岳建彪

(四川省骨科醫(yī)院綜合內(nèi)科，四川 成都 610041)

氨溴索霧化吸入聯(lián)合肺呼吸功能訓(xùn)練對(duì)肋骨骨折患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率的影響

岳建彪

(四川省骨科醫(yī)院綜合內(nèi)科，四川 成都 610041)

目的分析常規(guī)治療與氨溴索霧化吸入聯(lián)用對(duì)肋骨骨折患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。方法選取我院收治的肋骨骨折患者116例，隨機(jī)分為常規(guī)組與治療組各58例。兩組均接受手術(shù)治療，常規(guī)組在指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)治療(肺呼吸功能訓(xùn)練)，治療組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用氨溴索霧化吸入治療，比較兩組的肋骨復(fù)位效果、治療情況(自主下床時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分)、肺活量、肺部功能以及肺部并發(fā)癥率。結(jié)果①治療組肋骨復(fù)位優(yōu)良率為94.83%，常規(guī)組為96.55%，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；②治療組住院時(shí)間小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；③治療組治療后的肺活量、最大自主通氣量提升，高于同時(shí)段的常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；④治療組無(wú)患者發(fā)生肺不張、咳嗽困難，常規(guī)組發(fā)生率分別為13.79%、12.07%，高于治療組，兩組在肺部并發(fā)癥發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論肺呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合氨溴索霧化吸入能提升肋骨骨折患者肺活量，防止肺功能損害，降低肺部并發(fā)癥率，值得臨床推廣。

肋骨骨折；肺呼吸功能訓(xùn)練；肺部并發(fā)癥；氨溴索

肋骨骨折在骨科中常見(jiàn)，屬于胸部創(chuàng)傷，若肋骨骨折數(shù)量超過(guò)2根，則為多發(fā)性肋骨骨折。資料顯示，在胸部創(chuàng)傷中，肋骨骨折發(fā)生率較高，約占85%[1]。肋骨骨折大多因外力所致，嚴(yán)重情況下會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致反常呼吸，危及患者生命安全[2]，臨床治療方式主要為保守治療與手術(shù)治療。魏德勝[3]研究顯示，與保守治療相比，手術(shù)效果更顯著，能縮短患者的骨折愈合時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間，降低肺部感染率。然而手術(shù)不能完全避免肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床需采取有效措施，控制肺部并發(fā)癥發(fā)生率。肺呼吸功能訓(xùn)練是改善肺部功能的常用方式，而關(guān)于氨溴索霧化吸入與肺呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)防肋骨骨折術(shù)后肺部并發(fā)癥的報(bào)道較少。本院探討肺呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合氨溴索霧化吸入對(duì)預(yù)防肋骨骨折病患肺部并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2014年10月至2016年10月收治的116例肋骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和治療組各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)清醒；②無(wú)失血性休克、肺撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；③均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年版《臨床診療指南骨科分冊(cè)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)多層螺旋CT確診為肋骨骨折；④無(wú)病理性改變；⑤經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，無(wú)法配合研究；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如失血性休克、肺挫傷等；③合并心腦血管、肝腎功能不全等疾??；④病理性肋骨骨折；⑤不愿參與研究。常規(guī)組男35例，女23例，年齡18～73歲[(52.35±9.65)歲]。治療組男36例，女22例，年齡18～75歲[(51.37±10.04)歲]。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較 (n)

1.2治療方法兩組均行胸腔鏡髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前予以全麻，取側(cè)臥位，以創(chuàng)傷部位為依據(jù)對(duì)探查點(diǎn)進(jìn)行選擇，切口長(zhǎng)度為1 cm。將胸腔鏡置入，使積血、凝塊清除。明確骨折處后，于對(duì)應(yīng)上方皮膚行切口(3 cm)，切開(kāi)胸壁組織，暴露骨折端，經(jīng)擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，選取可吸收肋骨釘于患者骨髓腔插入，縫合切口、固定。常規(guī)組于圍術(shù)期進(jìn)行肺功能呼吸訓(xùn)練。采用肺功能訓(xùn)練儀(SpiroTiger型 廠商：IDIAG AG)輔助訓(xùn)練，選取舒適體位，肺功能訓(xùn)練儀放置于與患者眼部同等高處，由操作人員指導(dǎo)病患對(duì)呼吸予以調(diào)整，持續(xù)緩慢吸氣，使球體上升至最高部位，而后屏氣2s，每日訓(xùn)練20次。若患者出現(xiàn)疲憊、頭暈等癥狀，需立刻停止訓(xùn)練，在休息時(shí)，幫助其排痰。治療組肺呼吸功能訓(xùn)練與常規(guī)組一致，并于術(shù)前3d給予氨溴索(H20041473 天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司)霧化吸入。將床頭抬高30°，使膈肌下降，便于充分?jǐn)U張肺臟，使有效吸氣量增多，有利于藥物對(duì)肺泡、支氣管產(chǎn)生作用。取15 mg鹽酸氨溴索+10 ml 0.9%氯化鈉注射液予以霧化吸入，15～20 min/次，每日2次。在霧化吸入時(shí)，首先指導(dǎo)患者吸氣，而后屏氣，促進(jìn)藥物于肺泡、支氣管內(nèi)彌散。兩組治療1周后觀察療效。

1.3觀察指標(biāo)①肋骨復(fù)位效果：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范：骨科學(xué)分冊(cè)》[5]中的診療規(guī)范結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：胸壁疼痛消失，呼吸無(wú)異常，影像學(xué)檢查提示肋骨解剖對(duì)位，胸廓對(duì)稱；良：胸壁疼痛消失，呼吸良好，影像學(xué)提示肋骨移位不超過(guò)2mm，胸廓對(duì)稱；可：胸壁疼痛感較輕，影像學(xué)提示肋骨移位不超過(guò)3mm，胸廓少許不對(duì)稱；差：胸壁疼痛明顯，肋骨移位超過(guò)3mm。②治療情況：包括患者的自主下床時(shí)間、住院時(shí)間以及疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估，分值為0～10分，分值越高，疼痛越重。③肺活量：于治療前、治療3d、治療7d后，利用肺活量?jī)x(Alpha 6000型 上海嘉瑞醫(yī)療產(chǎn)品有限公司)對(duì)病患肺活量進(jìn)行測(cè)定。④肺部功能：采用肺功能檢測(cè)儀(S-980AⅢ型 四川思科達(dá)科技有限公司)測(cè)定患者的1s用力呼氣容積、最大自主通氣量。⑤肺部并發(fā)癥：包括肺不張、肺部感染、痰液黏稠、咳嗽困難。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組肋骨復(fù)位效果及治療情況比較兩組手術(shù)治療后肋骨復(fù)位效果良好，治療組優(yōu)22例，良33例，可3例，總優(yōu)良率94.83%(55/58)，常規(guī)組優(yōu)21例，良35例，可2例，總優(yōu)良率96.55%(56/58)，兩組肋骨復(fù)位優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療組疼痛評(píng)分為(3.24±0.23)分，常規(guī)組為(3.26±0.21)分；治療組自主下床時(shí)間為(6.54±0.15)d，常規(guī)組為(7.57±0.39)d，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2兩組肺活量及住院時(shí)間比較治療3d、7d后，兩組肺活量與治療前比較明顯增高，且治療組均高于常規(guī)組(P< 0.05)。治療組住院時(shí)間少于常規(guī)組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺活量及住院時(shí)間比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.3兩組肺部功能指標(biāo)比較治療后，兩組的1s用力呼氣容積與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，最大自主通氣量高于治療前(P< 0.05)。治療組最大自主通氣量高于常規(guī)組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺部功能指標(biāo)對(duì)比 (%)

a與治療前比較，P< 0.05

2.4兩組肺部并發(fā)癥情況比較常規(guī)組咳嗽困難、肺不張發(fā)生率明顯高于治療組(P< 0.05)。兩組痰液黏稠、肺部感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n(%)]

3 討論

肋骨骨折是臨床常見(jiàn)的一種胸廓骨折疾病，骨折斷端可對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，從而引起疼痛，當(dāng)患者進(jìn)行咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體、深呼吸等動(dòng)作時(shí)，疼痛加重[7～9]。骨折后疼痛會(huì)影響活動(dòng)度，導(dǎo)致患者不敢用力咳嗽，呼吸道分泌物無(wú)法及時(shí)排出，極易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張等[10]。骨折斷端朝內(nèi)移位后，還可將肺組織、肋間血管等重要器官刺傷，引起咯血、血胸等不良事件。胸壁傷病患可見(jiàn)局部伴有血腫，連枷胸患者在呼吸時(shí)，胸壁運(yùn)動(dòng)反常，可出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難等癥狀。肋骨骨折患者臨床表現(xiàn)多樣化，大多因直接或間接暴力因素所致，老年人肋骨脆弱，鈣質(zhì)流失，可能因噴嚏、咳嗽等引起這類骨折[11，12]。

李惠蘭[13]認(rèn)為，肋骨骨折患者肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)非常大，以肺部感染為主，主要因肋骨骨折導(dǎo)致咳嗽受限，不能排出呼吸道分泌物所致。目前，手術(shù)是治療肋骨骨折的常用方式，茍亞軍等[14]選取了83例多發(fā)肋骨骨折患者進(jìn)行研究，對(duì)患者采用胸腔鏡輔助手術(shù)治療，經(jīng)治療后，患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥率低于對(duì)照組，該研究表明胸腔鏡手術(shù)在肋骨骨折治療中適用。本院對(duì)116例肋骨骨折病患采用胸腔鏡胸腔鏡髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，治療組、常規(guī)組肋骨骨折復(fù)位優(yōu)良率分別為94.83%、96.55%。

值得注意的是，手術(shù)治療并不能避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生，且手術(shù)具有創(chuàng)傷性，患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的可能性較大[15]。肺呼吸功能訓(xùn)練是提高肋骨骨折患者肺部功能的常用手段，陳來(lái)娟等[16]研究顯示，干預(yù)組肋骨骨折患者接受早期呼吸訓(xùn)練后，肺部并發(fā)癥率為12.82%，而對(duì)照組常規(guī)干預(yù)的發(fā)生率高達(dá)60.00%，由此可見(jiàn)，肺呼吸功能訓(xùn)練在降低肺部并發(fā)癥率中有重要作用。該研究認(rèn)為，肺功能呼吸訓(xùn)練能使肋骨骨折患者掌握呼氣、吸氣速度，從而根據(jù)自身身體狀況對(duì)呼吸進(jìn)行調(diào)整，利用深呼吸方式，充分?jǐn)U張胸廓，促進(jìn)肺膨脹，使肺泡有效通氣量提升。

蔣雅娟等[17]選取80例胸外科手術(shù)患者分為對(duì)照組、觀察組各40例進(jìn)行研究，觀察組予以呼吸肌訓(xùn)練后，患者的呼吸功能提升，術(shù)后活動(dòng)能力、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。該研究表明，呼吸功能訓(xùn)練有助于使患者呼吸功能改善，提高術(shù)后生活質(zhì)量。上述研究均證實(shí)，肺呼吸功能鍛煉在肋骨骨折術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防中具有重要意義。

氨溴索注射液是一種黏液溶解劑，該藥物能使呼吸道黏膜漿液腺分泌增加，從而改變痰液黏稠度，對(duì)肺表面活性物質(zhì)分泌具備促進(jìn)作用，便于患者咳痰，及時(shí)排除呼吸道分泌物[18，19]?；颊呖诜变逅骱?，藥物可被迅速吸收，用藥1 h后，達(dá)血藥濃度最高值，且于腎臟、肝臟、肺部分布，半衰期長(zhǎng)(7 h左右)，通過(guò)尿液排出。馬承秋等[20]研究顯示，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者(上腹手術(shù))在術(shù)前給予氨溴索霧化吸入后，咳嗽、肺部感染患者均為4例，而對(duì)照組分別為14例、10例。該研究認(rèn)為，氨溴索對(duì)肺泡II型細(xì)胞合成有刺激作用，能使肺泡黏液著力下降，具備促排痰、抗炎、提升呼吸功能的功效。萬(wàn)思慧等[21]通過(guò)維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)資料對(duì)相關(guān)報(bào)道進(jìn)行收集，了解到氨溴索用藥安全性高，高、中、低劑量氨溴索在肺不張、肺部感染等并發(fā)癥率上無(wú)差異性，該藥物可將術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間縮短，從而減少抗生素使用量。該研究顯示，氨溴索能稀釋痰液黏稠度，可為纖毛上皮細(xì)胞功能的發(fā)揮提供有利條件，它還能防止病理性再擴(kuò)張的發(fā)生。通過(guò)霧化吸入給藥，可使高濃度氨溴索藥液變?yōu)槲⑿§F狀，并噴至呼吸道內(nèi)，從而作用于肺泡，降低排痰難度。

肺呼吸功能訓(xùn)練與氨溴索霧化吸入在預(yù)防肺部并發(fā)癥中均有良好作用，不過(guò)關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少。本院研究結(jié)果顯示，治療組采用氨溴索霧化吸入+肺呼吸功能訓(xùn)練治療后，患者治療3 d、7 d的肺活量顯著提升，最大自主通氣量增高，均優(yōu)于常規(guī)組，無(wú)患者發(fā)生肺不張、呼吸困難并發(fā)癥，而常規(guī)組呼吸困難7例、肺不張8例，明顯高于治療組。從本研究結(jié)果還可看出，治療組的疼痛評(píng)分、自主下床時(shí)間、住院時(shí)間均低于常規(guī)組，這可能與常規(guī)組肺部并發(fā)癥率高有關(guān)，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)，加大患者痛苦。

綜上所述，肺呼吸功能訓(xùn)練+氨溴索霧化吸入治療可提高患者的肺活量以及最大自主通氣量，改善肺部功能，降低肺部并發(fā)癥率，值得臨床推廣。

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Effectofambroxolaerosolinhalationcombinedwithrespiratoryfunctiontrainingontheincidenceofpulmonarycomplicationsinpatientswithribfractures

YUEJian-biao

(Departmentofintegratedinternalmedicine，SichuanProvincialOrthopedicHospital，Chengdu610041，China)

ObjectiveTo analyze the effect of routine treatment and ambroxol aerosol inhalation on the incidence of postoperative pulmonary complications in patients with rib fractures.Methods116 cases of patients with rib fractures in our hospital were randomly divided into the routine group and the treatment group， 58 cases in each group. All patients underwent surgical treatment. The routine group were given routine treatment (respiratory function training)， while the treatment group were additionally treated with ambroxol aerosol inhalation. The reduction effects of rib fractures， treatment (independent ambulation time， hospitalization time， pain score)， lung capacity， lung function and the incidence of pulmonary complications were compared between the two groups.ResultsThe excellent and good rate of rib reduction in the treatment group and the routine group were 94.83% and 96.55%， respectively (P> 0.05). The hospitalization time of the treatment group was shorter than that of the routine group (P< 0.05). After treatment， the vital capacity and maximal voluntary ventilation of the treatment group were increased and were higher than those of the routine group in the same period (P< 0.05). There were no patients with pulmonary atelectasis and cough in the treatment group while the incidence rates in the routine group were 13.79% and 12.07%. There was significant difference in the incidence of pulmonary complications between the two groups (P< 0.05).ConclusionRespiratory function training combined with ambroxol aerosol inhalation can improve the vital capacity of patients with rib fractures， prevent lung function damage and reduce the incidence of pulmonary complications.

Rib fracture；Respiratory function training；Pulmonary complications；Ambroxol

R683.1

A

1672-6170(2017)06-0213-04

2017-04-25；

2017-05-25)