汪 欣，馬寶新

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東 惠州 510006)

頭頸部CT血管成像技術(shù)評(píng)估頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度預(yù)測(cè)腦卒中臨床意義探討

汪 欣，馬寶新

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東 惠州 510006)

目的探討頭頸部CT血管成像技術(shù)(CTA)評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度在預(yù)測(cè)腦卒中的臨床意義。方法選取2015年3月至2017年3月經(jīng)本院放射科進(jìn)行頸部CTA掃描發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄的患者原始圖像資料，根據(jù)有無腦卒中情況將患者分為A、B組，分析CTA對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征性表現(xiàn)，研究腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄程度的相關(guān)性。結(jié)果本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鈣化斑塊44側(cè)、纖維斑塊31側(cè)、脂肪斑塊37側(cè)及混合斑塊26側(cè)，發(fā)現(xiàn)29側(cè)頸動(dòng)脈輕度狹窄(50%～75%)、64側(cè)中度狹窄(76%～90%)、24側(cè)重度狹窄(>90%)。各種類型硬化斑塊在引起動(dòng)脈管壁增厚方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)?；旌闲桶邏K引起的管腔狹窄程度較重、鈣化斑塊所致動(dòng)脈管腔狹窄程度較輕；混合型斑塊與脂肪斑塊易引起動(dòng)脈管壁潰瘍；鈣化斑塊不易引起顱內(nèi)血管病變(P< 0.05)。纖維斑塊、脂肪斑塊及混合斑塊與腦卒中密切相關(guān)，頸動(dòng)脈輕度狹窄和重度狹窄與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)(P< 0.05)。結(jié)論頸動(dòng)脈CTA能夠分析硬化斑塊的類型和準(zhǔn)確測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄程度，能夠起到預(yù)先評(píng)估腦卒中發(fā)生情況。

CT血管成像技術(shù)；硬化斑塊；腦卒中

腦卒中具有較高的致死率和致殘率，造成患者家庭巨大的經(jīng)濟(jì)壓力與負(fù)擔(dān)，減少腦卒中發(fā)生最根本的辦法是及早預(yù)防[1]。頸部CT血管成像技術(shù)(CTA)是臨床診斷動(dòng)脈狹窄的常用檢查方法，能夠分析動(dòng)脈血管粥樣硬化斑塊情況及精確評(píng)估動(dòng)脈血管的狹窄程度[2]。本研究探討CTA評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度預(yù)測(cè)腦卒中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月經(jīng)本院放射科進(jìn)行頸部CTA掃描發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄的患者157例，男93例，女64例，年齡55～78歲，平均年齡62.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少單側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄；②具有完整的病史、隨訪信息及影像CTA數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生多發(fā)性大動(dòng)脈炎的患者；②進(jìn)行過手術(shù)治療的患者。根據(jù)腦卒中情況分為A組(發(fā)生腦卒中)84例，B組(未發(fā)生腦卒中)73例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，患者知情同意情況下進(jìn)行。

1.2方法所有患者均進(jìn)行頭頸部CTA檢查，掃描設(shè)備采用德國(guó)西門子公司的64排CT，掃描范圍選擇至主動(dòng)脈弓到C1椎體水平，通過肘靜脈注射對(duì)比劑，對(duì)比劑選擇拜耳，劑量為80 ml、流速為5 ml/s。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器為64 mm×0.6 mm、管電壓為120 kV、管電流為220 mA，層厚設(shè)為1 mm、層間距為1 mm?？偨Y(jié)分析CTA對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征性表現(xiàn)，研究腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄程度的相關(guān)性。CTA分別將窗寬和窗位設(shè)為850/250，并通過微調(diào)獲取最佳對(duì)比度圖像，對(duì)粥樣硬化斑塊的的評(píng)估由兩名副高級(jí)以上影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲發(fā)評(píng)估，含有鈣化成分定為鈣化斑塊，含有脂質(zhì)成分定為脂肪斑塊，含有纖維成分定為纖維斑塊，含有兩種成分以上定為混合性斑塊。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析及q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性研究采用Spearman相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CTA發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與狹窄的一般情況本組157例患者314側(cè)頸動(dòng)脈中，發(fā)現(xiàn)138側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中鈣化斑塊44側(cè)、纖維斑塊31側(cè)、脂肪斑塊37側(cè)及混合斑塊26側(cè)；發(fā)現(xiàn)117側(cè)頸動(dòng)脈不同程度狹窄，其中輕度狹窄(50%～75%)29側(cè)、中度狹窄(76%～90%)64側(cè)、重度狹窄(>90%)24側(cè)。

2.2CTA對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征性表現(xiàn)138側(cè)頸動(dòng)脈斑塊中，發(fā)現(xiàn)44側(cè)鈣化斑塊、31側(cè)纖維斑塊、37側(cè)脂肪斑塊及26側(cè)混合斑塊。頸動(dòng)脈斑塊主要引起血管管壁增厚、管腔狹窄、潰瘍及顱內(nèi)血管病變，各種類型在引起動(dòng)脈管壁增厚方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；混合型斑塊引起的管腔狹窄程度較重，鈣化斑塊所致動(dòng)脈管腔狹窄程度較輕(P< 0.05)；混合型斑塊與脂肪斑塊容易引起動(dòng)脈管壁潰瘍，鈣化斑塊與纖維斑塊不易造成動(dòng)脈管壁潰瘍(P< 0.05)；鈣化斑塊不易引起顱內(nèi)血管病變，與其他三種類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1，圖1。

2.3腦卒中發(fā)生情況與患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度的相關(guān)性纖維斑塊、脂肪斑塊及混合斑塊與腦卒中密切相關(guān)，頸動(dòng)脈輕度狹窄和重度狹窄與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)(P< 0.05)，見表2。

表1 CTA對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征性表現(xiàn) [n(%)]

*與其它3種類型比較，P< 0.05；△與鈣化斑塊和纖維斑塊比較，P< 0.05

表2 腦卒中發(fā)生情況與患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度的相關(guān)性 [n(%)]

圖1 不同類型斑塊CTA重建后圖像 a：混合型斑塊的VR圖像；b：混合型斑塊的原始圖像；c：左頸總動(dòng)脈纖維斑塊MIP圖像；d：左頸內(nèi)動(dòng)脈脂肪斑塊的CPR圖像；e：左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部鈣化斑塊的CPR圖像；f：左頸動(dòng)脈分叉處混合斑塊的MIP圖像

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及頸動(dòng)脈狹窄是引起腦卒中的主要原因之一，尤其是不穩(wěn)定的斑塊脫落或破裂與缺血性和出血性中風(fēng)具有密切的關(guān)系[3]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致狹窄在臨床上主要采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)方法進(jìn)行治療，術(shù)前區(qū)分受益患者能夠有效減少患者并發(fā)癥和圍手術(shù)期致死率，因此，術(shù)前篩選合理有效的治療方案具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。頸動(dòng)脈CTA對(duì)各種類型斑塊具有較高的分辨力，還能準(zhǔn)確的評(píng)估頸動(dòng)脈管腔的狹窄程度，通過CTA后處理技術(shù)能夠簡(jiǎn)單易行地了解頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度[5]。

頸動(dòng)脈硬化斑塊是缺血性腦中風(fēng)的直接原因，早發(fā)現(xiàn)和確定硬化斑塊性質(zhì)并進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，能夠有效降低腦中風(fēng)的發(fā)病率和死亡率。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成與患者年齡具有密切的關(guān)系，隨著年齡增大其發(fā)病率明顯增加[6]。頸動(dòng)脈分叉處發(fā)生硬化斑塊的概率較大，且血流狀態(tài)穩(wěn)定性較差，容易產(chǎn)生渦流和湍流，因此此處血管管壁容易受血流沖擊[7]。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起腦卒中的病理學(xué)研究表明主要是由于斑塊狹窄和(或)斑塊脫落導(dǎo)致栓塞引起大腦缺血性改變，當(dāng)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生腦卒中的概率較大，而無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生腦卒中的概率較小。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，頸動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生斑塊潰瘍的患者中風(fēng)癥狀發(fā)病率極高，且其側(cè)別差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CTA分析中，脂質(zhì)成分含量越多的斑塊CT值越低、斑塊容易破損、引起繼發(fā)性病變，因此，臨床工作中需要簡(jiǎn)單地評(píng)估斑塊的性質(zhì)，以選擇最合適患者的治療方法[9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分的體積與斑塊潰瘍出現(xiàn)具有密切的關(guān)系，僅僅通過局部感興趣區(qū)測(cè)量的CT值是代表各成分的平均CT值(包括出血、脂質(zhì)等成分)，如果測(cè)量范圍較小，容易受鈣化、血管壁強(qiáng)化或斑塊內(nèi)纖維成分強(qiáng)化等所干擾，不能有效區(qū)分斑塊內(nèi)的脂質(zhì)或纖維成分，CTA則具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)各種類型在引起動(dòng)脈管壁增厚方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，混合型斑塊引起的管腔狹窄程度較重、鈣化斑塊所致動(dòng)脈管腔狹窄程度較輕。混合型斑塊與脂肪斑塊容易引起動(dòng)脈管壁潰瘍，鈣化斑塊與纖維斑塊不易造成動(dòng)脈管壁潰瘍。鈣化斑塊不易引起顱內(nèi)血管病變，其他三種類型均易引起顱內(nèi)血管繼發(fā)性病變。當(dāng)頸動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊時(shí)，血管壁發(fā)生代償性擴(kuò)張，短時(shí)間內(nèi)不引起頸動(dòng)脈管腔狹窄，頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)亦未發(fā)生較大變化。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子時(shí)，引起遠(yuǎn)端腦血管栓塞，發(fā)生缺血性腦卒中。當(dāng)不穩(wěn)定栓子脫落引起血管壁變薄甚至破裂，形成出血性腦卒中[11]。當(dāng)軟斑塊越大時(shí)，斑塊內(nèi)危險(xiǎn)成分(脂質(zhì))的含量也隨之增加，通過CTA后處理軟件能夠?qū)洶邏K的厚度測(cè)量反應(yīng)斑塊的危險(xiǎn)程度，以此進(jìn)行評(píng)估腦卒中的可能性[12]。臨床工作經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，通過軸位圖像能夠更準(zhǔn)確快捷的評(píng)估軟斑塊的厚度，了解軟斑塊的損壞程度。鈣化斑塊能夠在一定程度上反應(yīng)斑塊的穩(wěn)定情況，通過評(píng)估斑塊的成分能夠選擇最佳的治療方案進(jìn)行治療[13]。據(jù)報(bào)道[14]軟斑塊的厚度能夠體現(xiàn)斑塊的易損程度，鈣化程度在一定程度上反應(yīng)斑塊的穩(wěn)定情況，在日常臨床工作中，簡(jiǎn)易評(píng)估斑塊的成分和鈣化情況，能夠有效的指導(dǎo)最佳的治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn)纖維斑塊、脂肪斑塊及混合斑塊與腦卒中具有密切的相關(guān)性，鈣化斑塊與腦卒中發(fā)生無相關(guān)性。頸動(dòng)脈輕度狹窄和重度狹窄與腦卒中的發(fā)生具有密切的相關(guān)性，輕度狹窄不易發(fā)生腦卒中、重度狹窄容易發(fā)生腦卒中。頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)對(duì)腦卒中具有顯著的影響，隨著斑塊性質(zhì)的改變，患者的腦卒中危險(xiǎn)性明顯增加，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)，引起顱內(nèi)動(dòng)脈明顯的供血不足，形成缺血性腦中風(fēng)[15]。頸動(dòng)脈的狹窄程度與腦血管事件具有密切的關(guān)系，通過對(duì)粥樣硬化斑塊的性質(zhì)和頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估，可以對(duì)無癥狀患者進(jìn)行具有針對(duì)性的降壓、降脂、降糖干預(yù)治療。當(dāng)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，引起顱內(nèi)嚴(yán)重供血不足，也進(jìn)一步誘發(fā)硬化斑塊的形成，通過測(cè)量頸動(dòng)脈的狹窄程度能夠有效的評(píng)估腦卒中情況[16]。軟斑塊容易脫落形成微小栓子，阻塞大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支，尤其是細(xì)小的軟腦膜血管導(dǎo)致梗死，頸動(dòng)脈硬化斑塊會(huì)增加患者患者缺血性腦卒中的危險(xiǎn)程度，軟斑塊在顱內(nèi)低灌注的發(fā)生概率明顯高于其他性質(zhì)斑塊[17]。

綜上所述，頸動(dòng)脈CTA能夠直接對(duì)原始圖像進(jìn)行評(píng)估，分析硬化斑塊的類型，通過測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄程度也能夠起到預(yù)先評(píng)估腦卒中發(fā)生情況，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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ClinicalsignificanceofassessmentofcarotidatheroscleroticplaqueanddegreeofstenosisbyusingheadandneckCTangiographyinpredictionofstroke

WANGXin，MABao-xin

(DepartmentofRadiology，HuizhouFirstPeople’sHospital，Huizhou510006，Gaungdong，China)

ObjectiveTo explore the clinical significance of the evaluation of carotid atherosclerotic plaque and stenosis by using head and neck CT angiography (CTA).MethodsOriginal image data of patients who underwent neck CTA scanning and found carotid atherosclerotic plaques or narrow from March 2015 to March 2017 at our department were collected.The patients were divided into A and B groups according to whether the patients suffered stroke or not.CTA characteristics of carotid atherosclerotic plaques and the relationship between the brain stroke and carotid atherosclerosis plaque as well as stenosis degree were analyzed.ResultsWe found that there were 44 sides with calcification plaques of carotid artery，31 sides with fiber patch，26 sides with mixed plaques and 37 with fatty plaques.We also found that there were 29 sides with mild stenosis of carotid arteries (stenosis degree = 50%～75%)，64 sides with moderate stenosis (stenosis degree = 76%～90%) and 24 with severe stenosis (stenosis degree > 90%).There was no significant difference in causing thickening of arteries among various types of hardening plaques (P> 0.05).However，the degree of arterial stenosis caused by mixed plaques was more severe and the arterial cavity stenosis of calcified plaque was mild.Hybrid patches and plaques were easily to induce the arterial wall ulcer but calcified plaque and fiber was not (P< 0.05).Fibrous plaques，fatty plaques and mixed plaques as well as severe and mild artery stenosis were closely related to the brain stroke (P< 0.05).ConclusionCarotid artery CTA can accurately measure the sclerosis plaques and stenosis.Therefore，it could be used to predict the brain stroke.

CTA；Sclerosis plaques；Brain stroke

R814.42

A

1672-6170(2017)06-0238-04

2017-03-21；

2017-05-23)