均進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，同時(shí)檢測(cè)心率，對(duì)于部分存在一定的焦慮、緊張情緒的患者由醫(yī)護(hù)人員向其講述檢測(cè)的基本步驟，指導(dǎo)自我情緒管理，緩解患者的焦慮、緊張等心理，并適當(dāng)給予藥物應(yīng)用使患者心率能夠穩(wěn)定在70次/min左右。結(jié)果顯示與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較，多層螺旋CT檢查中LAEDV、LAESV、LVSV略高，LVMM、LAEF略低，但兩組上述各項(xiàng)參數(shù)檢查結(jié)果比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。主要由于超聲心動(dòng)圖與多層螺旋CT檢查后后臺(tái)軟件對(duì)于左室功能參數(shù)的計(jì)算的方式不同，心肌出現(xiàn)增厚等現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)可能計(jì)算結(jié)果存在一定誤差或差異，但仍可提示多層螺旋CT檢查評(píng)估患者心功能具有較高的靈敏度，與劉金磊[11]等的報(bào)道相符。其中定量參數(shù)LAEDV、LAESV作為心功能容積指標(biāo)，可反映心室容量，故被認(rèn)為是是評(píng)價(jià)左心腔大小和形態(tài)的基本指標(biāo)；LAEF主要反映心臟輸出，是評(píng)價(jià)左心泵功能的最重要指標(biāo)，有學(xué)者證實(shí)，64層以上的多層螺旋CT在評(píng)估冠狀動(dòng)脈的同時(shí)，均可獲得準(zhǔn)確的LAEF參數(shù)值[12]。LVMM一般可根據(jù)心內(nèi)、外膜間的心肌容積乘以心肌密度計(jì)算，是反映左室肥厚和心室重構(gòu)的重要指標(biāo)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌缺血密切相關(guān)[13]。

表1 多層螺旋CT與超聲心動(dòng)圖檢查左心室各參數(shù)比較

表1 多層螺旋CT與超聲心動(dòng)圖檢查左心室各參數(shù)比較

檢查方法 LAEDV(ml) LAESV(ml) LVSV(ml) LVMM(g) LAEF(%)超聲心動(dòng)圖(n=180) 129.92±12.04 43.75±5.53 83.42±9.26 117.54±18.20 67.36±4.20多層螺旋CT（n=180） 130.49±11.69 44.14±5.28 85.10±10.39 115.13±16.21 66.88±4.94 t 0.46 0.68 1.62 1.327 0.99 P值 0.649 0.494 0.106 0.186 0.321

圖1-4 為同一冠張動(dòng)脈重度狹窄患者，年齡62歲，其中圖1、2分別為同一層面舒張末期及收縮末期左心室造影劑充盈像；圖3、4分別為左心房舒張末期容積(LAEDV)、收縮末期容積(LAESV)圖像。

本研究多層螺旋CT檢查結(jié)果顯示輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組、閉塞組左心室各參數(shù)LAEDV、LAESV、LVSV、LVMM、LAEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；輕度狹窄組、中度狹窄組左心室各參數(shù)比較差異不顯著(P＞0.05)，重度狹窄組、閉塞組左心室各參數(shù)比較差異不顯著(P＞0.05)，但與輕度狹窄組和中度狹窄組相比，重度狹窄組、閉塞組LAEDV、LAESV、LVMM顯著較高，LVSV、LAEF顯著較低(P＜0.05)。提示冠狀動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者LAEDV、LAESV、LVSV、LVMM、LAEF等心功能參數(shù)變化更顯著，可提示左室功能受損更嚴(yán)重。薛波[14]等的研究結(jié)果顯示多層螺旋CT測(cè)得重度冠脈狹窄組LAEF值較對(duì)照組減小，LAEDV、LAESV值較對(duì)照組增大(P＜0.01)，故重度冠脈狹窄患者心功能較對(duì)照組顯著下降，與本文結(jié)果具有一致性。因此，相關(guān)性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，隨冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重 LVEDV、LVESV、LVMM水平明顯升高，呈正相關(guān)(r=0.38，0.35，0.42，P＜0.05)，LVEF、LVSV水平明顯下降，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.32，-0.41，P＜0.05)。證實(shí)多層螺旋CT定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈重度狹窄及左室收縮功能準(zhǔn)確、可靠，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與左室各項(xiàng)參數(shù)顯著相關(guān)，故可同時(shí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄情況和心功能功能情況，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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(本文編輯:謝婷婷)

Multi-slice Spiral CT in Assessing Cardiac Function in Patients with Severe Coronary Artery Stenosis

ZHOU He-min, WANG Ying, ZHANG Na. Department of Emergency, Zhumadian Central Hospital, Zhumadian 463000, Henan Province, China

ObjectiveTo evaluate the application value of multi-slice spiral CT in assessing cardiac function in patients with severe coronary artery stenosis.MethodsThe coronary artery stenosis degree was determined by the multi-slice spiral CT angiography (CTA)examination results and the vascular lumen diameter, and according to this judgment results, 180 cases of patients with coronary artery stenosis were divided into four groups:the mild stenosis group (n=38), the moderate stenosis group (n=58), the severe stenosis group (n=48) and the occlusion group (n=36). And the four groups were performed multi-slice spiral CT cardiac scanning. The left atrial function parameters were measured,including left atrial end diastolic volume (LAEDV), end-systolic volume (LAESV),left ventricular stroke volume (LVSV), left ventricular mass (LVMM), left atrial ejection fraction (LAEF), and so on. And the echocardiography was used to measure the abovementioned parameters.ResultsThere were no significant differences in left atrial function parameters between echocardiography and multi-slice spiral CT (P＞0.05). The results of multi-slice spiral CT showed that there were significant differences in left ventricular parameters ( LAEDV, LAESV, LVSV, LVMM and LAEF) between the mild stenosis group, the moderate stenosis group, the severe stenosis group and the occlusion group(P＜0.05). There was no significant difference in the left ventricle parameters between the mild stenosis group and the moderate stenosis group, and there was no significant difference in the left ventricle parameters between the severe stenosis group and the occusion group (P＞0.05), but the levels of LAEDV, LAESV and LVMM were significantly higher and the levels of LVSV and LAEF were significantly lower in the severe stenosis group and the occlusion group compared with those in the mild stenosis group and the moderate stenosis group (P＜0.05). With the coronary artery stenosis degree increased, the levels of LVEDV, LVESV and LVMM were increased and they were positively correlated(r= 0.38, 0.35, 0.42, P＜0.05), and the levels of LVEF and LVSV were decreased and they were negatively correlated (r= -0.32, -0.41, P＜0.05).ConclusionMulti-slice spiral CT quantitative assessment is accurate and reliable in the severe coronary artery stenosis and left ventricular systolic function, and can simultaneously assess coronary artery stenosis and left ventricular function.

Multi-slice Spiral CT; Coronary Artery Stenosis; Severe; Cardiac Function

R543.3+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.014

周賀民

2017-06-02