周維品，李 佳，降 擁

(1.成都市雙流區(qū)中醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610213；2.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；3.四川省德格縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 甘孜 627200)

甘孜州高原地區(qū)重度妊高癥剖宮產(chǎn)麻醉的臨床分析

周維品1，李 佳2，降 擁3

(1.成都市雙流區(qū)中醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610213；2.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；3.四川省德格縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 甘孜 627200)

目的探討甘孜州高原地區(qū)重度妊高癥患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的圍麻醉期處理及其對(duì)母嬰的影響。方法回顧分析甘孜州高海拔地區(qū)120例重度妊高癥剖宮產(chǎn)患者病例資料。結(jié)果120例剖宮產(chǎn)麻醉中，76例患者采用了，44例采用了全身麻醉。兩組患者術(shù)前血紅蛋白、平均動(dòng)脈血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，全身麻醉組患者的血小板數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組(P< 0.05)；兩組術(shù)中母嬰情況、術(shù)后產(chǎn)婦住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合適的麻醉選擇，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與調(diào)控及術(shù)中液體管理，腰硬聯(lián)合麻醉及全身麻醉對(duì)術(shù)后母嬰的影響相似。

高原；重度妊高癥；剖宮產(chǎn)；麻醉

四川省甘孜藏族自治州大多數(shù)地區(qū)海拔較高(全州平均海拔3500米)，氣壓和氧分壓低，隨著海拔增高，為了給機(jī)體組織提供更多的氧，紅細(xì)胞和血紅蛋白均增加，造成血液粘稠度增高，血栓形成的危險(xiǎn)性倍增[1]。相應(yīng)妊娠高血壓綜合癥、子癇的發(fā)病率較平原地區(qū)大幅增高，再加之藏族人群產(chǎn)前檢查意識(shí)普遍較低，無有效的預(yù)防方法，為防止并發(fā)癥的發(fā)生，目前唯一的治療就是盡快分娩，常需急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于高原地區(qū)特殊的自然環(huán)境和醫(yī)療急救條件簡(jiǎn)陋等，麻醉的選擇重要而困難，風(fēng)險(xiǎn)極大。本文回顧分析德格縣人民醫(yī)院和巴塘縣人民醫(yī)院2012年1月至2015年12月收治的重度妊高癥行剖宮產(chǎn)術(shù)患者120例，以探討圍麻醉期處理及其對(duì)母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2015年12月甘孜州德格縣人民醫(yī)院和巴塘縣人民醫(yī)院收治的重度妊高癥剖宮產(chǎn)患者120例，均為急診手術(shù)，其中，子癇前期92例，子癇28例(其中昏迷者7例)，見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)[2]：①重度子癇前期：血壓≥160/110 mmHg；蛋白尿≥2.0 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白定性≥(++)；②子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

表1 病例種類分布表 (n)

1.2方法回顧分析120例重度妊高癥剖宮產(chǎn)患者病例資料。

1.3麻醉方法所有患者中有32例術(shù)前使用硝酸甘油，59例術(shù)前使用硫酸鎂治療。部分患者術(shù)前同時(shí)使用利尿劑治療。所有患者入室后均給予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。采用的麻醉方法：腰硬聯(lián)合麻醉組，于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，腰麻藥采用0.5%布比卡因6～7.5 mg，常規(guī)頭側(cè)置管3 cm，測(cè)試平面如達(dá)不到T8，于硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因3～8 ml。全麻組，誘導(dǎo)給予瑞芬太尼50 μg，丙泊酚1～2 mg，琥珀酰膽堿1 mg/kg，胎兒娩出后追加舒芬太尼5 μg，順式阿曲庫(kù)銨5 mg。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉方式92例子癇前期患者剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉，全麻23例，腰硬聯(lián)合麻醉69例；28例子癇患者剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉，全麻21例，腰硬聯(lián)合麻醉7例。120例患者的年齡19～37歲，平均26歲，孕周31～41周，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ，術(shù)前合并心力衰竭11例，術(shù)前合并胎兒宮內(nèi)窘迫9例，術(shù)前合并前置胎盤3例，術(shù)前合并胎盤早剝7例，術(shù)前合并臍帶繞頸8例。術(shù)前觀察項(xiàng)目見表2。

表2 術(shù)前觀察項(xiàng)目表

與全身麻醉組相比，△P< 0.05

2.2術(shù)前合并癥與全身麻醉組相比，腰硬聯(lián)合組的孕婦合并癥較少，患者情況優(yōu)于全身麻醉組。見表3。

表3 術(shù)前合并癥觀察表 (人次)

與全身麻醉組相比，△P< 0.05

2.3術(shù)中觀察項(xiàng)目?jī)山M患者術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間及出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腰硬聯(lián)合組患者更易發(fā)生低血壓，血管活性藥物使用率大于全身麻醉組，但經(jīng)過麻醉醫(yī)師的處理后術(shù)中最低血壓差異和最高血壓均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 術(shù)中觀察項(xiàng)目表

2.4患者住院天數(shù)及新生兒情況分布兩組患者的住院天數(shù)急新生兒Apger評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 患者住院天數(shù)及新生兒情況分布

3 討論

妊娠高血壓綜合癥是高原地區(qū)產(chǎn)科常見病，處理不及時(shí)會(huì)危及母嬰健康甚至生命。高原地區(qū)因?yàn)樽匀画h(huán)境，氣候及風(fēng)俗習(xí)慣等，患者多為急診病例，病情危重，術(shù)前準(zhǔn)備不足，禁食時(shí)間不夠，再加上飲食結(jié)構(gòu)所致食物不易消化，因此術(shù)中發(fā)生嘔吐的概率高[3]。高原低氧環(huán)境下，機(jī)體更容易處于缺氧狀態(tài)。麻醉因素、手術(shù)刺激也會(huì)加重低氧血癥。由于血小板具有易于粘聚性能，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)相對(duì)活躍，血小板易消耗，使穿刺中易發(fā)生出血傾向。再者，高原低氧環(huán)境下使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管脆性增加[4]，也促使手術(shù)患者易出血。鼻飼吸氧不能完全解決缺氧征象。妊高癥常有血液濃縮，血容量不足，高脂血癥[5]等，明顯影響體內(nèi)微循環(huán)灌注，所以，圍術(shù)期血壓不易過低。在術(shù)前準(zhǔn)備中，大多數(shù)此類患者使用了硫酸鎂及血管活性藥，使用硝酸甘油的患者如果行腰硬聯(lián)合麻醉，為了避免血壓波動(dòng)過大，應(yīng)該在麻醉前停藥；即使采用全身麻醉，這些降壓藥也應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前停用，術(shù)中根據(jù)血壓水平再調(diào)整降壓藥的使用。

剖宮產(chǎn)的麻醉方式選擇主要考慮術(shù)前患者的凝血功能及心肺腦器官代償功能。本研究中發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后住院天數(shù)以及新生兒Apger評(píng)分均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，依據(jù)產(chǎn)科或胎兒危險(xiǎn)因素、患者的全身情況等作出合理的處理，兩種麻醉方法都是可以選擇的。腰硬聯(lián)合麻醉具有鎮(zhèn)痛起效快、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，適用于大多數(shù)妊高癥剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格控制阻滯平面，高原地區(qū)平面過高抑制呼吸和循環(huán)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平原地區(qū)。對(duì)于重度妊高癥合并心力衰竭、凝血功能異常、子癇發(fā)作的患者并氣道梗阻、意識(shí)不清無法配合、ASAⅢ～Ⅳ級(jí)者，不宜選用腰硬聯(lián)合麻醉者，最好選擇氣管插管全身麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)期要防止嘔吐誤吸的發(fā)生，瑞芬太尼組血漿中代謝迅速，對(duì)胎兒無明顯的副作用；有人報(bào)道丙泊酚用于剖宮產(chǎn)有許多優(yōu)點(diǎn)，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長(zhǎng)時(shí)間抑制，但應(yīng)注意避免產(chǎn)婦血壓過低；臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，可以安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生有臨床意義的結(jié)果[6]，考慮到藏區(qū)產(chǎn)婦肥胖者居多，麻醉?xiàng)l件相對(duì)較差，困難氣道發(fā)生率高，我們首選司可寧。麻醉的管理比麻醉的選擇更加重要，尤其對(duì)于重度妊高癥的產(chǎn)婦，產(chǎn)后24 h或72 h內(nèi)仍有子癇發(fā)作的可能，故對(duì)該類產(chǎn)婦除加強(qiáng)隨訪外，均建議進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，以減輕疼痛刺激，有助于維持產(chǎn)婦的循環(huán)穩(wěn)定。

總之，高原地區(qū)的自然環(huán)境和患者均有其自身的特點(diǎn)，對(duì)重癥妊高癥的患者應(yīng)克服困難，最大程度做好術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉中力求避免各種刺激，保證鎮(zhèn)痛完善，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證充分供養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充血容量。麻醉方法首選腰硬聯(lián)合麻醉，有孕婦合并大出血、凝血功能障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)選用氣管內(nèi)插管全身麻醉為妥[6]，以盡量降低妊高癥手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，保障高原人民的生命安全。

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[2] 楊孜，張為遠(yuǎn).妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，2015，2(10)：886

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Clinicalanalysisofcesareansectionanesthesiainpatientswithseverepregnancy-inducedhypertensionsyndromeinplateauareaofGanziTibetanAutonomousPrefecture

ZHOUWei-pin1，LIJia2，JIANGYong3

(1.DepartmentofAnesthesiology，ChengduShuangliuDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610213，China； 2.DepartmentofAnesthesiology，ChengduFirstPeople’sHospital，Chengdu610041，China； 3.DepartmentofAnesthesiology，GegePeople’sHospital，Ganzi627200,China)

ObjectiveTo investigate the anesthesia management for the patients with severe pregnancy-induced hypertension syndrome (PIH) in plateau area and its influence on maternal and neonatal outcome.MethodsThe data of 120 cases with severe PIH receiving cesarean section from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed.ResultsOf the 120 patients，76 patients

combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) and 44 patients received general anesthesia (GA).There were no significant differences in hemoglobin (Hb) and mean arterial pressure (MAP) before operation between the two groups (P>0.05).However，platelets (PT)，activated partial thromboplastin time (APTT) and prothrombin time (PLT) in the group GA was significantly lower than those in the group CSEA (P<0.05).There was no significant difference in effect of anesthesia methods on parturient and neonate between the two group (P>0.05).ConclusionFull preoperative preparation，optimal section of anesthesia，strengthening intraoperative monitoring，and intraoperative fluid administration are important measures to prevent and treat the severe complications on parturient and neonate.

Plateau area； Severe pregnancy induced hypertension syndrome； Cesarean section； Anesthesia

R614；R 714.7

A

1672-6170(2017)06-0201-03

2017-03-17；

2017-07-17)