鞏平+孫宇航+安靜

[摘要]目的：探討間歇性正壓充氣裝置應(yīng)用于超長(zhǎng)寬比例皮瓣中，對(duì)皮瓣成活的影響。方法：2015年9月至2016年8月在14例患者中應(yīng)用間歇性正壓充氣裝置，術(shù)后觀察皮瓣一般情況。結(jié)果：術(shù)后3d換藥可見12例皮瓣尖端膚色正常，僅2例耳廓嚴(yán)重撕脫傷稍顯青紫，術(shù)后7d皮瓣末端血運(yùn)已大部分恢復(fù)正常，僅有1.0cm×0.5cm表皮壞死結(jié)痂，經(jīng)換藥后痊愈。結(jié)論：間歇性正壓充氣裝置可促進(jìn)超長(zhǎng)寬比例皮瓣成活，具有較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]超長(zhǎng)寬比皮瓣；隨意型皮瓣；間歇性正壓充氣裝置；撕脫傷；面部損傷

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0047-03

Abstract： Objective The aim of this study is to investigate the effect of intermittent positive pressure inflating device in the large length-to-width ratio flaps and the survial rate of those flaps. Methods From September 2015 to August 2016， the equipment was used in 14 large length-to-width ratio flaps and the results were observed. Results 3 days after the operation， there were purplish in 2 auricular flaps while there were not purplish and avascular necrosis in other 12 flaps. 7 days after operation， the 2 purplish flaps were observed most survived with only 1.0cm×0.5cm epidermal nerosis which cured after several days dressing. Conclusion The intermittent positive pressure inflating device can increase the survival ratio of large length-to-width and help surgeons to get better clinical effects.

Key words： large length-to-width ratio flaps； free flaps； intermittent positive pressure inflating device； auricular trauma； facial injuries

臨床上經(jīng)常需要設(shè)計(jì)超長(zhǎng)寬比例的皮瓣修復(fù)較大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，但其存在術(shù)后皮瓣尖端血供障礙、甚至壞死的潛在危險(xiǎn)。此外，一些撕脫的皮膚軟組織偶爾也會(huì)呈超長(zhǎng)寬比例組織瓣，如清創(chuàng)后行原位縫合，雖能即刻恢復(fù)原有外觀，但術(shù)后該組織瓣局部常發(fā)生微循環(huán)障礙，壞死可能性極高。為解決上述難題，筆者科室設(shè)計(jì)了用于改善超長(zhǎng)組織瓣局部血液循環(huán)的間歇性正壓充氣裝置，該裝置操作簡(jiǎn)單，便于控制，2015年9月至2016年8月已應(yīng)用于14例患者，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共14例，男11例，女3例；年齡17～43歲，平均23歲；正壓氣囊應(yīng)用部位：耳部4例，額部3例，上唇3例，鼻部2例，下眼瞼1例，頰部1例。

1.2 方法

1.2.1 安裝間歇性正壓充氣裝置：在完成超長(zhǎng)皮瓣供瓣區(qū)分層閉合，皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)采用5-0可吸收線將皮瓣皮下組織與受區(qū)皮下組織間斷縫合固定后，或?qū)⑶鍎?chuàng)后超長(zhǎng)寬組織瓣原位回植，5-0可吸收線間斷縫合皮下后，即開始簡(jiǎn)易間歇性充氣氣囊外套固定與充氣內(nèi)氣囊的安裝。①取大號(hào)橡膠手套一只，于中指套根部剪下，置于超長(zhǎng)寬組織瓣表面，作為氣囊外固定套，以1號(hào)絲線自指套兩側(cè)分別間斷縫合3點(diǎn)，將外固定套固定于超長(zhǎng)寬組織瓣表面；②另取一指套自指根部剪斷，取頭皮針1根，剪去前端金屬針后，于前端2cm內(nèi)作不大于頭皮針管1/3直徑的微孔3～4個(gè)，將前端插入指套，適當(dāng)力度扎緊指套開口端，取注射器注氣檢查內(nèi)氣囊擴(kuò)張良好且無漏氣后，將氣囊置入固定套內(nèi)，縫扎關(guān)閉外套開口，無菌敷料覆蓋創(chuàng)面。

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)畢患者返回病房，將充氣氣囊中引出的充氣導(dǎo)管（頭皮針管）連接間歇性正壓充氣裝置，將裝置調(diào)整參數(shù)為每5min充氣1次，充氣壓力維持在13～20kPa，維持充氣時(shí)間3～5s。

2 結(jié)果

本組患者均于術(shù)后3d換藥，12例皮瓣尖端膚色正常，2例耳廓嚴(yán)重撕脫傷仍稍顯青紫，其撕脫組織于術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)僅有少量組織與殘耳相連，術(shù)中見撕脫組織顏色青紫，考慮存在動(dòng)脈供血及靜脈回流障礙，遂取得患者知情同意后，采用間歇性正壓充氣裝置，術(shù)后3d可見耳廓撕脫組織的青紫狀況明顯減輕，術(shù)后7d皮瓣末端血運(yùn)已大多恢復(fù)正常，僅有1.0cm×0.5cm表皮壞死結(jié)痂，經(jīng)換藥痊愈。

3 典型病例

3.1 病例1，男性，28歲，主因車禍致左耳廓大部撕脫傷2h后入院。入院查體：生命體征正常，左耳廓上1/2幾乎完全離斷，僅上極有少量皮膚軟組織（蒂部約0.5mm）與殘耳相連，耳軟骨暴露碎裂，遠(yuǎn)端組織顏色暗黑，有活動(dòng)性出血。入院診斷：左耳廓撕脫傷。治療過程：患者入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，全面完善術(shù)前檢查。于入院2h后在局麻下行急診清創(chuàng)離斷耳廓組織瓣回植術(shù)，術(shù)后連接間歇性正壓充氣裝置，并于左耳廓上極創(chuàng)腔內(nèi)置放的頭皮針負(fù)壓引流管，給予24h持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后3d換藥，拔除負(fù)壓引流管，探查氣囊下方回植組織瓣血運(yùn)狀況，組織瓣表面皮膚有血液循環(huán)建立，但存在靜脈回流欠佳情況，繼續(xù)間歇正壓充氣；術(shù)后7d換藥，可見回植耳廓組織瓣血運(yùn)完全建立，皮膚青紫較前明顯減輕，拆去簡(jiǎn)易充氣氣囊，凡士林紗布覆蓋傷口，無菌敷料適當(dāng)加壓包扎；術(shù)后12d拆除大部縫線，左側(cè)離斷耳廓輕度腫脹，離斷耳廓背側(cè)皮膚顏色基本轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｄw色。耳甲腔內(nèi)可見一1.0cm×0.5cm黑暗色區(qū)域?；颊咝g(shù)后2周出院，殘余創(chuàng)面經(jīng)換藥數(shù)次后獲愈。術(shù)后隨訪1年，左耳廓外觀恢復(fù)良好。見圖1～5。endprint

3.2 病例2，男性，18歲，主因車禍致左下瞼皮膚軟組織缺損入院。入院查體：生命體征正常，左面部見大面積皮膚擦傷，靠近左下瞼處見1.5cm×6.0cm皮膚軟組織缺損，污染較重。入院1h后，在局麻下行左下瞼清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后連接間歇性正壓充氣裝置。術(shù)后3d換藥，可見皮瓣尖端血運(yùn)恢復(fù)正常；術(shù)后7d換藥，創(chuàng)面愈合良好；術(shù)后12d拆除縫線，創(chuàng)面基本愈合，患者出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，左下瞼外觀恢復(fù)情況滿意，無瞼緣外翻。見圖6～10。

4 討論

隨意型皮瓣因術(shù)后色澤無明顯差異，且可保持面部美觀及功能，常被用于面部軟組織缺損[1]，但因其在皮瓣中不含軸型血管，僅有真皮下血管網(wǎng)及真皮血管網(wǎng)，有時(shí)也可帶有皮下層血管網(wǎng)，其成活受到長(zhǎng)寬比例的限制，在頭面頸部血管豐富區(qū)域，其隨意皮瓣成活的最長(zhǎng)長(zhǎng)寬比例僅為3.5：1[2]，所以超長(zhǎng)寬比例組織瓣術(shù)后均存在不同程度的組織瓣局部微循環(huán)障礙。特別是微靜脈循環(huán)障礙，如不能妥善解決，最終將引發(fā)局部靜脈危象，進(jìn)一步累及局部微動(dòng)脈系統(tǒng)供血，終至超長(zhǎng)組織瓣末端壞死。超長(zhǎng)寬比皮瓣或撕脫皮瓣，一旦發(fā)生末梢血液循環(huán)障礙，極易導(dǎo)致傷者毀容及五官功能障礙，若采用游離皮片移植法來修復(fù)缺損創(chuàng)面，會(huì)有膚色差別、局部凹陷、皮片攣縮致器官畸形等不足，同樣會(huì)造成手術(shù)效果欠佳。

有研究表明皮瓣移植后影響其成活的重要的病理生理改變是缺血再灌注損傷[3]，其機(jī)制可能與缺血再灌注損傷可引起細(xì)胞凋亡有關(guān)[4]。這使得學(xué)者們致力于解決皮瓣缺血再灌注損傷的防治，目前有研究證明治療缺血再灌注損傷的藥物有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），維生素E[5]，川芎嗪[6]，腎上腺髓質(zhì)素[7]，雌激素[8]，胰島素[9]等。另有學(xué)者研究物理因素對(duì)皮瓣成活的影響，其中得到認(rèn)可的技術(shù)有持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD），高壓氧療，微波治療等。負(fù)壓對(duì)皮瓣的作用目前較為成熟的技術(shù)為VSD，其核心技術(shù)是負(fù)壓引流及創(chuàng)面封閉，通過負(fù)壓引流，有效地清除局部組織的分泌物、毒素、炎性介質(zhì)等有害物質(zhì)，在減輕組織水腫的同時(shí)使創(chuàng)面血流量顯著提高；同時(shí)創(chuàng)面封閉為創(chuàng)面愈合提供了濕潤(rùn)環(huán)境，有利于保持細(xì)胞活力，促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放，以及刺激細(xì)胞增殖，還可加快表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)阻止了外來菌的入侵，可有效防止交叉感染，療效更優(yōu)于傳統(tǒng)換藥[10]，VSD技術(shù)應(yīng)用皮瓣修復(fù)治療中可大大提高皮瓣的成活率，防治皮瓣缺血壞死。高壓氧可阻止次黃嘌呤、黃嘌呤的產(chǎn)生，抑制黃嘌呤氧化，進(jìn)而提供不利于自由基產(chǎn)生的環(huán)境[11]，有學(xué)者通過大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)高壓氧預(yù)處理可以降低皮瓣缺血再灌注損傷過程中ICAM-1、VCAM-1以及NF-kB的表達(dá)，以促進(jìn)皮瓣存活[12]；同時(shí)高壓氧可以使血氧含量增高，增加組織氧的運(yùn)輸，降低局部組織的水腫[13]。微波可促進(jìn)生物細(xì)胞信息物質(zhì)的增多，提高機(jī)體的非特異性抵抗力及調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部的潛力[14]，其于人體組織內(nèi)所產(chǎn)生的微波熱效應(yīng)可促進(jìn)血液循環(huán)，加速新陳代謝，促進(jìn)水腫吸收，加快傷口愈合[15]。還有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[16]中波紫外線的局部照射可治療大鼠皮瓣的缺損再灌注損傷，其機(jī)制可能與中波紫外線可提高皮瓣組織VEGF表達(dá)有關(guān)，但紫外線的局部照射可導(dǎo)致皮瓣的細(xì)胞凋亡，無法實(shí)現(xiàn)真正意義上的皮瓣成活促進(jìn)。

間歇式正壓可通過擠壓作用減輕皮瓣水腫，同時(shí)可推動(dòng)皮瓣血液循環(huán)，減少皮瓣內(nèi)瘀血，間歇式正壓還可減少皮瓣內(nèi)的無效循環(huán)血量，使更多的血液進(jìn)入細(xì)靜脈網(wǎng)，從而進(jìn)入血循環(huán)，為皮瓣提供更多的營養(yǎng)，同時(shí)帶走代謝產(chǎn)物，以實(shí)現(xiàn)改善皮瓣微循環(huán)的作用[17]。鄭朝[18]等通過實(shí)驗(yàn)證明間歇性正壓在兔腹部皮瓣的設(shè)計(jì)中在早期可刺激皮瓣分泌較多MMP-1，其能更為有效地去除損傷組織，有利于創(chuàng)面愈合。姚慶君等[19-20]已通過應(yīng)用激光多普勒測(cè)量到間歇性正壓可改善隨意皮瓣的血循環(huán)，使皮瓣血循環(huán)總量增加，并促進(jìn)隨意皮瓣中遠(yuǎn)段血循環(huán)恢復(fù)，使得皮瓣中遠(yuǎn)段的氧分壓升高、二氧化碳分壓降低，可促進(jìn)皮瓣中遠(yuǎn)段的愈合，進(jìn)而從實(shí)驗(yàn)角度證實(shí)了間歇性正壓可以改善隨意皮瓣的微循環(huán)[21]。

目前，臨床上應(yīng)用于改善皮瓣循環(huán)及促進(jìn)皮瓣愈合的方法仍在探索中，一些藥物雖已證實(shí)可促進(jìn)皮瓣愈合，然而藥物的作用是全身性的，具有一定的副作用，這使得其在臨床應(yīng)用中受到了很大的限制，所以對(duì)于作用于局部的物理治療方法受到了更多學(xué)者及患者的推崇，筆者科室在姚慶君等學(xué)者研究正壓對(duì)動(dòng)物皮瓣影響的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了間歇性正壓充氣裝置，并應(yīng)用于臨床，取得了滿意的臨床效果，具有較為廣泛的適用性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王淑琴，譚謙，鄭東風(fēng)，等.隨意型皮瓣在面部軟組織缺損美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2016，22（5）：259-261.

[2]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2015：100-103.

[3]林楠，謝慶平，郭思琪.靜脈危象皮瓣缺血再灌注損傷研究進(jìn)展[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（7）：579-581.

[4]刁立君，仇樹林.皮瓣缺血再灌注損傷與細(xì)胞凋亡的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（8）：1240-1243.

[5]仝瑞兵，徐勇，董樂樂.維生素E對(duì)皮瓣缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（26）：20-23.

[6]曹正品，程春生，趙志偉，等.川芎嗪對(duì)皮瓣缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（18）：3343-3346.

[7]楊鋒，劉志坤，何葵.腎上腺髓質(zhì)素真核表達(dá)載體對(duì)皮瓣缺血再灌注損傷的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（28）：5303-5306.

[8]Ju J，Wu J，Hou R.Role of the p38 mitogen-activated protein kinase signaling pathway in estrogen-mediated protection following flap ischemia-reperfusion injury[J].Cell Biochem Funct，2016，34（7）：522-530.endprint

[9]姜敏，章宏偉，羅濱林.胰島素對(duì)大鼠缺血隨意皮瓣成活的影響[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2010，30（8）：1139-1143.

[10]Labler L，Rancan M，Mica L，et al.Vacuum -assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds[J].J Trauma，2009，66（3）：749-757.

[11]Tai YJ，Birely BC，Im M J，et al.The use of hyperbaric oxygen for preservation of free flaps[J].Ann Plast Surg，1992，28（3）：284-287.

[12]宋可新，張明子，劉藝方，等.高壓氧預(yù)處理對(duì)大鼠腹部皮瓣ICAM-1、VCAM-1、NF-κB表達(dá)及成活的影響[J].中華整形外科雜志，2016，32（3）：203-207.

[13]許濤，李裕梅.高壓氧對(duì)缺血性皮瓣作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（3）：417-418.

[14]雷小平，葉志明，李榮.微波治療原理簡(jiǎn)介[J].生理科學(xué)進(jìn)展，2002，

33（3）：286.

[15]彭智勇，時(shí)粉周.微波在臨床治療上的應(yīng)用進(jìn)展[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（2）：180-181.

[16]趙紅亮，陳敏瑋，冷向鋒，等.中波紫外線局部照射治療大鼠皮瓣缺血再灌注損傷的效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（47）：38-40.

[17]鄭朝，徐明達(dá).間歇式正壓對(duì)靜脈動(dòng)脈化皮瓣成活的影響[J].中國臨床康復(fù)，2002，6（6）： 809-810.

[18]鄭朝，徐明達(dá).間歇式正壓對(duì)靜脈動(dòng)脈化皮瓣愈合的影響[J].中國臨床康復(fù)，2004， 8（17）：3306-3307.

[19]姚慶君，徐明達(dá)，陳璧.用激光多普勒測(cè)量間歇式正壓對(duì)隨意皮瓣血流的影響[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2000，21（2）：115-117.

[20]姚慶君，徐明達(dá)，陳璧，等.不同參數(shù)間歇正壓對(duì)隨意皮瓣成活率的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20（5）：453-454.

[21]姚慶君，徐明達(dá)，陳璧，等.間歇正壓對(duì)隨意皮瓣組織細(xì)胞氧分壓和二氧化碳分壓的影響[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2000，21（4）：291-293.

[收稿日期]2017-03-10 [修回日期]2017-07-06

編輯/張惠娟endprint