劉一歐

摘 要：我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化格局的形成有著深刻的政治、經(jīng)濟和社會背景。試對于我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷程進行論述，逐步深入探討了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化格局的成因，希望能夠為均等化的實現(xiàn)提供現(xiàn)實突破口。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化；醫(yī)療服務(wù)體系；發(fā)展歷程

中圖分類號：F2 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.34.006

實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要目標。在這一背景之下，梳理新中國成立以來我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷程，對于充分認識基本理念的變遷以及非均等化的成因有著很重要的啟示意義。

1 1949年至1978年：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低水平均等供給時期

1949年新中國成立以后，中央政府和地方政采取各項措施，動員各方力量，將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為重中之重，在較短時間內(nèi)初步形成了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。在文化大革命期間，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了空前的重視，到1979年底，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)達到了90%以上，農(nóng)村大部分地區(qū)已經(jīng)推廣了農(nóng)村合作醫(yī)療，形成了覆蓋行政縣、人民公社和農(nóng)村生產(chǎn)大隊三級醫(yī)療保障網(wǎng)。在當時，農(nóng)村衛(wèi)生保健站、農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)生已經(jīng)能夠為農(nóng)民提供水平較低的醫(yī)療保障服務(wù)，這一時期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了輝煌的成績；與此同時，我國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制也初步建立起來，1951年，我國頒布并實施了《中華人民共和國勞動保險條例》，制定了面向城市企業(yè)職工的勞動保險醫(yī)療制度。隨后，我國提出要建設(shè)現(xiàn)代化工業(yè)國家，要求全社會工作的重點轉(zhuǎn)移到重工業(yè)上，而我國衛(wèi)生政策也相應(yīng)作出一定調(diào)整。醫(yī)療衛(wèi)生重點逐漸轉(zhuǎn)向城市和工礦。這一時期我國所實施的勞動保險醫(yī)療制度和職工公費醫(yī)療制度基本上覆蓋了我國近90%的城市人口。

2 1979年至2003年：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異化供給時期

改革開放以后，我國農(nóng)村長期實行的人民公社制度被家庭聯(lián)產(chǎn)責任制所取代，這一時期的集體經(jīng)濟迅速瓦解，取而代之的則是以家庭為單位的生產(chǎn)部門，相應(yīng)的農(nóng)村合作醫(yī)療也喪失了原來的經(jīng)濟基礎(chǔ)從而逐漸崩潰。據(jù)統(tǒng)計，到20世紀80年代中期，全國僅5%的地區(qū)仍繼續(xù)實行農(nóng)村合作醫(yī)療。這一階段農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了極大地阻礙，導致很多病人受經(jīng)濟條件所限無法得到及時的救治，缺藥少藥的現(xiàn)象非常普遍。黨中央、國務(wù)院高度重視這一現(xiàn)象，于1997年提出要重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但是受到各種條件所限效果并不理想，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率仍然很低。1997年以后，各級政府農(nóng)村工作的重心則轉(zhuǎn)向了如何增加農(nóng)民收入、提高農(nóng)民生活水平上來，推廣農(nóng)村合作醫(yī)療卻鮮有人提及，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展也陷入了低潮，地方政府財政投入農(nóng)村合作醫(yī)療的資金非常有限，導致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的差距越來越大；在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面，自1979年以來，我國傳統(tǒng)的城市醫(yī)療衛(wèi)生制度的經(jīng)濟基礎(chǔ)逐漸瓦解，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入總量不足且投入結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療機構(gòu)為謀求自身利益導致了醫(yī)療衛(wèi)生費用的增加，計劃經(jīng)濟時期形成的勞動保險醫(yī)療制度和職工公費醫(yī)療制度亟需改革。針對計劃經(jīng)濟時期所暴露的弊病，我國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制部門開始了一系列的市場體制改革。1979年，我國提出要通過經(jīng)濟的方式去管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；1984年，衛(wèi)生部提出要對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進行改革，要求醫(yī)療衛(wèi)生部門開拓資金來源，并進一步放寬醫(yī)療衛(wèi)生衛(wèi)生政策，我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革也正式拉開帷幕，進入市場化改革階段。我國從1994年開始于鎮(zhèn)江和九江兩地開展統(tǒng)賬結(jié)合的試點工作，并于1997年在全國三十多個城市擴大試點。隨后，在全國范圍內(nèi)推廣了社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合的城市社會保險制度，確立了城市社會保險制度的基本框架。

3 2003年至今：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化理念提出并實施階段

2003年以來，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入重新發(fā)展階段。為了解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，保障農(nóng)民的生命健康權(quán)利，提升農(nóng)村人力資本，促進農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，國家逐步拉開了農(nóng)村合作醫(yī)療改革的序幕，而新型合作醫(yī)療制度成了改革的首要選擇，并在2003年得了推行和發(fā)展，資金籌集方面主要通過政府財政撥款為主，農(nóng)民繳款為輔，主要目的是保障重病患者能夠得到及時的救治。在新農(nóng)合逐步推廣的同時，我國也開始了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的試點。同年，我國包括民政部、衛(wèi)生部和財政部在內(nèi)的三大部委共同發(fā)布了《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，明確了政府機關(guān)要在農(nóng)村醫(yī)療救助中起到主導型作用，要求各級政府必須進盡大努力解決農(nóng)民看病難的問題，這是完善我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的重要措施；與此同時，城市醫(yī)療衛(wèi)生體制進入了新的改革探索階段：“SARS”危機于2002年在我國廣東德順首發(fā)，并于2003年在我國與部分東南亞國家全面爆發(fā)。在這次危機中，近十年醫(yī)療衛(wèi)生市場市場化改革的負效應(yīng)凸顯出來，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平低下以及看病難的問題成為公眾關(guān)注的焦點，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也成為當務(wù)之急。政府先后于2003年和2007年推行了醫(yī)療衛(wèi)生救助制度改革和城市醫(yī)療保險體制改革，開始了城市醫(yī)療衛(wèi)生體制新的改革探索階段。而2009年“新醫(yī)改”方案的推出，標志著中國醫(yī)療改革開啟了新紀元，這也是中國醫(yī)改歷史上一個大轉(zhuǎn)折點。

4 關(guān)于我國國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷程的思考

新中國成立至改革開放以前，我國政府將保障城鄉(xiāng)居民健康權(quán)看成是社會主義制度的基本要求和重要目標，始終認為如果不能保證全體社會成員平等地享受醫(yī)療保障，就不能稱得上真正的社會主義制度。在這種理念的指導之下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是一種以國家為主導的低水平福利型模式，各級政府將大量的財政資源都用于促進衛(wèi)生事業(yè)水平的提高，形成了健全的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，中國衛(wèi)生事業(yè)特別是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)所取得成績也被世界銀行譽為“用最少的資金投入取得了最大收益”的中國模式。但是這種理念過度將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會主義聯(lián)系起來，在實踐中產(chǎn)生了不少問題。其中最大的問題就在于將大多數(shù)支出責任推給了政府，個人無需付出太多成本，這在很大程度上已經(jīng)超過了當時低水平經(jīng)濟的承受力，加重了政府與企業(yè)的負擔。而且，這種國家買單的方式也會導致社會成員失去努力工作的熱情，不利于社會生產(chǎn)效率的提高。

2003年以來，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變。政府更加重視公民健康權(quán)，將保障城鄉(xiāng)居民健康權(quán)看成是社會主義制度的重要目標，各級政府不斷增加基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府財政投入，并將有限的財政資源向農(nóng)村傾斜，使得農(nóng)民所獲得的公共衛(wèi)生資源逐步增加。而且，政府將衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展看作是市場經(jīng)濟發(fā)展的重要組成部分，逐漸認識到了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共屬性?？傮w來說，這一階段的改革的重要特征就是均等化理念的回歸，在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中引入了政府、市場相互合作的模式，既不能將繳費責任過多地推給政府，也不能實行全面市場化改革而致使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的缺失。

參考文獻

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