謝蒂立，張 茜，金 靜，盛 勇

(1.四川大學華西醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年心血管科，四川 成都 610072)

心臟再同步化治療患者術(shù)前血清高密度脂蛋白膽固醇水平與術(shù)后臨床預后的關(guān)系

謝蒂立1，張 茜1，金 靜2，盛 勇2

(1.四川大學華西醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年心血管科，四川 成都 610072)

目的分析患者術(shù)前血清高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平與心臟再同步化治療后臨床預后的關(guān)系。方法選擇四川大學華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院2012年2月到2015年2月收治的行心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的108例患者，根據(jù)患者CRT術(shù)前HDL-C水平分為低HDL-C組(HDL-C<1.12 mmol/L)51例，高HDL-C組(HDL-C≥1.12 mmol/L)57例。隨訪至2017年2月，終點事件為心力衰竭再住院和全因死亡。分析評價CRT術(shù)后患者心力衰竭再住院和全因死亡的影響因素。結(jié)果①隨訪結(jié)束，共有24例(22.22%)死亡，35例(32.41%)發(fā)生心力衰竭再住院。高HDL-C組的血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制酶(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物使用率、NYHA心功能Ⅱ級人數(shù)高于低HDL-C組，而NYHA心功能Ⅲ級人數(shù)少于低HDL-C組(P< 0.05)。②高水平的NT-proBNP、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)是CRT術(shù)后患者全因死亡的獨立危險因素(P< 0.05)，而術(shù)前HDL-C≥1.12 mmol/L、使用ACEI/ARB是其獨立保護因素(P< 0.05)。③高水平的NT-proBNP是CRT術(shù)后患者發(fā)生心力衰竭再住院的獨立危險因素(P< 0.05)，而術(shù)前HDL-C≥1.12 mmol/L是其獨立保護因素(P< 0.05)。結(jié)論CRT術(shù)前HDL-C水平與患者術(shù)后的臨床預后密切相關(guān)，術(shù)前HDL-C≥1.12 mmol/L的CRT術(shù)后患者心力衰竭再住院和全因死亡的風險性較低。

血清高密度脂蛋白膽固醇；心臟再同步化治療患者；預后

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的發(fā)展的最終階段，其具有發(fā)病率、死亡率高等特點，目前已是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點[1，2]。而心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)可有效的降低慢性心力衰竭患者的死亡率和再住院率，可有效的提高其生活質(zhì)量。但是仍有少部分患者采用CRT治療不能達到理想的治療效果[3]。CRT的臨床療效評價一般停留在左心室射血分數(shù)、左心室舒張期末期內(nèi)徑、心電圖的QRS波時限等，而對于臨床生化指標等方面評估較少，故對于如何在術(shù)前篩選出行CRT治療的最佳人群已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點[4，5]。血清高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)是評估慢性心力衰竭患者綜合狀態(tài)的一個重要指標，和各種心血管事件及心力衰竭患者預后存在密切關(guān)系[6]。臨床上關(guān)于HDL-C與行CRT患者預后的研究較少?，F(xiàn)本研究分析血清高密度脂蛋白膽固醇水平與心臟再同步化治療患者臨床預后的關(guān)系。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇四川大學華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院2012年2月到2015年2月就診收治的108例CRT植入術(shù)的患者，其中男58例，女50例，年齡為46～75歲[(61.75±4.52)歲]。納入標準：①均符合歐洲心臟病學會(ESC)指南中CRT治療的Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb類適應證；②年齡>18歲。排除標準：①哺乳期或孕期婦女；②嚴重肝腎功能不全者；③合并血液性疾病及近期感染者；④合并惡性腫瘤者。根據(jù)患者CRT術(shù)前血清HDL-C水平，分為低HDL-C組(HDL-C<1.12 mmol/L)51例，高HDL-C組(HDL-C≥1.12 mmol/L)57例。

1.2方法通過在鎖骨下行靜脈穿刺，常規(guī)行冠狀竇插管后將左心室電極植入。標準植入右心房和右心室的電極導線，后將脈沖發(fā)生器和導線連接埋入皮下囊袋，在各項參數(shù)正常滿意的基礎上。術(shù)后個體化調(diào)整參數(shù)到最優(yōu)的狀態(tài)。

1.3觀察指標對所有患者的年齡、性別、CRT術(shù)前合并基礎病情況、心功能分級、實驗室檢驗指標及相關(guān)檢查進行記錄并分析。通過意大利生產(chǎn)的Ap22 Speedy型全自動生化分析儀檢測HDL-C指標。采用GE公司生產(chǎn)的Vivid7型彩色多普勒超聲心動儀多所有患者的超聲心動圖指標進行檢測，左心室射血分數(shù)(LVEF)采用Simpson雙平面法進行檢測。 隨訪至2017年2月，隨訪終點為心力衰竭再住院和全因死亡。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或方差檢驗，不符合正態(tài)分布計量資料用M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；單因素和多因素Cox逐步回歸分析評價HDL-C對各臨床終點的預測作用。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較隨訪結(jié)束時，共有24例(22.22%)死亡，35例(32.41%)發(fā)生心力衰竭再住院。高HDL-C組的血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制酶(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物使用率、NYHA心功能Ⅱ級人數(shù)高于低HDL-C組，而NYHA心功能Ⅲ級人數(shù)少于低HDL-C組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

2.2CRT術(shù)后全因死亡影響因素Cox逐步回歸分析高水平的NT-proBNP、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)是影響CRT患者全因死亡的獨立危險因素，而ACEI/ARB、HDL-C≥1.12 mmol/L是其獨立保護因素(P< 0.05)，見表2。

2.3CRT術(shù)后發(fā)生心力衰竭再住院影響因素Cox逐步回歸分析高水平的NT-proBNP是影響CRT患者發(fā)生心力衰竭再住院的獨立危險因素(P< 0.05)，HDL-C≥1.12 mmol/L是其獨立保護因素(P< 0.05)，見表3。

表2 CRT患者全因死亡影響因素Cox逐步回歸分析

表3 CRT術(shù)后發(fā)生心力衰竭再住院影響因素Cox逐步回歸分析

3 討論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的發(fā)展的終末期表現(xiàn)，此類患者預后較差[7]。CRT可改善其生活質(zhì)量，降低死亡率和再住院率。但仍有少部分患者采用CRT治療不能達到理想的治療效果，故對于如何在術(shù)前篩選出行CRT治療的最佳人群已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點。血清膽固醇水平和心血管事件的發(fā)生情況相關(guān)，特別是和動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生存在密切關(guān)系[8，9]。總膽固醇是機體中所有脂蛋白所含膽固醇的總和，采用超速離心方法可將其分為HDL-C、低密度LDL-C、中間密度脂蛋白等。

HDL-C主要在機體的肝臟中合成，其是通過膽固醇逆轉(zhuǎn)運來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，其可在LCAT的作用下，將游離膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀减10]。其還可將聚集在機體組織中的游離膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟，并形成從細胞膜流向血漿脂蛋白的濃度梯度，進一步可代謝和轉(zhuǎn)化為膽酸排泌，從而可降低機體血漿中游離膽固醇的水平，減少機體組織中膽固醇的沉積，最終起到抑制動脈粥樣硬化的形成生、進展，抗動脈粥樣硬化的作用[11]。故血漿中HDL-C水平越高其發(fā)生動脈粥樣硬化的危險性越低，呈一定的負相關(guān)關(guān)系[12，13]。HDL-C是目前臨床上公認的具有抗動脈粥樣硬化作用的保護因素，而動脈粥樣硬化是各種心血管疾病的獨立危險因素，進而可增加慢性心力衰竭的發(fā)生率，故可認為HDL-C水平高，其發(fā)生慢性心力衰竭概率越低[14]。在本研究結(jié)果中：高HDL-C組的ACEI/ARB類藥物使用率、NYHA心功能Ⅱ級人數(shù)高于低HDL-C組，而NYHA心功能Ⅲ級人數(shù)少于低HDL-C組(P< 0.05)，也可側(cè)面表明HDL-C越高的CRT患者心功能情況越好。在全因死亡影響因素Cox逐步回歸分析中結(jié)果顯示：高水平的NT-proBNP、AST是影響CRT患者全因死亡的獨立危險因素，而ACEI/ARB、HDL-C≥1.12 mmol/L是其獨立保護因素(P< 0.05)，對于ACEI/ARB是其保護因素可表明腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)對于心力衰竭患者的疾病進展有重要的意義[15]，而高水平的HDL-C≥1.12 mmol/L是其獨立保護因素，在既往劉尚雨[16]等高密度脂蛋白對心臟再同步化治療患者臨床預后的評估作用研究中，結(jié)果示：HDL-C≥1.12 mmol/L是CRT患者慢性心力衰竭再住院和全因死亡的獨立保護因素，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相近。NT-proBNP、AST是影響CRT患者全因死亡的獨立危險因素，可提示為對于CRT患者改善其肝腎功能，增加營養(yǎng)狀況對于增加CRT治療療效，改善預后有重要的意義，這也和既往楊繩文[17]等血清白蛋白水平與心臟再同步化治療患者臨床預后的關(guān)系研究中AST是CRT患者全因死亡(HR=1.021，95% CI：1.006～1.037，P= 0.007)結(jié)果相符。而NT-proBNP是臨床上評估心力衰竭病情程度及預后的靈敏性指標，也與唐園園[18]等關(guān)于血清N-末端腦鈉肽與心臟再同步化治療慢性心衰患者預后研究結(jié)果相符。發(fā)生心力衰竭再住院影響因素Cox逐步回歸分析中結(jié)果顯示：高水平的NT-proBNP是影響CRT患者發(fā)生心力衰竭再住院的獨立危險因素(P< 0.05)，HDL-C≥1.12 mmol/L是其獨立保護因素(P< 0.05)，也符合上述論點及既往結(jié)果。

綜上，CRT術(shù)前HDL-C水平和心力衰竭CRT患者的病情嚴重程度密切相關(guān)，對于術(shù)前HDL-C水平較高的心力衰竭CRT患者心力衰竭再住院和全因死亡的風險性較低，可提高CRT治療療效，但是本研究存在樣本量少等不足，日后臨床可加大樣本量、延長隨訪時間進行探討。

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Relationshipbetweenpreoperativeserumlevelofhigh-densitylipoproteincholesterolandclinicalprognosisinpatientswithcardiacresynchronizationtherapy

XIEDi-li1，ZHANGqian1，JINjing2，SHENGyong2

(1.DepartmentofCardiovascularInternalMedicine，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；2.DepartmentofGeriatricCardiology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincePeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ObjectiveTo analyze the relationship between preoperative serum levels of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) and clinical prognosis in patients with cardiac resynchronization therapy (CRT).MethodsWe selected 108 patients admitted from February 2012 to February 2015 in our hospitals for CRT as subjects.The patients were divided into low HDL-C group (HDL-C <1.12 mmol/L，n=51) and high HDL-C group (HDL-C≥1.12 mmol/L，n=57) according to their serum HDL-c concentrations.The patients were followed-up to the end of February 2017 or hospitalization due to heart failure or death.The influencing factors of the re-hospitalization and death after CRT were analyzed.ResultsAt the end of the follow-up，there were 24 deaths (22.22%) and 35 re-hospitalizations due to heart failure (32.41%).The drug usage rate of angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) and angiotensin Ⅱ receptor antagonist (ARB)，as well as number of patients with NYHA class Ⅱ were higher and number of patients with NYHA class Ⅲ was lower in the high HDL-C group than those in the low HDL-C group (P< 0.05).High level of NT-proBNP and AST were independent risk factors of postoperative death (P< 0.05)，and preoperative HDL-C ≥ 1.12 mmol/L and using ACEI/ARB were independent protection factors (P< 0.05).High level of NT-proBNP CRT was independent risk factor for postoperative re-hospitalization due to heart failure (P< 0.05) while preoperative HDL-C ≥ 1.12 mmol/L was independent protection factor (P< 0.05).ConclusionThe preoperative serum HDL-c is closely related to clinical prognosis of patients with CRT.Patients with preoperative HDL-C≥1.12 mmol/L have lower risks of re-hospitalization due to heart failure and all-cause death.

Serum high-density lipoprotein cholesterol；Cardiac resynchronization therapy；Prognosis

R589.2；R541.6

A

1672-6170(2017)06-0229-04

2017-03-16；

2017-09-13)