韓林，熊濱

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

烏司他丁聯(lián)合胸腺肽對膿毒血癥患者血清炎癥因子、黏附因子及免疫細(xì)胞亞群的影響

韓林，熊濱

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

目的探討烏司他丁聯(lián)合胸腺肽對膿毒血癥患者血清炎癥因子、黏附因子及免疫細(xì)胞亞群的影響。方法選擇膿毒血癥患者178例，根據(jù)治療方法不同分為對照組58例、烏司他丁組60例、聯(lián)合組60例，患者早期均給予廣譜抗生素，容量復(fù)蘇，小劑量激素，糾正水電解質(zhì)紊亂，連續(xù)性血液凈化治療，烏司他丁組將烏司他丁300 000 U加入5%的葡萄糖溶液100 mL中靜點，3次/d，治療5 d。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上皮下注射胸腺肽，1.6 mg/次，2次/d，均連續(xù)5 d。觀察三組治療前后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素(PCT)、腎上腺髓質(zhì)前體(Pro-ADM)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-10、血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)、血管性假血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素1(ET-1)水平變化及免疫細(xì)胞亞群CD4+、CD3+、CD8+、CD4+/CD8+變化。結(jié)果治療后，三組血清CRP、PCT、Pro-ADM、TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-10、sTM、vWF、ET-1較治療前均降低(P均lt;0.05)，CD4+、CD4+/CD8+、CD3+較治療前均升高(P均lt;0.05)，尤以聯(lián)合組為著，三組比較，P均lt;0.05。對照組及烏司他丁組CD8+雖較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；聯(lián)合組CD8+較治療前下降(Plt;0.05)。結(jié)論烏司他丁聯(lián)合胸腺肽治療膿毒血癥患者，可降低患者血清IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10、Pro-ADM、sTM、vWF、ET-1水平，并調(diào)節(jié)CD4+、CD4+/CD8+、CD3+等免疫細(xì)胞亞群。

膿毒血癥；烏司他??；胸腺肽；腎上腺髓質(zhì)前體；白細(xì)胞介素；免疫細(xì)胞亞群

膿毒血癥[1]被定義為一類由感染或創(chuàng)傷導(dǎo)致微生物入侵，引起的全身性劇烈炎癥綜合反應(yīng)，感染范圍可波及全身，常引起重要組織器官功能損害，并由此出現(xiàn)一系列繼發(fā)性的病理過程[2]，在發(fā)達(dá)國家，每70萬膿毒血癥患者中死亡21萬人，病死率高達(dá)30%～70%[3]，我國ICU患者中膿毒血癥發(fā)生率高達(dá)40%，平均病死率35%～75%，與發(fā)達(dá)國家流行病學(xué)結(jié)果一致[4]。針對膿毒血癥，早期治療是逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展的關(guān)鍵[5]。烏司他丁具有調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子，清除氧自由基作用，臨床用于輔助治療膿毒血癥。胸腺肽為由胸腺組織分泌的一類多肽物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)活性作用，通過誘導(dǎo)T 細(xì)胞分化來促進(jìn)細(xì)胞因子的生成并完成B 細(xì)胞的免疫應(yīng)答[6]。已有報道顯示兩者聯(lián)合用于膿毒血癥患者可顯著降低病死率，而具體通過作用于哪些環(huán)節(jié)尚不明確[6]。2015年6月～2016年12月，我們觀察了烏司他丁聯(lián)合胸腺肽對膿毒血癥患者血清炎癥因子、黏附因子及免疫細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2016年12月于ICU住院的膿毒血癥患者178例，根據(jù)治療方法不同將其分為對照組58例，男32例、女26例，年齡(63.35±5.55)歲。APACHEⅡ評分(19.11±3.06)分。膿毒血癥35例，重度膿毒血癥16例，膿毒性休克7例。烏司他丁組60例，男34例、女26例，年齡(62.86±5.43)歲。APACHEⅡ評分(18.98±2.98)分。膿毒血癥37例，重度膿毒血癥16例，膿毒性休克7例。聯(lián)合組60例，男35例、女25例，年齡(63.09±5.28)歲。APACHEⅡ評分(19.03±2.79)分。膿毒血癥36例，重度膿毒血癥17例，膿毒性休克7例。三組年齡、性別、APACHEⅡ評分、疾病嚴(yán)重程度分級等資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P均gt;0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照美國胸科醫(yī)師學(xué)會、危重病醫(yī)學(xué)會共同制定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；對本研究所用藥物過敏者；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或原發(fā)免疫系統(tǒng)疾病，合并急性傳染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者早期給予廣譜抗生素治療，行體液培養(yǎng)選擇敏感抗生素，根據(jù)患者不同基礎(chǔ)情況于入院6 h內(nèi)給予容量復(fù)蘇，保持中心靜脈壓≥8 mmHg，監(jiān)測血氧飽和度，保證吸氧，休克患者可行機(jī)械通氣，靜脈給予小劑量激素治療，監(jiān)測患者血糖情況，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖給予胰島素皮下注射，保持血糖lt;10 mol/L，同時糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡[8]。均給予連續(xù)性血液凈化治療：采用床旁血濾機(jī)(貝朗持續(xù)血液凈化系統(tǒng)，型號7106505)，以連續(xù)性靜-靜脈血液過濾方式，2次/d，治療3 d。烏司他丁組靜脈輸注烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號031611323)；300 000 U加入5%的葡萄糖溶液100 mL中靜點，3次/d，治療5 d。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上皮下注射胸腺肽(成都地奧九泓制藥廠，批號1612032)，1.6 mg/次，2次/d，均連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 三組治療前后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素(PCT)、腎上腺髓質(zhì)前體(Pro-ADM)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平[8,9]。抽取患者空腹靜脈血3 mL，CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測；PCT采用免疫比濁法檢測；Pro-ADM采用化學(xué)發(fā)光免疫檢測定量法，定義≥1.0 nmol/L為陽性；TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。觀察三組治療前后白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素10(IL-10)的水平[7]，抽取患者空腹靜脈血3 mL，均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測。觀察三組治療前后血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)、血管性假血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素1(ET-1)的水平變化[7]，抽取患者空腹靜脈血3 mL，sTM vWF采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測，ET-1采用放射免疫法。觀察三組治療前后免疫細(xì)胞亞群變化，包括CD4+、CD3+、CD8+細(xì)胞及CD4+/CD8+，抽取患者清晨靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后血清CRP、PCT、Pro-ADM、TNF-α比較 見表1。

表1 三組治療前后血清CRP、PCT、Pro-ADM、TNF-α水平比較

注：與同組治療前比較，aPlt;0.05;與對照組比較，bPlt;0.05;與烏司他丁組比較，cPlt;0.05。

2.2 三組治療前后血清IL-6、IL-1β、IL-10水平比較 見表2。

表2 三組治療前后血清IL-6、IL-1β、IL-10水平比較

注：與同組治療前比較，aPlt;0.05;與對照組比較，bPlt;0.05;與烏司他丁組比較，cPlt;0.05。

2.3 三組治療前后血清sTM、vWF、ET-1水平比較 見表3。

表3 三組治療前后血清sTM、vWF、ET-1水平比較

注：與同組治療前比較，aPlt;0.05;與對照組比較，bPlt;0.05;與烏司他丁組比較，cPlt;0.05。

2.4 三組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+水平比較 見表4。

表4 三組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+水平比較

注：與同組治療前比較，aPlt;0.05;與對照組比較，bPlt;0.05;與烏司他丁組比較，cPlt;0.05。

3 討論

膿毒血癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[10]，合并感染性休克后病死率可高達(dá)80%。膿毒血癥伴有機(jī)體氧化應(yīng)激、凝血障礙、免疫障礙及炎癥反應(yīng)，越來越多的臨床證據(jù)指明膿毒血癥發(fā)病過程中血管內(nèi)皮細(xì)損傷引起凝血機(jī)制異常、免疫抑制等亦占有重要地位，早期炎癥介質(zhì)增多，機(jī)體為拮抗炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致CD4 T淋巴細(xì)胞活化并釋放大量抗炎因子，而這一過程很快被大量炎癥介質(zhì)破壞，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫麻痹狀態(tài)，即T淋巴細(xì)胞對其特異性抗原刺激不再敏感，開始出現(xiàn)細(xì)胞凋亡，而淋巴細(xì)胞凋亡可能與氧化應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的釋放相關(guān)。尸檢發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者體內(nèi)免疫細(xì)胞顯著降低，主要為CD4 T淋巴細(xì)胞[12]，減少程度與病情呈正相關(guān)。

膿毒血癥的進(jìn)展還與黏附因子密切相關(guān)，在炎癥因子的刺激下血管內(nèi)皮會出現(xiàn)損傷進(jìn)而釋放黏附因子并加速病情進(jìn)展，vWF、sTM、ET-1均是血管內(nèi)皮受損的重要標(biāo)志，腎上腺髓質(zhì)素(ADM)是一類具有廣泛生物學(xué)作用的肽類物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)免疫、改善血管活性、抗菌等作用，Pro-ADM是其中間產(chǎn)物，可作為直接反映ADM的標(biāo)志物，檢測Pro-ADM變化可反映膿毒血癥嚴(yán)重程度。IL-6具有促炎及抗感染雙重作用，IL-1β是一類強(qiáng)促炎因子，上述細(xì)胞因子均由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞釋放，當(dāng)血清IL-6升高時反映機(jī)體存在持續(xù)性炎癥反應(yīng)。IL-10是機(jī)體降炎細(xì)胞因子，主要由單核-巨噬細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞釋放，在體內(nèi)表達(dá)晚于促炎因子，主要通過抑制TNF-α、IL-6等促炎因子發(fā)揮抑制機(jī)體炎癥瀑布反應(yīng)作用，但抗炎因子IL-10的過度抗炎會導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答被抑制。同時IL-6、IL-1等促炎因子升高到一定程度可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞尤其是CD4+T的凋亡。T細(xì)胞亞群是機(jī)體細(xì)胞免疫的主要群體，CD4+/CD8+主要反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)，CD4+、CD4+/CD8+升高均提示免疫抑制被改善。因此在監(jiān)測膿毒血癥患者機(jī)體各類炎癥因子來預(yù)測疾病的同時應(yīng)監(jiān)測機(jī)體免疫細(xì)胞功能，以反映疾病預(yù)后。

烏司他丁具有廣泛的抗炎作用。周昌娥等[13]發(fā)現(xiàn)，烏司他丁聯(lián)合血必凈可顯著降低膿毒血癥患者IL-6、TNF-α，并抑制CD4+凋亡，改善膿毒血癥患者免疫抑制。本研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁組IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10、Pro-ADM較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示烏司他丁可降低膿毒血癥患者促炎因子表達(dá)，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致，但對患者CD4+、CD4+/CD8+、CD3+等免疫細(xì)胞亞群影響不顯著。胸腺肽具有明顯刺激淋巴細(xì)胞增殖、分化、成熟的作用，可增加抗原提呈細(xì)胞活性，韓宇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁聯(lián)合胸腺肽可調(diào)節(jié)患者免疫狀態(tài)，抑制免疫細(xì)胞凋亡。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組血清IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10、Pro-ADM較對照組及烏司他丁組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并對患者CD4+、CD4+/CD8+、CD3+等免疫細(xì)胞亞群調(diào)節(jié)作用顯著。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可降低血清sTM、vWF、ET-1水平，而聯(lián)合胸腺肽治療后血清sTM、vWF、ET-1水平下降更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示胸腺肽可抑制血管內(nèi)皮損傷而延緩疾病進(jìn)展。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合胸腺肽治療膿毒血癥患者，可降低患者血清IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10、Pro-ADM、sTM、vWF、ET-1水平，并調(diào)節(jié)CD4+、CD4+/CD8+、CD3+等免疫細(xì)胞亞群。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.031

R515.3

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2017-07-01)