1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210044)

2.江蘇省南京市第一醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210000)

陸 昇1 周嘯虎2

雙源CT在評(píng)估冠心病患者存活心肌的臨床應(yīng)用價(jià)值

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210044)

2.江蘇省南京市第一醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210000)

陸 昇1周嘯虎2

目的 探討雙源CT在冠心病患者存活心肌中的臨床評(píng)估價(jià)值。方法 收集我院2012年9月至2015年12月期間所收治的經(jīng)冠脈造影檢查診斷為冠心病患者42例進(jìn)行回顧性分析，患者均行雙源CT檢查及心肌雙核素SPECT顯像檢查。以雙核素SPECT顯像檢查結(jié)果為基準(zhǔn)，計(jì)算雙源CT診斷冠心病患者存活心肌的敏感性、特異性及符合率。結(jié)果 42例患者共714個(gè)心肌節(jié)段，以雙核素SPECT顯像為基準(zhǔn)，雙源CT對(duì)存活心肌的診斷敏感性為80.0%(120/150)，特異度為98.9%(549/555)，診斷符合率為93.7%(669/714)，與雙核素SPECT顯像結(jié)果相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 雙源CT圖像的時(shí)間及空間分辨率較高，結(jié)合首過(guò)灌注及延遲期強(qiáng)化情況可對(duì)心肌存活情況進(jìn)行可靠判定，診斷準(zhǔn)確性與經(jīng)濟(jì)性均較高，可作為評(píng)估冠心病心肌存活情況的首選檢查方法。

冠心??；雙源CT；雙核素SPECT顯像；存活心??；延遲期灌注

冠心病為常見與多發(fā)心血管疾病，可引起心衰、心肌梗死甚至猝死等不良后果。心肌缺血為冠心病病情進(jìn)展的重要病理過(guò)程，隨著臨床研究的深入，已經(jīng)有動(dòng)物試驗(yàn)顯示[1]，受到心肌缺血發(fā)生速度、持續(xù)時(shí)間、再灌注與否等因素影響，心肌梗死后的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域除有壞死心肌外，也有部分存活心肌，其為心肌缺血后的特殊存在形式。有專家提出[2]，通過(guò)有效血運(yùn)重建可使存活心肌的功能獲得部分或完全恢復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)左室功能的逆轉(zhuǎn)，改善患者預(yù)后。而對(duì)于無(wú)存活心肌的冠心病患者，血運(yùn)重建無(wú)法恢復(fù)局部心肌功能 ，而有存活心肌的冠心病患者行血運(yùn)重建后的病死率顯著低于無(wú)存活心肌患者[3]。由于壞死心肌往往與存活心肌同時(shí)存在，因而于術(shù)前對(duì)患者存活心肌情況進(jìn)行判斷，對(duì)患者治療方案的制定及預(yù)后的評(píng)估有重要意義。本研究以我院2011年1月至2014年12月收治的42例冠心病患者為例，對(duì)雙源CT在冠心病患者存活心肌評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2012年9月至2015年12月期間所收治的經(jīng)冠脈造影檢查診斷為冠心病患者42例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。已經(jīng)排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)比劑過(guò)敏、屏氣時(shí)間無(wú)法超過(guò)15s及有過(guò)心肌病及心臟瓣膜病病史的病例。其中男25例、女17例；年齡37～74歲，平均(56.8±6.9)歲；所有患者均于本院進(jìn)行了心肌雙核素SPECT顯像檢查。

1.2 雙源CT檢查 掃描前禁水禁食6h左右。先對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。掃描前5min予以舌下含服硝酸甘油0.5mg，取仰臥位，按標(biāo)準(zhǔn)放置心電導(dǎo)聯(lián)線，行常規(guī)心臟平掃并計(jì)算鈣化積分，以氣管隆突至膈下1cm作為掃描范圍。經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑約80mL，速率4～5mL/s，之后注射生理鹽水50mL。采用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)肺動(dòng)脈干層面主動(dòng)脈根部密度達(dá)預(yù)設(shè)值(100HU)時(shí)，延時(shí)6s開始自動(dòng)掃描，囑病人屏氣，范圍與平掃同。于注射對(duì)比劑10min后開始延遲期掃描，采取雙源CT心臟雙能量虛擬灌注掃描方案，以心腰部至膈下1cm為掃描范圍。重建心功能、雙能量心臟虛擬灌注數(shù)據(jù)、冠狀動(dòng)脈CTA數(shù)據(jù)，傳送至工作站處理。

1.3 心肌雙核素SPECT顯像 行99mTc-MIBI、18F-FDG雙核素SPECT檢查。靜息狀態(tài)下靜脈注射99mTc-MIBI 650MBq，約20min后食脂肪餐，40min后對(duì)血糖水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合患者血糖水平進(jìn)行降糖，血糖≤7.77mmol/L者口服葡萄糖，血糖≥8.88mmol/L者皮下注射胰島素。60min后靜脈注射18F-FDG，劑量在296～370MBq。120min后行心肌灌注加代謝顯像。采用濾波反投影法對(duì)圖像進(jìn)行處理：重建垂直及水平長(zhǎng)軸、短軸圖像與靶心圖。根據(jù)半定量打分法計(jì)分：正常計(jì)O分、稀疏計(jì)1分、明顯稀疏計(jì)2分、缺損計(jì)3分。以2個(gè)不同軸向斷層圖像上相同部位有連續(xù)2層可見≥2分的節(jié)段，則為灌注減低，18F-FDG代謝顯像示灌注減低節(jié)段內(nèi)出現(xiàn)≥1分的改善，為存活心肌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 42例患者共714個(gè)心肌節(jié)段，以雙核素SPECT顯像為基準(zhǔn)，雙源CT對(duì)存活心肌的診斷敏感性為80.0%(120/150)，特異度為98.9%(549/555)，診斷符合率為93.7%(669/714)，與雙核素SPECT顯像結(jié)果相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.331，P=0.127)。

2.2 影像分析 雙源CT：首過(guò)灌注圖像上冠脈狹窄區(qū)低CT值為缺血區(qū)(見圖1-3)，延遲期缺血區(qū)可見碘圖密度密集區(qū)，則為延遲強(qiáng)化區(qū)，提示存在梗死心肌。在延遲期可見碘圖密集區(qū)面積與首過(guò)灌注缺血區(qū)面積相比縮小，提示存在存活心肌(見圖4-6)。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞極易導(dǎo)致心肌灌注異常，但并非所有心肌細(xì)胞都會(huì)損傷或死亡，心肌組織發(fā)生缺血后存在三種情況，分為冬眠心肌、頓抑心肌及梗死心肌[4]。對(duì)冠心病患者心肌的存活情況進(jìn)行準(zhǔn)確判定可為患者后續(xù)治療方案提供重要信息。

雙核素SPECT顯像對(duì)心肌存活情況的診斷具有較高準(zhǔn)確性，為目前診斷心肌存活公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。正常生理狀態(tài)下[6]，心臟經(jīng)脂肪酸有氧代謝獲取能量，進(jìn)食后，血漿胰島素水平增大，抑制脂肪酸代謝并強(qiáng)化心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取。心肌缺血狀態(tài)下[7]，心臟血供與氧供不足，抑制了脂肪酸的有氧代謝，主要以葡萄糖無(wú)氧酵解提供能量，缺血心肌對(duì)葡萄糖的攝取會(huì)因此增加。18F-FDG為葡萄糖類似物，可被心肌細(xì)胞攝取，注射進(jìn)入機(jī)體后滯留在心肌細(xì)胞內(nèi)，且不參與糖酵解、糖原合成等過(guò)程，因而可有效反映出心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取與利用情況。雙核素SPECT主要通過(guò)存活心肌的局部血流灌注雖減低但依然存在代謝這一原理進(jìn)行判定，結(jié)合灌注顯像識(shí)別存活心肌。但由于該檢查方法設(shè)備昂貴、費(fèi)用較高且技術(shù)復(fù)雜，因此普及難度較大，尤其對(duì)于基層醫(yī)院。

表1 雙源CT與雙核素SPECT顯像評(píng)價(jià)心肌存活的比較

圖1-3 雙源CT首過(guò)灌注圖像，對(duì)陳舊性心肌梗死(下間璧)及心肌活性(前間璧、心尖部)情況的顯示。圖4-6 雙源CT遲期期灌注圖，對(duì)陳舊性心肌梗死(下間璧)及心肌活性(前間璧、心尖部)情況的顯示，黑色箭頭所示為存活心肌。

本研究采用雙源CT對(duì)冠心病患者心肌存活情況進(jìn)行診斷，并以雙核素SPECT顯像結(jié)果作為基準(zhǔn)，結(jié)果顯示42例患者的共714個(gè)心肌節(jié)段中，雙源CT的診斷敏感性為80.0%，特異度98.9%，診斷符合率為93.7%，與雙核素SPECT顯像結(jié)果無(wú)顯著差異，提示其對(duì)冠心病患者存活心肌的診斷具有較高準(zhǔn)確性，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。雙源CT有2套X線源及探測(cè)器系統(tǒng)，二者相互獨(dú)立，每套均延續(xù)了64排CT的優(yōu)點(diǎn)，使得圖像的時(shí)間、空間分辨率均獲得較大提高。掃描層厚達(dá)0.2mm，容積效應(yīng)影響得以減輕。且其具有心電編輯功能，可避免運(yùn)動(dòng)偽影，提高心率不齊患者的圖像質(zhì)量。心肌缺血后，局部毛細(xì)血管減少，引起微血管損傷，缺血區(qū)心肌灌注減少，對(duì)比劑擴(kuò)散不均，心肌密度就會(huì)在增強(qiáng)程度上出現(xiàn)明顯差異，主要為強(qiáng)化密度減低[8]。心肌缺血程度與心肌灌注相關(guān)，但不可絕對(duì)判定低灌注區(qū)心肌為壞死心肌，壞死心肌與存活心肌均可能出現(xiàn)首過(guò)灌注缺損?；诖?，大部分學(xué)者認(rèn)為[9]，結(jié)合首過(guò)灌注及延遲期強(qiáng)化情況對(duì)心肌存活情況進(jìn)行判定更為可靠。目前，臨床尚無(wú)法明確出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的詳細(xì)機(jī)制，部分學(xué)者[10]提出可能與陳舊性梗死心肌細(xì)胞外間隙增大，同時(shí)壞死區(qū)心肌細(xì)胞功能喪失，以致造影劑排空減慢，正常及壞死心肌間對(duì)比劑濃度出現(xiàn)差異而引起延遲強(qiáng)化。

有研究提出[11]，心肌病、心肌炎等缺血性心肌疾病也會(huì)導(dǎo)致首過(guò)期灌注低密度，但冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，因而可以鑒別。伴脂肪變性的慢性心肌梗死患者，其瘢痕組織也會(huì)在首過(guò)期出現(xiàn)低密度，且密度更低。也有研究發(fā)現(xiàn)[12]，正常或冠脈狹窄程度小于25%的冠脈CT血管造影結(jié)果示患者左心室心肌密度檢測(cè)結(jié)果也可能存在異常，因而提出單純依靠心肌低密度對(duì)心肌存活進(jìn)行判定需慎重，對(duì)于未能明確冠脈嚴(yán)重狹窄的患者，可結(jié)合臨床病史、左心室功能狀況及CTA冠狀動(dòng)脈狹窄等其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。但需注意的是，有研究提出[13]，與壞死心肌相比，常規(guī)螺旋CT延遲期的心肌血池密度更低，一方面在于對(duì)比劑擴(kuò)散至壞死心肌中需要一定時(shí)間，因而延遲時(shí)間的選擇成為CT延遲強(qiáng)化需解決的重要問(wèn)題，以使壞死心肌強(qiáng)化呈現(xiàn)出明顯密度差異。

綜上所述，雙源CT具有較高的時(shí)間及空間分辨率，結(jié)合首過(guò)灌注及延遲期強(qiáng)化可對(duì)心肌存活情況進(jìn)行可靠判定，診斷準(zhǔn)確性高，且經(jīng)濟(jì)性高，在臨床冠心病心肌存活情況的評(píng)估中具有較大參考價(jià)值，利于臨床治療方案的制定與預(yù)后預(yù)測(cè)。

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(本文編輯:謝婷婷)

Clinical Application Value of Dual-source CT in the Evaluation of Viable Myocardium in Patients with Coronary Heart Disease

LU Sheng, ZHOU Xiao-hu. Department of Radiology, Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing 210044, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical value of dual-source CT in evaluating viable myocardium in patients with coronary heart disease.MethodsA total of 42 patients with coronary heart disease diagnosed by coronary angiography in our hospital between September 2012 and December 2015 were retrospectively analyzed. All patients underwent dual-source CT and dual-isotopic myocardial SPECT imaging examination.Based on the results of dual-isotopic myocardial SPECT imaging examination, the sensitivity, specificity and accuracy of dual-source CT in the diagnosis of viable myocardium in patients with coronary heart disease were calculated.ResultsThere were a total of 714 myocardial segments in 42 cases of patients. Based on the results of dualisotopic myocardial SPECT imaging examination, the sensitivity, specificity and accuracy of dual-source CT in the diagnosis of viable myocardium were 80.0% (120/150), 98.9%(549/555) and 93.7% (669/714) respectively. Compared with the SPECT imaging results, there were no significant differences (P＜0.05).ConclusionThe time and spatial resolutions of images of dual-source CT are high. Combined with first-pass perfusion and enhancement in delayed phase, the myocardial viability can be reliably determined. The diagnostic accuracy and the economy both are high, which can be used as the first choice to evaluate the myocardial viability in patients with coronary heart disease.

Coronary Heart Disease; Dual-source CT; Dual-isotopic Myocardial SPECT Imaging; Viable Myocardium; Perfusion in Delayed Phase

R541.4；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.009

陸 昇

2017-07-24