陳 瑤，陳 鳴，龍恩武，任智文

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)成本構(gòu)成及其核算

陳 瑤，陳 鳴，龍恩武，任智文

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072)

目的探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)成本的構(gòu)成與核算，為政府相關(guān)部門制訂藥事服務(wù)成本補(bǔ)償政策及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供參考。方法收集四川省某三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年藥事服務(wù)成本相關(guān)數(shù)據(jù)，包括人力成本、固定資產(chǎn)折舊、物料消耗及其他費(fèi)用四部分。核算西藥庫房、門診藥房及住院藥房單位藥事服務(wù)成本。結(jié)果西藥庫房、門診藥房、住院藥房的人力成本分別占其藥事服務(wù)成本的77.12%、65.23%和54.54%，固定資產(chǎn)折舊成本分別占12.99%、13.92%和25.61%；處方及醫(yī)囑領(lǐng)藥單的單位成本分別為7.45元/張和3.04元/張。結(jié)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)成本中人力資源成本占比最大；固定資產(chǎn)折舊成本占比正逐漸加大；明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)的內(nèi)涵，厘清其成本構(gòu)成，不斷完善其核算方法，對(duì)政府相關(guān)部門制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)成本補(bǔ)償及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格體系、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格具有重要意義。

藥事服務(wù)；成本核算；構(gòu)成；成本整合；醫(yī)療機(jī)構(gòu)

由于公立醫(yī)院過度依賴藥品差價(jià)和大型設(shè)備檢查收入取得補(bǔ)償，助長了誘導(dǎo)消費(fèi)，過度醫(yī)療等不正之風(fēng)[1]，在國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》中明確指出，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決[2]。然而，如何定位藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵及核算標(biāo)準(zhǔn)，藥事服務(wù)費(fèi)是否作為單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目，目前國家尚未出臺(tái)相關(guān)文件。因此，準(zhǔn)確把握藥事服務(wù)成本的構(gòu)成，客觀核算其成本，對(duì)政府相關(guān)部門制訂藥事服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的改革等均具有十分重要的意義。本研究以四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院藥事服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)的實(shí)際成本進(jìn)行測算，旨在為政府部門相關(guān)政策的制訂提供參考及依據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1資料來源本研究資料均來自四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院2014年藥事服務(wù)成本相關(guān)數(shù)據(jù)，該院有床位1000余張，日門診量3000余人次。本研究提取數(shù)據(jù)包括：西藥庫房、門診及住院藥房人員數(shù)量，人員薪酬及相關(guān)費(fèi)用支出；藥庫及藥房房屋設(shè)施折舊值，設(shè)備設(shè)施價(jià)值或折舊殘值；藥庫及藥房日常運(yùn)轉(zhuǎn)的物料消耗；日常辦公費(fèi)用、物業(yè)管理及水電費(fèi)等；藥庫2014年年度采購藥品總量及部門出庫量；門診藥房及住院藥房年度藥品用量及調(diào)劑處方、醫(yī)囑領(lǐng)藥單數(shù)量等。

1.2基本思路鑒于藥事服務(wù)成本相關(guān)核算尚屬探索階段，為客觀準(zhǔn)確地實(shí)施成本核算，本研究在藥事服務(wù)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，結(jié)合《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》相關(guān)規(guī)定，以四川省某三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，從藥品供應(yīng)與調(diào)劑角度僅對(duì)該院西藥庫房、門診藥房及住院藥房藥事服務(wù)成本進(jìn)行測算，并以單位成本形式進(jìn)行表達(dá)。

1.3成本組成與整合

1.3.1成本組成 按照《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)成本包括人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等[3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的重要組成部分，其成本可從人力成本、固定資產(chǎn)折舊(房屋、設(shè)備設(shè)施等)、物料(藥品及材料)消耗及其他費(fèi)用(辦公費(fèi)用、物業(yè)管理、水電等)等4方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。由于藥品庫房及調(diào)劑部門有其自身的工作特點(diǎn)及成本組成，為減少統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的誤差，本研究在藥事服務(wù)成本構(gòu)成的總體框架下，將各部門藥事服務(wù)成本分別統(tǒng)計(jì)與核算。部門藥事服務(wù)成本=人力成本+固定資產(chǎn)折舊+物料成本+其他費(fèi)用。其中：人力成本指部門各級(jí)藥學(xué)人員薪酬(包括工資、津補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等)，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等相關(guān)支出。

1.3.2成本整合 藥事服務(wù)的成本核算除了考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)總體成本外，還應(yīng)核算藥事服務(wù)的單位成本，即以單位處方(單位醫(yī)囑領(lǐng)藥單)來反映藥事服務(wù)的成本。對(duì)于調(diào)劑部門，只要將其處方或醫(yī)囑領(lǐng)藥單總量與其成本總量進(jìn)行比較，就可計(jì)算出單位處方(醫(yī)囑領(lǐng)藥單)成本。作為藥事服務(wù)重要組成部分的藥庫(服務(wù)對(duì)象有住院藥房、門診藥房、急診藥房、干部藥房等)，其業(yè)務(wù)工作性質(zhì)決定了相關(guān)成本支出不能與處方或領(lǐng)藥單直接掛鉤，為便于核算，我們將藥庫年度總成本按調(diào)劑部門領(lǐng)用藥品多少按比例進(jìn)行分?jǐn)?，從而將藥庫藥事服?wù)成本按比例分別整合于其中兩個(gè)調(diào)劑部門，進(jìn)而可與處方或醫(yī)囑領(lǐng)藥單掛鉤。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，按部門錄入收集的藥事服務(wù)成本及工作量數(shù)據(jù)，分別計(jì)算西藥庫房、門診及住院藥房的藥事服務(wù)成本，將西藥庫房成本按比例分?jǐn)傉嫌诟魉幏浚环謩e統(tǒng)計(jì)門診藥房及住院藥房處方量及醫(yī)囑領(lǐng)藥單數(shù)量，計(jì)算其單位藥事服務(wù)成本。

2 結(jié)果

2.1成本組成

2.1.1西藥庫房 西藥庫房藥事服務(wù)成本中，固定資產(chǎn)之房屋包括藥品庫房及辦公用房共計(jì)年度折舊費(fèi)用58800元，設(shè)備設(shè)施包括冷庫、空調(diào)、冰箱、計(jì)算機(jī)、藥架、藥柜、推車及監(jiān)控系統(tǒng)等相關(guān)設(shè)備設(shè)施按5年期折舊年度折舊費(fèi)用為182848元；按照《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》相關(guān)規(guī)定，藥品購入成本是物料成本的重要組成部分，由于本研究前提是取消藥品加成后(藥品零加成)藥事服務(wù)成本的測算，故不考慮藥品收入，亦不能將藥品支出作為成本考慮，只是將藥品貯存過程中的相關(guān)損耗及其他材料消耗計(jì)入成本，其他費(fèi)用則包括物業(yè)管理、辦公、水電等相關(guān)費(fèi)用。

2.1.2門診藥房 該院門診藥房藥事服務(wù)成本由5部分組成，除人力成本、固定資產(chǎn)折舊、物料消耗及其他費(fèi)用外，還有西藥庫房成本分?jǐn)偧凑铣杀?。其中，房屋年度折舊費(fèi)用32928元，設(shè)備設(shè)施既包括門診藥房智能發(fā)藥系統(tǒng)等現(xiàn)代化發(fā)藥設(shè)施，也包括空調(diào)、冰箱、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、掃描槍、藥架、藥柜及監(jiān)控系統(tǒng)等常規(guī)設(shè)備共計(jì)年度折舊費(fèi)用407553元；物料消耗主要包括標(biāo)簽打印、發(fā)藥系統(tǒng)材料消耗及相關(guān)設(shè)備的維護(hù)費(fèi)用；其他費(fèi)用包括物業(yè)管理、辦公、水電等費(fèi)用。

2.1.3住院藥房 與門診藥房類似，該院住院藥房藥事服務(wù)成本亦由5部分組成。其中，房屋年度折舊費(fèi)用25200元，設(shè)備設(shè)施包括全自動(dòng)單劑量藥品分裝系統(tǒng)、空調(diào)、冰箱、計(jì)算機(jī)、藥架、藥柜、藥品推車及監(jiān)控系統(tǒng)等設(shè)備共計(jì)年度折舊費(fèi)用880549元；物料消耗主要包括單劑量藥品分裝系統(tǒng)的材料消耗、打印紙、打印色帶、硒鼓及相關(guān)設(shè)備維修費(fèi)用等；其他費(fèi)用包括物業(yè)、辦公、水電等費(fèi)用。各部門藥事服務(wù)成本見表1。

表1 某院2014年西藥庫房、門診藥房及住院藥房藥事服務(wù)成本及占比 [萬元(%)]

2.2單位成本核算

2.2.1西藥庫房 統(tǒng)計(jì)顯示，2014年1月1日至2014年12月31日，該院西藥庫房藥品出庫總量按人員比例與兩個(gè)調(diào)劑部門領(lǐng)入量總體平衡，利用“成本整合”概念，將西藥庫房相關(guān)成本分別整合于門診藥房與住院藥房，其單位成本可直接體現(xiàn)在后者的單位處方或單位醫(yī)囑領(lǐng)藥單之中。

2.2.2門診藥房 2014年1～12月該院門診藥房累計(jì)審核發(fā)放處方424749張，將其總成本與處方總量比較，得出每張?zhí)幏匠杀緸?.45元。

2.2.3住院藥房 2014年1～12月該院住院藥房累計(jì)審核發(fā)放領(lǐng)藥醫(yī)囑單1164938張，將該藥房總成本與領(lǐng)藥單總量比較，每張領(lǐng)藥單成本為3.04元。

3 討論

3.1藥事服務(wù)成本的界定筆者認(rèn)為，要合理界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)費(fèi)，首先應(yīng)明確我國藥事服務(wù)的內(nèi)涵，而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中對(duì)藥事服務(wù)的內(nèi)涵給出了較為合理的界定[4]，以此內(nèi)涵為根據(jù)，可對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)進(jìn)行準(zhǔn)確界定與定位，進(jìn)而進(jìn)行成本核算。

3.2關(guān)于成本構(gòu)成本研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)成本中人力成本占比最大，其次是房屋、設(shè)備設(shè)施等固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用；西藥庫房的人力成本占成本總量的77.12%，明顯高于門診藥房(65.23%)及住院藥房(54.54%)，其原因可能在于：①該院門診藥房引入了現(xiàn)代化的高端發(fā)藥設(shè)施——門診藥房智能發(fā)藥系統(tǒng)，而住院藥房引入單劑量擺藥機(jī)，這類大型高端設(shè)備在提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)也大幅增加了藥事服務(wù)成本中的設(shè)備設(shè)施成本(包括設(shè)備材料消耗及維護(hù)費(fèi)用)，故使其人力資源成本在藥事服務(wù)成本中的占比相對(duì)降低。②西藥庫房藥事服務(wù)成本由4部分構(gòu)成，而門診及住院藥房成本由5部分組成，后者包含了藥庫成本的分?jǐn)?，總體成本的增加使人力成本占比相對(duì)降低，況且分?jǐn)偝杀局幸搽[含有西藥庫房的人力成本。③由于藥品庫房無大型設(shè)備設(shè)施，亦無相關(guān)材料消耗；另一方面，藥品庫房除藥品管理、養(yǎng)護(hù)人員外，還需承擔(dān)往調(diào)劑部門送藥人員的費(fèi)用，“一降一增”也促成了其表觀人力成本的明顯偏高。

3.3關(guān)于單位成本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)成本的核算可為國家相關(guān)部門制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償政策提供數(shù)據(jù)參考；而藥事服務(wù)單位成本(即單位處方/領(lǐng)藥單成本)的核算則對(duì)國家相關(guān)服務(wù)收費(fèi)及醫(yī)保報(bào)銷政策的制定具有重要意義。本研究結(jié)果表明，該院門診藥房及住院藥房的單位成本分別為每張?zhí)幏?.45元和每張領(lǐng)藥單3.04元，門診藥房單位成本明顯高于住院藥房，其主要原因在于：門診藥房審方發(fā)出的任一單藥品都需要藥師直接面對(duì)每一位具體的患者，藥師除審方外還需進(jìn)行用藥交代；而住院藥房發(fā)出的絕大多數(shù)藥品是直接面對(duì)病區(qū)，其中口服藥品由單劑量藥品分裝系統(tǒng)分裝，藥師只需進(jìn)行核對(duì)，無須一一進(jìn)行用藥交待，只有少部分藥品如患者出院帶藥需直接面對(duì)患者。顯然，與住院藥房相比，門診藥房發(fā)出同樣數(shù)量的藥品需要更多的藥學(xué)人員為患者提供服務(wù)，導(dǎo)致其成本尤其是人力資源成本增加，表現(xiàn)為門診藥房單位成本明顯高于住院藥房。需要指出的是，一張醫(yī)囑領(lǐng)藥單包含藥品的多少及其計(jì)數(shù)是根據(jù)臨床用藥習(xí)慣，由相關(guān)應(yīng)用軟件事先設(shè)定的。因此，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用軟件不同，醫(yī)囑領(lǐng)藥單的計(jì)數(shù)方式不同，可能導(dǎo)致單位醫(yī)囑領(lǐng)藥單成本出現(xiàn)較大差異。

3.4藥事服務(wù)成本的影響因素藥事服務(wù)成本構(gòu)成元素均可成為藥事服務(wù)成本的影響因素。由于人力資源成本及固定資產(chǎn)成本在藥事服務(wù)成本中占有很大比重，其波動(dòng)與變化將對(duì)藥事服務(wù)成本產(chǎn)生較大的影響。

3.4.1人力資源成本 影響人力資源成本的因素很多。首先，不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與員工收入水平直接相關(guān)，發(fā)達(dá)地區(qū)收入水平明顯高于其他地區(qū)；其次，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)涉及面廣且復(fù)雜多樣，專業(yè)人員需求量高且分工越來越細(xì)[5]。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥學(xué)人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成存在較大差異，高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或教學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其高學(xué)歷、高職稱人員比例相對(duì)較高，其人力成本也相對(duì)提升；第三，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，員工收入水平將隨之不斷增加。所有這些因素變化都將直接導(dǎo)致藥事服務(wù)成本中人力成本的波動(dòng)，是藥事服務(wù)成本核算中不可忽視的重要因素。在本研究中，由于未將臨床藥學(xué)、科室管理等部門納入研究對(duì)象，其相關(guān)成本包括人力資源成本未能整合于藥事服務(wù)單位成本的核算中，因此，本研究核算的單位成本尤其是住院藥房藥事服務(wù)單位成本將明顯低于其實(shí)際成本。

3.4.2設(shè)備設(shè)施 在醫(yī)院藥學(xué)向“以患者為中心”藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、臨床藥學(xué)工作開展與普及的大背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門為提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，在強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作的同時(shí)，不斷引進(jìn)高端設(shè)備如自動(dòng)化單劑量擺藥機(jī)、合理用藥相關(guān)信息系統(tǒng)等，這些設(shè)備設(shè)施在提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)安全合理用藥的同時(shí)，也提升了藥事服務(wù)成本。

3.4.3其他 雖然材料消耗及其他費(fèi)用在藥事服務(wù)成本中占比有限，但也是影響藥事服務(wù)成本不可忽視的因素，尤其是大型設(shè)備的增加必然伴隨相關(guān)材料消耗及運(yùn)行費(fèi)用的增加，最終導(dǎo)致成本增加。

3.5關(guān)于成本整合本研究提出了“成本整合”的概念，其目的在于使藥事服務(wù)成本中單位成本的核算更為客觀與準(zhǔn)確。比如作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)鏈起始端的藥品庫房，為保障藥品供應(yīng)及藥品質(zhì)量耗費(fèi)了大量人力物力，但按傳統(tǒng)核算方法在計(jì)算調(diào)劑部門單位藥事服務(wù)成本時(shí)則容易忽視藥庫成本，即便考慮到此因素，也不便于核算，若將其成本整合于調(diào)劑部門，即可成為單位藥事服務(wù)成本的組成部分?！俺杀菊稀钡倪\(yùn)用為藥事服務(wù)成本尤其是單位藥事服務(wù)成本的核算拓展了思路，提供了新的核算方法。下一步我們還將運(yùn)用全成本核算原理，利用成本整合方式，將一些不易與處方、醫(yī)囑領(lǐng)藥單直接掛鉤的藥事服務(wù)成本(如臨床藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)、科室管理費(fèi)用等)整合于相應(yīng)的醫(yī)囑領(lǐng)藥單中，使藥事服務(wù)成本的核算更加客觀、科學(xué)、合理，為政府相關(guān)部門的決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

[1] 胡曉，李欣.我國公立醫(yī)院管理制度改革的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，9(5)：279-282.

[2] 國務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)[Z].國發(fā)[2009]12號(hào).

[3] 財(cái)政部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的通知[S].財(cái)會(huì)[2010]27號(hào).

[4] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào)，2011.

[5] 鄒昶.醫(yī)院人力資源成本分析[J].北方經(jīng)貿(mào)，2012，9：95-97.

Costcomposingandaccountingofpharmaceuticalserviceinmedicalinstitution

CHENYao，CHENMing，LONGEn-wu，RENZhi-wen

(DepartmentofPharmacy，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

CHENMing

ObjectiveTo investigate the cost composing and accounting of the pharmaceutical service in medical institutions in order to provide a reference for the relevant government departments to formulate compensation policy and fee standards of pharmaceutical service.MethodsThe related data of the pharmaceutical service cost in 2014 of a grade-A medical institution of Sichuan province were collected.The data included pharmacy department human cost，depreciation of fixed assets，material consumption and other costs.The pharmaceutical service cost of the medicine warehouse，outpatient pharmacy and inpatient pharmacy were checked.ResultsThe cost of pharmaceutical service in the medical institution was composed by human cost，depreciation of fixed assets，material consumption and other costs.Among them，the human cost of medicine warehouse，outpatient pharmacy and hospitalization pharmacy accounted 77.12%，65.23% and 54.54% of the cost of pharmaceutical service，respectively.The costs for depreciation of fixed assets were 12.99%，13.92% and 25.61%，respectively.The unit pharmaceutical service cost of prescription and medical orders were 7.45 yuan and 3.04 yuan，respectively.ConclusionIn pharmaceutical services cost of medical institutions，human resources cost accounts for the largest proportion.The cost of depreciation of fixed assets ratio is gradually increased.It has a great significance for the relevant government departments to formulate compensation policy and fee standard of pharmacy service，perfect the charge price system of medical institutions and clarify the constitution of pharmaceutical services cost.

Pharmaceutical service；Cost check computation；Constitution；Cost integration；Medical institution

陳 鳴

R95

A

1672-6170(2017)06-0242-04

2017-02-21；

2017-08-23)