蘇媛+陳娟

摘 要 隨著綜合衛(wèi)生改革的推進(jìn)，對于社區(qū)慢性病管理工作，做出了“量質(zhì)結(jié)合”的要求。通過便捷、無創(chuàng)、易及的24 h血壓監(jiān)測，社區(qū)衛(wèi)生工作者不僅可以獲得患者血壓的一般情況，甚至可以了解動脈硬化的程度，預(yù)測心、腦、腎等靶器官損害情況。利于慢性病管理同樣能夠做到疾病控制的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

關(guān)鍵詞 動態(tài)動脈硬化；指數(shù)；應(yīng)用

中圖分類號：R543.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）22-0048-02

Application of ambulatory arterial stiffness index in a community

SU Yuan， CHEN Juan

（Dapuqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT With the advance of the comprehensive health reform， the requirement of “combination of quantity and quality” has been made for the management of chronic diseases in communities. Through convenient， noninvasive， and easy 24 h blood pressure monitoring， community health workers can not only obtain the general situation of blood pressure， but also understand the degree of atherosclerosis to predict the damage of the target organs such as heart， brain and kidney. It is beneficial to the management of chronic diseases， and can also be used for early detection， early diagnosis and early treatment of the disease control.

KEY WORDS ambulatory arterial stiffness； index； application

早年Li等[1]提出一項(xiàng)可以從24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM）推算到動態(tài)動脈硬化指數(shù)（Ambulatory arterial stiffness index，AASI）的觀察指標(biāo)，并認(rèn)為其可以反映動脈硬化程度。多個(gè)針對AASI展開的研究提出，AASI不僅可以預(yù)測高血壓患者靶器官的損害，甚至高血壓患者的亞臨床靶器官損害[2]；而且，AASI與腎臟及頸動脈內(nèi)膜損傷程度密切相關(guān)[3]；對老年人冠心病的發(fā)生和嚴(yán)重程度也有一定的預(yù)測作用[4]。近年來，英國國家衛(wèi)生與保健研究所（NICE）指南已將AASI納入高血壓診治的檢查項(xiàng)目[5]。本文旨在綜述AASI在社區(qū)應(yīng)用的前景。

1 AAIS計(jì)算方法

在ABPM基礎(chǔ)上，以舒張壓（DBP）為縱坐標(biāo)，收縮壓（SBP）為橫坐標(biāo)，求出24 h的DBP與SBP之間的回歸斜率（β），再用1減去這個(gè)斜率，得出AASI。

2 AASI的正常值及變化規(guī)律

國外動態(tài)血壓研究驗(yàn)證AASI≥0.55為異常[6-7]，并指出動脈彈性越差、硬化程度越嚴(yán)重，AASI越趨向于1。但Franklin等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，AASI在健康人群中是隨著年齡增大而呈直線上升。歐洲多個(gè)對大樣本高血壓患者的研究結(jié)果證實(shí)，AASI與年齡和血壓呈顯著正相關(guān)，與身高和心率成負(fù)相關(guān)[9]。

3 AASI在社區(qū)中的應(yīng)用

3.1 在社區(qū)高血壓管理工作中的應(yīng)用

3.1.1 從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心角度來看

根據(jù)《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[10]要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對高血壓患者進(jìn)行規(guī)范的管理。管理的前提是先通過病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，了解高血壓患者的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害情況及相關(guān)臨床疾患，進(jìn)而才能夠?qū)颊哌M(jìn)行評估及針對性的健康指導(dǎo)。目前，脈搏波傳導(dǎo)速度（Pulse Wave Velocity，PWV）被認(rèn)為是評價(jià)動脈硬化程度的金指標(biāo)。歐洲更是將PWV納入高血壓管理指南，作為高血壓管理時(shí)的一種評價(jià)方法[11]。然而因PWV需要特殊檢查設(shè)備才能進(jìn)行，在社區(qū)實(shí)際的工作中進(jìn)行此項(xiàng)檢查的執(zhí)行率并不高。與動脈硬化監(jiān)測等常規(guī)檢查相比，ABPM具有便捷、無創(chuàng)、易及的特點(diǎn)，對于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，無需新增加專門的人員和設(shè)備，無需特殊的培訓(xùn)，更易于在臨床應(yīng)用及推廣[11]。通過該項(xiàng)檢查推算得出的AASI結(jié)果，被多項(xiàng)研究證實(shí)與PWV、脈壓指數(shù)（Pulse Pressure Index，PPI）有著非常高的相關(guān)系數(shù)[12-13]，提示同樣可以反映動脈硬化的程度。

3.1.2 從患者角度來看

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中以老年人就診為主，對高血壓患者的全程健康管理是一件持續(xù)性的工作。要提高規(guī)范管理率，性價(jià)比、經(jīng)濟(jì)因素也是非常重要的因素?；颊咄ㄟ^24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，不僅可以直觀地了解到自己的血壓情況，提高依從性，同時(shí)可以獲得疾病嚴(yán)重程度的評估信息。因此，在基層ABPM的普及率遠(yuǎn)比PWV、踝臂指數(shù)等檢測來的高。

3.2 AASI在臨床上的應(yīng)用endprint

3.2.1 了解血壓情況

從計(jì)算公式可以看出，AASI既可反映血壓的變異性、晝夜節(jié)律變化，又能反映動脈硬化程度，是一項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)。但正因?yàn)锳ASI來源于ABPM，基礎(chǔ)血壓水平及血壓變異性不可避免地會對其有比較明顯的影響。

3.2.2 預(yù)測靶器官損害作用

在基層衛(wèi)生工作中，?？梢姷交颊咴谘獕哼_(dá)標(biāo)的情況下仍會發(fā)生靶器官損害的情況。“如何預(yù)測靶器官損害？”、“靶器官損害到了什么樣的程度？”等問題也逐漸成為許多研究者的研究方向。在基層衛(wèi)生工作中，如何在有限的檢查設(shè)施下，更早、更準(zhǔn)確地掌握疾病情況，是目前全科工作者的研究重心。多項(xiàng)研究證實(shí)高血壓患者AASI增高與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加有顯著相關(guān)[14]。甚至有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變支數(shù)也與AASI值呈正相關(guān)[15]。薈萃分析顯示，除了肯定AASI對高血壓患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測作用外，還特別指出AASI對腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測作用更為突出[16-17]。對于心臟來說，左室重量指數(shù)（Left Ventricular Mass Index，LVMI）隨著AASI的增高而增高，二者呈顯著正相關(guān)性[18]。還有研究提出，老年高血壓患者的AASI升高伴左室高電壓，是發(fā)生房性及室性心律失常事件的基礎(chǔ)[19]。有關(guān)腎臟的研究發(fā)現(xiàn)，AASI與尿蛋白量呈正相關(guān)，與腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)[20]。Eriksen等對1 627位正常中年人進(jìn)行觀察，提出AASI是年齡相關(guān)性腎小球?yàn)V過率下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓患者中，隨著AASI的增加，患者尿白蛋白肌酐比、微量白蛋白尿患病率均有所升高[22-23]，患者腎臟的損害程度也會有所增高[24]。

4 關(guān)于AASI的爭議

盡管AASI的臨床意義從文獻(xiàn)研究結(jié)果來看，對社區(qū)高血壓管理中的一級和二級預(yù)防工作十分有益，但在實(shí)際應(yīng)用中還存在不同的觀點(diǎn)和爭議。有研究認(rèn)為在計(jì)算AASI時(shí)應(yīng)該保證監(jiān)測的有效測量率，否則會影響結(jié)果的可靠性[25]。AASI的重復(fù)性不高也限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。目前，還需要更多大規(guī)模臨床試驗(yàn)來對這樣一個(gè)方便、可及、經(jīng)濟(jì)、有預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)作用的指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證，以利于在社區(qū)長期高血壓管理工作中得以運(yùn)用，使慢性病管理中同樣可以落實(shí)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的疾病控制策略，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

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