李 強(qiáng)

子宮腔內(nèi)置節(jié)育器者行輸卵管栓塞術(shù)

李 強(qiáng)

目的：探討輸卵管積水患者子宮內(nèi)置節(jié)育器時(shí)，行輸卵管栓塞術(shù)的技能以及可能性。方法：回顧分析了158例需要行IFV-ET治療的患者，同時(shí)伴有宮腔粘連和輸卵管積水，術(shù)前在婦科宮腔鏡下，行宮腔粘連分離術(shù)，并且置入節(jié)育器，防止宮腔再次粘連?；颊咴趯m腔內(nèi)置入節(jié)育器時(shí)，行輸卵管栓塞術(shù)。結(jié)果：宮腔粘連患者158例，均為兩側(cè)輸卵管積水，宮腔內(nèi)有節(jié)育器，節(jié)育器形態(tài)有圓形、V形和T形。158例患者均行兩側(cè)輸卵管栓塞。栓塞后，HSG顯示兩側(cè)輸卵管栓塞滿(mǎn)意，宮腔內(nèi)節(jié)育器無(wú)移位。結(jié)論：患者宮腔內(nèi)的節(jié)育器對(duì)操作有一定的影響，行輸卵管選擇性插管時(shí)，一定要謹(jǐn)慎，緩慢繞過(guò)節(jié)育器，避免對(duì)節(jié)育器的移位。輸卵管栓塞效果十分滿(mǎn)意，同時(shí)可以縮短宮腔粘連分離術(shù)后到胚胎移植的時(shí)間，防止宮腔再次粘連降低IVF-ET的成功率。

輸卵管栓塞術(shù)；輸卵管積水；腔內(nèi)節(jié)育器；子宮腔內(nèi)粘連

輸卵管積水對(duì)IVF-ET的影響是眾多學(xué)者公認(rèn)的，在IVF-ET之前，對(duì)輸卵管積水的處理也是十分重要的，輸卵管積水的栓塞術(shù)已經(jīng)在臨床上應(yīng)用十余年，取得了十分滿(mǎn)意的效果[1]。本院從2006年開(kāi)始實(shí)施輸卵管栓塞術(shù)，遇見(jiàn)一些宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)的患者，宮腔內(nèi)置入節(jié)育器，給輸卵管栓塞術(shù)增加了一些困難， 在栓塞術(shù)的工作中，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

方 法

1．臨床資料

2006年1月至2015年12月之間，患者因各種原因行IVF-ET治療，同時(shí)伴有輸卵管積水而來(lái)本院行輸卵管栓塞術(shù)。有158例IUA患者子宮宮腔內(nèi)置入節(jié)育器者，年齡26～41歲，平均35歲，均有人流術(shù)史，術(shù)前在婦科宮腔鏡下，行宮腔粘連分離術(shù)，并且置入節(jié)育器，防止宮腔再次粘連。節(jié)育器形態(tài)有圓形、V形和T形。

2．輸卵管栓塞術(shù)治療方法[2]

患者仰臥在X線機(jī)診療床上，常規(guī)婦科消毒，在X線電視透視監(jiān)視下，分4步進(jìn)行：①行子宮輸卵管造影，顯示雙側(cè)輸卵管的位置、形態(tài)、積水的程度；②行輸卵管再通術(shù)[3]，將球莖端導(dǎo)管經(jīng)陰道宮頸插入宮腔，其前端自然彎曲向一側(cè)宮角，將球形端抵住輸卵管的開(kāi)口，將含有0．018 in（0．46 mm）的導(dǎo)絲的3F導(dǎo)管通過(guò)引導(dǎo)管插入輸卵管腔，導(dǎo)絲可到達(dá)輸卵管的壺腹部及傘部，刺破積水囊，退出導(dǎo)絲，再通過(guò)導(dǎo)管注射含抗生素的生理鹽水，將輸卵管積水沖入腹腔，有利于吸收；③將3F導(dǎo)管退到輸卵管間質(zhì)部，再將MWCE-18S型微彈簧圈（美國(guó)COOK公司產(chǎn)品）通過(guò)3F導(dǎo)管送入輸卵管的間質(zhì)部和峽部。退出導(dǎo)管；④行常規(guī)子宮輸卵管造影，確認(rèn)輸卵管栓塞的部位及程度。

結(jié) 果

IUA患者158例均為兩側(cè)輸卵管積水，宮腔內(nèi)有節(jié)育器，節(jié)育器形態(tài)有圓形、V形和T形。均行兩側(cè)輸卵管栓塞。栓塞后，HSG顯示兩側(cè)輸卵管栓塞滿(mǎn)意，宮腔內(nèi)節(jié)育器無(wú)移位。

討 論

1．IUA的形成和治療以及置入節(jié)育器的作用

IUA又稱(chēng)為Asherman綜合征，指由于刮宮時(shí)損傷宮頸管黏膜或子宮內(nèi)膜基底層、肌層，局部創(chuàng)面形成而致粘連，臨床出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少和不育者。1948年Asherman首次對(duì)外傷性子宮內(nèi)粘連的病因、病理和臨床癥狀做闡述。IUA患者因?yàn)閷m腔大小及形態(tài)發(fā)生改變，正常子宮內(nèi)膜面積減小，宮腔微環(huán)境發(fā)生改變，使子宮內(nèi)膜容受性下降，從而引起不育。IUA是子宮性不育的重要原因之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視[4]。IUA是導(dǎo)致不孕不育的重要原因之一，也是影響體外受精一胚胎移植(IVF-ET)成功率的重要因素。IUA多由宮腔手術(shù)操作或因放射、感染等造成子宮內(nèi)膜破壞引起官壁相互粘連而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，包括腹痛、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少或流產(chǎn)、不孕等現(xiàn)象。近些年，隨著無(wú)痛人工流產(chǎn)、吸宮或刮宮等宮內(nèi)操作的頻繁，宮腔粘連的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其主要的治療方法是在宮腔鏡下分離粘連組織、促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生、防止再粘連的形成。然而手術(shù)分離粘連只是治療成功的一半，據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后IUA的復(fù)發(fā)率為3．1%～23．5%，重度者復(fù)發(fā)可達(dá)到20%，故術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連形成是治療成功的關(guān)鍵。

圖1 X線平片顯示盆腔內(nèi)一節(jié)育器影。圖2 HSG示兩側(cè)輸卵管僵硬擴(kuò)張積水。圖3 微導(dǎo)管插入左側(cè)輸卵管內(nèi)，置入彈簧圈。圖4 微導(dǎo)管插入右側(cè)輸卵管內(nèi)，植入彈簧圈。圖5 兩側(cè)輸卵管置入彈簧圈后，HSG顯示彈簧圈在輸卵管峽部。圖6 術(shù)后X線平片顯示節(jié)育器與兩枚彈簧圈的位置以及與術(shù)前X線平片的對(duì)比變化。

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)：術(shù)后放置IUD是傳統(tǒng)的控制術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的常用方法之一。放置的時(shí)間一般1～3個(gè)月，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免IUD嵌入子宮肌層內(nèi)造成取器困難，在選擇時(shí)亦不可選過(guò)大、過(guò)硬的。可根據(jù)粘連部位不同選用不同形狀的IUD，以起機(jī)械擴(kuò)張的作用。為避免頸管粘連可選放縱壁較長(zhǎng)的T形或V形IUD，為防止兩側(cè)壁及官角部粘連則可選用宮型IUD。

2．輸卵管積水栓塞術(shù)的方法和作用

輸卵管積水的近端微彈簧圈栓塞術(shù)也亦開(kāi)展了10年[1]，其方法是：在X線監(jiān)視下，用一引導(dǎo)導(dǎo)管通過(guò)宮頸及宮腔到宮角部，再將微導(dǎo)管通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入輸卵管的間質(zhì)部，此導(dǎo)管可在透視下顯示定位，通過(guò)微導(dǎo)管將一個(gè)微彈簧圈送入輸卵管的間質(zhì)部及峽部，來(lái)阻斷輸卵管腔內(nèi)的通路。此微彈簧圈是伯金合金制成，彈簧圈鋼絲直徑0．018in(0．46mm)，彈簧圈拉直長(zhǎng)度30～60mm，卷曲后直徑3～5mm。彈簧鋼絲上附有絨毛，增加與輸卵管內(nèi)壁的相容性。其優(yōu)點(diǎn)是不損傷輸卵管系膜內(nèi)的動(dòng)脈弓，不影響卵巢動(dòng)脈的血供，提高IVF-ET的妊娠率，也杜絕輸卵管妊娠的可能。鉑金彈簧圈與MR相容，在體內(nèi)不影響MR的檢查。

輸卵管積水栓塞術(shù)的作用是采用機(jī)械性栓塞法，通過(guò)選擇性輸卵管插管，微導(dǎo)管將彈簧圈送入輸卵管間質(zhì)部及峽部。作用機(jī)理：機(jī)械性栓塞完全阻斷輸卵管管腔；改變栓塞局部的微環(huán)境，由于放置物導(dǎo)致的輕度機(jī)械性壞死組織釋放堿性磷酸酶，引起輔助性淋巴細(xì)胞聚集，纖維血管組織增生等加強(qiáng)輸卵管腔阻塞。文獻(xiàn)報(bào)道一項(xiàng)新的輸卵管介入治療的方法[1]：栓塞組患者的平均獲卵數(shù)、受精率、臨床妊娠率均均高于對(duì)照組，輸卵管妊娠率、流產(chǎn)率均低于對(duì)照組。其結(jié)論為對(duì)輸卵管積水欲行IVF-ET的患者而言，行微彈簧圈置入近端阻塞積水輸卵管，至少是除輸卵管切除術(shù)外的另一種可選擇的治療方法，而且有效。

3．宮腔內(nèi)節(jié)育器者的輸卵管術(shù)的特殊要求

患者因?yàn)閷m腔內(nèi)粘連，行宮腔鏡分離術(shù)，術(shù)后置入節(jié)育器防止再次粘連，一般需要數(shù)月后再取出節(jié)育器，在此期間，為了節(jié)約時(shí)間，利用放置節(jié)育器的等待時(shí)間來(lái)行輸卵管積水的栓塞術(shù)。在行輸卵管栓塞術(shù)時(shí)，引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)過(guò)宮腔時(shí)，應(yīng)避免觸及節(jié)育器，必要時(shí)在X線透視下插管，繞開(kāi)節(jié)育器到子宮宮角處，見(jiàn)圖1～6。

4．碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)及對(duì)策

對(duì)比劑的不良反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)和對(duì)比劑逆流。本組介入治療患者均使用非離子碘對(duì)比劑碘海醇，未出現(xiàn)明顯的碘對(duì)比劑不良反應(yīng)。本組患者均為子宮內(nèi)膜粘連，行宮腔鏡內(nèi)膜粘連分離術(shù)后，置入節(jié)育器，防止內(nèi)膜再次粘連。本組患者子宮宮腔內(nèi)膜變薄以及損傷，行子宮輸卵管造影術(shù)時(shí)，對(duì)比劑易產(chǎn)生逆流，對(duì)比劑逆流情況主要分為3種：①間質(zhì)-淋巴逆流；②靜脈逆流；③混合逆流。選用非離子碘對(duì)比劑碘海醇可以減少一些不良反應(yīng)，操作時(shí)應(yīng)該提高警惕，對(duì)比劑應(yīng)緩慢注入，透視下觀察出現(xiàn)逆流時(shí)，先停止操作密切觀察患者是否有腹痛、氣促等現(xiàn)象，必要時(shí)取出器械停止介入治療。本組患者有6例出現(xiàn)對(duì)比劑逆流現(xiàn)象，有腹痛，但稍微休息，介入治療繼續(xù)操作，術(shù)后未見(jiàn)不良反應(yīng)。此類(lèi)患者的介入治療應(yīng)加強(qiáng)逆流的防范意識(shí)，在術(shù)前與術(shù)中做好準(zhǔn)備，能夠有效降低逆流的發(fā)生。

5．結(jié)論

輸卵管積水的栓塞技術(shù)在IVF-ET的臨床上已經(jīng)使用10年，取得了很大的進(jìn)展，并且已經(jīng)取得了共識(shí)，但患者宮腔內(nèi)的節(jié)育器對(duì)操作有一定的影響，行輸卵管選擇性插管時(shí)，一定要謹(jǐn)慎，緩慢繞過(guò)節(jié)育器，避免對(duì)節(jié)育器的移位，推注對(duì)比劑時(shí)一定要輕輕緩慢，注意觀察對(duì)比劑的逆流。同樣可以達(dá)到輸卵管積水栓塞術(shù)后的效果。

[ 1 ]李 強(qiáng), 匡延平,楊慧琳,等. 輸卵管栓塞術(shù)在體外受精－胚胎移植前處理輸卵管積水中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志, 2008,43433-436.

[ 2 ]李 強(qiáng)，匡延平，傅永倫，等. 輸卵管積水的栓塞術(shù).介入放射學(xué)雜志 ，2008，17：722-724.

[ 3 ]李 強(qiáng). X線電視下經(jīng)宮頸插管治療輸卵管疾病的臨床價(jià)值.實(shí)用放射學(xué)雜志.1998，14：535-537.

[ 4 ]AAGL Advancing Minimally lnvasive Gynecology world．AAGL practice report：practice guidelines for management of intrauterine synechiae J Minim Invasive Gynecol，2010，17：147．

Fallopian Tube Embolization in Patients with Intrauterine Device

LI Qiang

Purpose:To study the feasibility of fallopian tube embolization in patients with hydrosalpinx and intrauterine device.Methods:One hundred and fifty-eight patients with intrauterine adhesions and hydrosalpinx, who had been treated with IVF-ET, were enrolled. Under hysteroscopy, the intrauterine adhesions were separated, and intrauterine device was placed preoperatively. In patients with intrauterine device, their fallopian tube was embolized.Results:One hundred and fifty-eight patients were with intrauterine adhesion, hydrosalpinx and intrauterine device.Their intrauterine devices were in circle, V and T shape. After embolization, HSG showed that both sides of fallopian tube were embolized, and intrauterine device was not shifted.Conclusion:Patients with intrauterine device has certain influence on the operation. Catheterization must be with cautious to avoid shifting the intrauterine device.The effect of fallopian tube embolization is very satisfying. It also shortens the time from post operation to embryo transfer. And it prevents the intrauterine adhesions again, which will reduce the success rate of IVF-ET.

Fallopian tube embolization, Hydrosalpinx, Intrauterine device, Intrauterine adhesion.

The Health Science and Technology Foundation of Pudong New District, Shanghai (No. PW2012A-42)

R713.5

A

1006-5741（2017）-05-0457-03

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：457-459

上海市浦東新區(qū)婦幼保健院放射科

通信地址：上海市浦東新區(qū)紅楓路599號(hào)，上海 201206

李強(qiáng) （電子郵箱：liqiang1110@sina.com）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生科技基金項(xiàng)目（PW2012A-42）

Chin Comput Med Imag，2017，23：457-459

Department of Radiology, The Maternity & Infant Health Hospital, Pudong New District

Address: 599 Hongfeng Rd, Shanghai 201206, P.R.C

Address Correspondence to LI Qiang (E-mail: liqiang1110@sina.com)

2016.10.24;修回時(shí)間：2017.03.16)