周 敏，馬青華，曹學華，蔣文春，敬 潔，廖天芬，溫賢秀

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科ICU，b.外科病區(qū)，c.護理部，四川 成都 610072)

品管圈活動在降低藥物外滲發(fā)生率中的應用研究

周 敏a，馬青華b，曹學華c，蔣文春c，敬 潔c，廖天芬a，溫賢秀c

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科ICU，b.外科病區(qū)，c.護理部，四川 成都 610072)

目的探討品管圈(QCC) 活動在降低藥物外滲發(fā)生率中的應用。方法選擇我院護理不良事件上報系統(tǒng)中發(fā)生藥物外滲最多的11個科室，每個科室選擇1名護士作為圈員，成立QCC小組，開展關于降低藥物外滲發(fā)生率的QCC活動，分析導致藥物外滲發(fā)生的真正原因，有針對性制定護理措施，比較實施QCC活動前后藥物外滲的發(fā)生率。結(jié)果開展QCC活動后，藥物外滲的發(fā)生率明顯降低(2.51%)，目標達成率117.93%，進步率74.43%，圈員能力得到提高，工作流程得到規(guī)范，與實施QCC活動前比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結(jié)論將QCC活動應用于藥物使用安全管理的預防工作中，可減少藥物外滲的發(fā)生率，保障患者安全，減少糾紛。

品管圈活動；藥物外滲；護理安全

藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進入周圍組織，藥物滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥物或溶液進入周圍組織[1]，由此可見外滲造成的局部組織損傷嚴重程度甚于滲出。臨床上由于輸液量大，給藥時間長，藥物種類復雜，以及客觀或主觀判斷的失誤，腐蝕性藥液滲漏于皮下導致組織損傷壞死的案例頻繁發(fā)生[2]，給患者造成不必要的額外痛苦，延長了住院時間，增加了額外的醫(yī)療費用。因此，亟需找出造成問題發(fā)生的根本原因，制定出可行的干預措施，避免類似事件再發(fā)生。本研究應用品管圈(quality control circles，QCC)手法，選擇我院藥物外滲發(fā)生率最高的11個科室(外科ICU、內(nèi)科ICU、神外ICU、草堂病區(qū)ICU、老年ICU、新生兒ICU、器官移植病房、神經(jīng)外科病房、心臟外科病房)，開展針對合理降低藥物外滲發(fā)生率的QCC活動，取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015 年8月至 2016年1月我院藥物外滲發(fā)生率最高的11個科室，以2006年美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)的滲出分級標準為參照，選擇因靜脈輸液導致藥物外滲的患者，年齡和性別不限。結(jié)果共納入藥物外滲的患者1908例，年齡(39.96±11.1)歲。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組 選擇我院藥物外滲發(fā)生率最高的11個科室，每個科室選擇1名護士作為圈員，加上2名輔導員，共有13名圈員，平均年齡31.5歲。主任護師和副主任護師各1名，主管護師5名，護師4名，護士2名；工作年限>10年3名，5～10年7名，<5年3名；研究生1名，本科10名，?？?名。經(jīng)過圈員投票，于2016年1月成立避滲圈，設定圈徽。選出圈長1名，外科片區(qū)護士長及護理部質(zhì)控中心護士長共2名任輔導員。

1.2.2QCC活動主題選定 全體圈員通過重要性、迫切性、上級重視程度、圈能力4個方面評價，最終確定以“合理降低藥物外滲發(fā)生率”作為本次活動主題。寓意是避免藥物外滲，保證患者安全。

1.2.3QCC活動計劃擬定 本次QCC活動歷時10個月。通過甘特圖擬定計劃：2016年1月，成立避滲圈，QCC課程培訓，選定活動主題，擬定活動計劃，把握現(xiàn)狀，設定改善目標值；2～7月解析真因，擬定對策并實施；8～10月進行效果確認、對策標準化，檢討與改進，選定下次活動的主題，整理資料。每項活動由專項責任圈員負責，全體圈員共同參與。

1.2.4設定目標 針對統(tǒng)計分析結(jié)果，根據(jù)科室實際情況，設定目標值[3]，公式：目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)。達標率=改善前-改善后/改善前-目標值×100%，進步率=改善前-改善后/改善前×100%。

1.2.5制訂對策及實施 ①收集11個科室常用高滲藥物的pH值及滲透壓，制定高滲藥物pH值和滲透壓參照表，形成規(guī)范，組織醫(yī)生和護士共同學習，并作為藥品管理中的重要內(nèi)容，組織開展培訓；②制作高滲藥物警示標識。針對危重患者輸注通道多，藥品廣泛，加上臨床一線護士配備不足的特點，為能及時觀察輸液情況，將制作的藥物外滲警示標識張貼在輸液器材醒目位置，能提醒護士及時觀察。③建立新的高危藥品輸注管理模式，提高防范意識。有研究證實，pH<5或pH>9，滲透壓>600 som/L的藥物，可以在24 h內(nèi)造成化學性靜脈炎，嚴禁外周輸入[4]，故我們?nèi)Τ蓡T制定了特殊藥物輸注通道及部位的選擇規(guī)范，比如營養(yǎng)液、血管活性藥物、高滲透壓藥物等，指導護士根據(jù)不同藥物性質(zhì)選擇正確的輸液通路。④設計預防藥物外滲巡視項目表。聯(lián)系醫(yī)院信息管理人員，針對監(jiān)護室病房應用重癥監(jiān)護系統(tǒng)書寫護理記錄的情況，將該表添加到該系統(tǒng)中，每小時自動彈出，作為提醒，避免因其他因素干擾或遺忘進行輸液評估，發(fā)生藥物外滲。⑤建立醫(yī)護一體的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理模式。將危重煩躁患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理形成規(guī)范，護士不用常規(guī)的再追問醫(yī)生，即可進行評估后用藥，可以防止意外拔管，減少藥物外滲。

1.3統(tǒng)計學方法采用SSPS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)(率)表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1現(xiàn)狀分析護理部2015年8月至2016年1月連續(xù)半年的護理不良事件上報結(jié)果進行統(tǒng)計，11個入組科室住院患者輸注高滲藥物共23798人次，發(fā)生藥物外滲1908人，藥物外滲的發(fā)生比率占8.02%，其中以留置針發(fā)生藥物外滲所占比例最高，見表1。針對上述不良事件的結(jié)果顯示，分析導致藥物外滲的主要原因見表2。根據(jù)柏拉圖80：20法則，得出導致藥物外滲的主要原因是護士巡視不及時、反復穿刺2個方面。期望通過QCC活動將藥物外滲發(fā)生率目標值達到=8.02%-(8.02%×79.4%×75%)=3.24%。

表1 各輸注工具導致藥物外滲的發(fā)生比例 [n(%)]

表2 導致藥物外滲發(fā)生的主要原因 [n(%)]

2.2要因分析運用特性要因圖法(魚骨圖)對導致藥物外滲的要因進行分析、圈選；再根據(jù)所圈選的要因，利用“三現(xiàn)”原則，收集實際數(shù)據(jù)，進行要因驗證，得出真因。結(jié)果顯示，導致護士巡視不到位的真因為患者輸注藥物較多，護士輸液工具選擇錯誤，巡視不到位，及臨床缺少藥物pH值和滲透壓介紹。導致護士反復穿刺的真因為患者未有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，護士評估不當，穿刺技術差，輸液工具選擇錯誤及穿刺針固定不牢固。

2.3效果確認

2.3.1有形成果 2015 年8月至 2015年10月我院藥物外滲發(fā)生率最高的11個科室靜脈輸液患者共5532例，發(fā)生藥物外滲的患者共513例(對照組)。2016年8月至2016年10月我院以上科室實施QCC活動后的靜脈輸液患者5547例，發(fā)生藥物外滲的患者共139例(研究組)。兩組藥物外滲發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，見表3。

表3 實施QCC活動前后藥物外滲發(fā)生率比較

2.3.2無形成果 采取優(yōu)(5分)、一般(3分)、差(1分)的自打分形式，在QCC 活動前后對每一名圈員就團隊精神 、QCC手法應用 、個人能力、責任感 、文獻查閱能力、問題解決能力、科研能力、自信心共8項進行逐一評價。實施QCC活動后，團隊精神、QC手法應用、個人能力、文獻查閱能力與活動前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，其余幾項差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 無形成果比較 (分)

M(QL，QU)文獻查閱能力問題解決能力科研能力自信心QCC活動前300(100，300)300(100，300)300(10，300)100(100，300)QCC活動后300(300，500)300(300，500)300(300，300)300(300，500)Z-226-097-194-117P0024033300530244

M(QL，QU)團隊精神QC手法應用個人能力責任感文獻查閱能力問題解決能力科研能力自信心QCC活動前300(100，300)300(100，500)100(100，300)300(100，300)300(100，300)300(100，300)300(10，300)100(100，300)QCC活動后300(300，300)500(300，500)300(300，500)300(300，500)300(300，500)300(300，500)300(300，300)300(300，500)Z-268-211-230-089-226-097-194-117P00070035002203720024033300530244

2.4標準化對已實施的5項對策進行確認后均為有效對策，納入標準化靜脈輸液流程中，以防藥物外滲再次發(fā)生。標準作業(yè)程序(standard operation procedure，SOP)流程圖，即在前期靜脈輸液流程的基礎上增加以下內(nèi)容：(用物準備：增加高滲藥物的pH值和滲透壓參照表及高滲藥物警示標識。(輸液過程如果輸注藥物屬于高滲藥物，應張貼警示標識。(評估：輸注前增加對藥物性質(zhì)的評估，判斷是否屬于高滲藥物。輸注后定時評估記錄患者是否發(fā)生了藥物外滲。

3 討論

3.1開展QCC活動降低了藥物外滲發(fā)生率近年來，由于藥物外滲引發(fā)的不良事件日益增多。靜脈輸液作為臨床治療的主要手段之一，藥物外滲是藥物輸注過程中滲漏到皮下組織，是最常見的安全問題之一，比如化療藥物已被列入?？谱o理領域患者十大安全質(zhì)量目標[5]。而且新的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，定為四級醫(yī)療事故[6]。因此，如何加強靜脈藥物的風險管理，預防輸液風險事件的發(fā)生已成為護理管理者日益關注的重點[7，8]。盡管目前國內(nèi)有關預防藥物外滲的相關措施報道較多，但能從根本上找出導致藥物外滲的原因，并有針對性開展預防措施的研究較少。

QCC活動作為持續(xù)質(zhì)量改進的一種管理方法，目前在臨床各領域得到廣泛的應用。本研究結(jié)果顯示，QCC小組成員利用頭腦風暴法，應用品質(zhì)管理工具，查閱大量文獻后，進行根因分析，真因驗證，找出了導致藥物外滲發(fā)生的根本原因，并據(jù)此制定了護理措施，將藥物外滲的發(fā)生率由開展QCC活動前的8.02%，降低至開展QCC活動后的2.51%，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，說明開展QCC活動能夠降低藥物外滲發(fā)生率，減少住院費用，保障患者安全[9]。

3.2開展QCC活動能夠規(guī)范護理工作流程，提升護士解決臨床問題的能力本次品管圈活動選擇的11個調(diào)查科室，共11名圈員，2名輔導員參與指導與協(xié)調(diào)，在護理部質(zhì)控中心的大力支持下，經(jīng)過多次的圈會討論，嚴格按照QCC活動的步驟積極查找文獻，分析總結(jié)，臨床效果驗證，最終制定出了一系列臨床可行性護理措施，完善了現(xiàn)有靜脈輸液流程，并在全院護理科室匯報，成果分享，豐富了臨床護士預防藥物外滲的相關理論與技能，增強了患者對輸液外滲預防的自我保護意識，充分調(diào)動了患者的能動性。另外，活動中圈員將最新的藥物外滲預防的相關知識帶回自己科室，開展臨床指導工作，調(diào)動了護士在科室安全管理中的積極作用，及主動參與科室管理的意識，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[10]，故借助團隊的力量，有助于持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質(zhì)量，保障患者安全，促進醫(yī)院管理效益的提升[11]。

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Applicationofqualitycontrolcircleactivitiestoreducedrugextravasation

ZHOUMina，MAQing-huab，CAOXue-huac，JIANGWen-chunc，JINGJiec，LIAOTian-fena，WENXian-xiuc

(a.DepartmentofNeurosurgeryICU，b.SurgicalAreas，c.DepartmentofNursing，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

WENXian-xiu

ObjectiveThe study was designed to investigate the influence of a quality control circle (QCC) program to reduce the incidence of drug extravasation.MethodsFrom the nursing adverse event reporting system，there were 11 nursing departments had the most incidence of drug extravasation.Each department selected a nurse to set up QCC group，analyze the real reasons，started to develop nursing measures，and compared the difference between before and after the implementation of QCC activity.ResultsAfter carrying out the QCC program，the incidence of drug extravasation was significantly reduced to 2.51%.The target yield rate was 117.93%.The rate of progress was 74.43%.The circle member’s ability was improved.The work process was specified.ConclusionThe QCC program applied to drug safety management work can significantly reduce the incidence of drug extravasation，ensure the safety of patients and reduce the disputants.

Quality control circle；Drug extravasation；Nursing safety

溫賢秀

R473

A

1672-6170(2017)06-0210-04

2016-12-02；

2017-02-22)