汪曉芹，杜超英，陽緒容，孫 琳

(四川大學華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041)

纖維支氣管鏡灌洗療法對老年重癥肺炎患者的療效及血降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平的影響

汪曉芹，杜超英，陽緒容，孫 琳

(四川大學華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041)

目的探討老年重癥肺炎患者治療中大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗療法對臨床療效及PCT、CRP水平的影響。方法2013年6月至2015年3月我院就診的94例老年重癥肺炎患者。按隨機數(shù)字表法分為對照組41例和觀察組53例。對照組采用常規(guī)氨溴索治療，觀察組采用纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合大劑量鹽酸氨溴索治療。比較兩組治療前后血常規(guī)、血降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；動脈血氧飽和度(SpO2)、動脈氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)；慢性健康狀況(APACHE II)評分、急性生理學，呼吸機帶機時間、ICU天數(shù)、多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生率、28 d死亡率、機械通氣時間、肺部癥狀消失時間、血象恢復正常時間和體溫恢復時間。結(jié)果觀察組治療7 d后CRP水平低于對照組，治療3、7 d后PCT水平低于對照組(P< 0.05)。觀察組治療3、7 d后PaO2/FiO2水平高于對照組(P< 0.05)。觀察組治療7 d后APACHI II評分低于對照組，機械通氣時間、28 d病死率、MOF發(fā)生率、肺部癥狀消失時間、血象恢復正常時間和體溫恢復時間均低于對照組(P< 0.05)。結(jié)論大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可使氧合情況明顯改善，降低病死率、多器官衰竭發(fā)生率，縮短呼吸機帶機時間，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

纖維支氣管鏡；重癥肺炎；老年；療效

重癥肺炎可引起感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，病情進展迅速，患者生命受到威脅[1]。作為老年人死亡的主要原因之一，重癥肺炎患者由于咳痰無力、長期臥床、合并眾多基礎(chǔ)疾病等原因?qū)е虏灰卓瘸稣吵淼奶狄?，導致氣道阻塞或致病菌嚴重感染等而使疾病進一步惡化[2]，因此，肺炎治療中促進痰液排出十分重要[3]。本研究對重癥肺炎患者應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗療法進行治療，觀察其對臨床療效、血清血降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2015年3月我院就診的94例老年重癥肺炎患者，納入標準：①符合美國胸科學會(2007年修訂)的重癥肺炎診斷標準[4]；②臨床表現(xiàn)均為呼吸困難、咳痰、咳嗽、發(fā)熱等；③胸部CT顯示多肺葉或雙肺出現(xiàn)表現(xiàn)為云霧狀、斑片狀、片狀陰影的滲出性改變；④血氣分析證實為I型或II型呼吸衰竭。排除標準：①不能耐受纖維支氣管鏡治療者；②合并嚴重心肺腎系統(tǒng)功能不全者；③對鹽酸氨溴索過敏者。按隨機數(shù)字表法分為對照組41例和觀察組53例。兩組性別、年齡、肺炎類型及APACHI II評分等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法所有患者均給予早期目標導向的液體復蘇治療，早期積極的抗感染治療，鎮(zhèn)靜，機械通氣治療，強化胰島素治療和營養(yǎng)支持治療。對照組給予常規(guī)劑量30 mg鹽酸氨溴索，tid，靜脈推注治療，共7 d。觀察組給予纖維支氣管鏡灌洗治療聯(lián)合大劑量鹽酸氨溴索治療，100 ml生理鹽水+大劑量90 mg鹽酸氨溴索，qd，靜脈泵入，泵入鹽酸氨溴索后4 h進行纖維支氣管鏡灌洗治療，2次/周，共7 d。纖維支氣管鏡灌洗治療方法：嚴密監(jiān)測血氧飽和度和心電，5 mg咪達唑侖靜脈推注鎮(zhèn)靜治療，給予吸氧5 min待血氧飽和度≥85%時，由氣管切開套管處插入纖支鏡，黏膜局部麻醉采用5 ml 2%利多卡因纖支鏡內(nèi)注入進行，清除氣道分泌物，病變部位給予50 ml 0.9%生理鹽水進行灌洗后，1 min后回吸，總灌洗量為100 ml，病變肺段每個灌洗3次。嚴密觀察血氧飽和度和心電，纖支鏡在血氧飽和度<80%時停止操作退出纖支鏡，血氧飽和度≥85%后繼續(xù)進行，盡可能縮短操作時間，動作迅捷輕柔。

1.3觀察指標①血清炎性指標：治療前、治療3 d后和治療7 d后進行血常規(guī)、PCT和CRP水平檢測。②血氣分析：治療前、治療3 d后和治療7 d后進行血氧飽和度檢測，檢測動脈血氧飽和度(SpO2)、動脈氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平。③預后指標：觀察兩組患者慢性健康狀況(APACHE II)評分、呼吸機帶機時間、ICU天數(shù)、多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生率、28 d死亡率、機械通氣時間、肺部癥狀消失時間、血象恢復正常時間和體溫恢復時間。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血清炎性指標比較兩組治療前CRP、PCT、WBC等指標差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，觀察組治療7 d后的CRP水平明顯低于對照組，治療3、7 d后的PCT水平明顯低于對照組(P< 0.05)，見表2。

2.2兩組血氣分析比較兩組治療前SaO2、PaO2和PaO2/FiO2水平差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，觀察組治療3、7 d后PaO2/FiO2水平明顯高于對照組(P< 0.05)，兩組治療后SaO2、PaO2差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

2.3兩組患者預后指標對比兩組治療前APACHI II評分差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，治療7 d后兩組差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。觀察組機械通氣時間、28 d病死率、MOF發(fā)生率、肺部癥狀消失時間、血象恢復正常時間和體溫恢復時間均低于對照組(P< 0.05)，兩組住ICU時間差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表2 兩組治療前后炎性指標比較

表3 兩組治療前后血氣分析比較

表4 兩組預后指標比較

3 討論

老年患者常合并肺部感染，易導致咳痰無力，阻塞的痰液易引起呼吸衰竭，且老年患者常合并腫瘤、營養(yǎng)不良、腦血管病等疾病，因此老年重癥肺炎治療中加強痰液引流是重中之重[5，6]。

作為呼吸道祛痰劑的一種，鹽酸氨溴索具有抗炎作用和保護肺臟作用，近年來得到廣泛的臨床應(yīng)用[7]。以往有研究表明，慢性阻塞性肺疾病、肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸窘迫綜合征治療中[8]，大劑量氨溴索可增加其治療效果，但在痰液排出作用中，鹽酸氨溴索作用較弱[9]。近年來，作為肺部感染的一種新手段，纖維支氣管鏡灌洗治療用于呼吸相關(guān)肺炎的治療，可在直視下進入病變部位、支氣管、氣管等處進行纖維支氣管鏡灌洗吸痰，選擇性吸出痰液和粘稠分泌物，清除支氣管內(nèi)相關(guān)病原微生物、痰栓、炎性分泌物等[10]。以往研究表明，重癥肺炎治療中反復采用纖維支氣管鏡灌洗治療可解除氣道阻塞，稀釋痰液，有利于消退黏膜水腫和控制感染[11]。

肺炎發(fā)病機制中炎癥介質(zhì)有關(guān)鍵作用，以往研究表明，鹽酸氨溴索可抑制釋放細胞因子和炎癥因子，抑制巨噬細胞和中性粒細胞釋放氧化物，抑制產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，防止肺損傷的發(fā)生[12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，重癥感染的嚴重程度與CRP和PCT水平密切相關(guān)[13]，重癥患者的預后可根據(jù)CRP和PCT的下降程度有所體現(xiàn)[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的CRP和PCT水平明顯低于對照組，這說明大劑量鹽酸氨溴素聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可促進肺炎的好轉(zhuǎn)，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減少28 d病死率、MOF發(fā)生率和呼吸機應(yīng)用時間。鹽酸氨溴索可降低痰液粘稠度，改變起到分泌物黏液/漿液比例、加速纖毛運動、促進肺纖毛上皮再生、防止肺泡不張、促進肺泡表面活性物質(zhì)合成、改變肺順應(yīng)性。而纖維支氣管鏡灌洗可解除氣道阻塞，稀釋痰液，有效控制感染[15，16]。本研究中觀察組采用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療，結(jié)果顯示，患者炎癥水平、氧合指數(shù)、呼吸機應(yīng)用時間、28 d病死率和MOF發(fā)生率明顯低于對照組。說明大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可促進肺炎的好轉(zhuǎn)和低氧血癥的糾正。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機械通氣時間、肺部癥狀消失時間、血象恢復正常時間和體溫恢復時間均明顯低于對照組，說明重癥肺炎患者治療中大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗可有效縮短機械通氣時間、肺部癥狀消失時間、血象恢復正常時間和體溫恢復時間，提高臨床療效。

纖維支氣管鏡灌洗治療可經(jīng)纖維支氣管鏡準確、直接直視病灶部位，將痰痂和炎性分泌物徹底清除，同時搜集病灶部位的分泌物，進行分泌物細菌培養(yǎng)試驗，及時培養(yǎng)抗生素[17，18]。經(jīng)纖維支氣管鏡培養(yǎng)痰菌的結(jié)果敏感性達70%～90%，特異性達80%～100%，準確性明顯高于喉口取痰[19]，同時，纖維支氣管鏡灌洗可改善痰痂阻塞和炎性引起的肺不張，改善肺的通氣和換氣功能，濕化病灶內(nèi)分泌物，引起咳嗽反射，刺激呼吸道，排除痰液，注入抗生素灌洗液可增強抗菌效率，增強局部藥物的濃度，增強殺菌效果，提高局部病灶抗菌藥物濃度，有效控制肺部感染[20]。

綜上所述，大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可使氧合情況明顯改善，降低病死率、多器官衰竭發(fā)生率，縮短呼吸機帶機時間，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[1] 劉鳳鳴，謝逢春，呂玉萍，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染112例臨床分析[J].吉林醫(yī)學，2013，21(8)：1442-1444.

[2] 紀成，姚明枝，梁衛(wèi)娟，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合呼氣末正壓治療重癥肺部感染[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19(21)：3267-3268.

[3] Li HY，Guo Q，Song WD，et al.Modified IDSA/ATS minor criteria for severe community-acquired pneumonia best predicted mortality[J].Medicine(Baltimore)，2015，94(36)：e1474.

[4] 余敏敏，簡會琴.纖維支氣管鏡肺泡灌洗注治療小兒重癥肺炎的療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25(11)：1219-1220.

[5] Gera K，Roshan R，Varma-Basil M，et al.Chronic pneumonia due to klebsiella oxytoca mimicking pulmonary tuberculosis[J].Pneumonol Alergol Pol，2015，83(5)：383-386.

[6] 謝紅濱，蔣連強.經(jīng)纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6(2)：135-136.

[7] 唐志強，賈柳，劉洋，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對ICU中重癥肺炎患者預后的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，14(30)：5880-5883.

[8] 何峻，胡松.經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床研究[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，17(3)：89-90.

[9] Perez L，Abarca ML，Latif-Eugennin F，et al.Aeromonas dhakensis pneumonia and sepsis in a neonate Risso’s dolphin grampus griseus from the mediterranean sea[J].Dis Aquat Organ，2015，116(1)：69-74.

[10]潘以雄，夏偉，張宇翔，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(14)：1530-1531.

[11]Chen Y，Liu J，Larson E.Temporal trends and factors associated with pediatric hospitalizations with respiratory infection[J].J Asthma，2015，12(3)：1-4.

[12]覃綱，符兆胤，韋柳青，等.空氣壓縮霧化吸入鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學，2012，21(2)：174-175.

[13]Thakkar MS，von Groote-Bidlingmaier F，Bolliger CT.Recent advances in therapeutic bronchoscopy[J].Swiss Med Wkly，2012，142(4)：w13591.

[14]Calbo E，Garau J.Factors affecting the development of systemic inflammatory response syndrome in pneumococcal infections[J].Curr Opin Infect Dis，2011，24(3)：241-247.

[15]Stryjewski ME，Hopkins A，Barriere SL，et al.Telavancin for hospital-acquired pneumonia ：clinical response and 28-day survival[J].Antimicrob Agents Chemother，2014，58(4)：2030-2037.

[16]Youn YS，Lee KY.Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Korean J Pediatr，2012，55(2)：42-47.

[17]Huang L，Cattamanchi A，Davis JL，et al.HIV-associated pneumocystis pneumonia[J].Proc Am Thorac Soc，2011，8(3)：294-300.

[18]Gao HN，Lu HZ，Cao B，et al.Clinical findings in 111 cases of influenza A (H7N9) virus infection[J].N Eng J Med，2013，368(24)：2277-2285.

[19]Lee P，Khoo KL.A review of current bronchoscopic interventions for obstructive airway diseases[J].Ther Adv Respir Dis，2012，6(5)：297-307.

[20]Kovaleva J，Peters FT，van der Mei HC，et al.Transmission of infection by flexible gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy[J].cClin Microbiol Rev，2013，26(2)：231-254.

CurativeefficacyofbronchoalveolarlavagewithfiberopticbronchoscopyinthetreatmentofseverepneumoniaintheelderlyanditseffectonserumlevelsofPCTandCRP

WANGXiao-qin，DUChao-ying，YANGXu-rong，SUNLin

(DepartmentofEndoscopicCenter，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of bronchoalveolar lavage with fiberoptic bronchoscopy and its impact on serum levels of PCT and CRP in the treatment of severe pneumonia in the elderly.MethodsWe selected 94 elderly patients with severe pneumonia in our hospital between June 2013 and March 2015.The patients were randomly divided into control group (n=41) and observation group (n= 53) according to digital table method.The control group was detained by traditional dose ambroxol while the observation group was detained by high-dose ambroxol combined with fiberoptic bronchoscopy.The inflammatory index such as routine blood test，PCT and CRP，blood gas analysis such as SpO2，PaO2and PaO2/FiO2，prognostic index such as the APACHE II score，ventilator time，ICU duration，MOF rate，28 day mortality，mechanical ventilation time，lung symptom disappearance time，hemogram recovery time and temperature recovery time were compared between the two groups.ResultsThe CRP level on the 7 th day after treatment in the observation group was lower than that in the control group (P< 0.05).The PCT level on the 3rd day and the 7 th day after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The PaO2/FiO2level on the 3rd day and the 7 th day after treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group (P< 0.05).The APACH II score on the 7 th day after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The ventilator time，ICU duration，MOF rate，28 day mortality，mechanical ventilation time，lung symptom disappearance time，hemogram recovery time and temperature recovery time was significantly lower or shorter than those in the control group (P< 0.05).ConclusionHigh dose of ambroxol combined with bronchoalveolar lavage using fiberoptic bronchoscopy can significantly improve oxygenation，reduce the mortality rate and the incidence of organ failure and shorten ventilation time.There are no obvious adverse reactions.It is worthy of clinical promotion.

Fiberoptic bronchoscopy；Severe pneumonia；Elderly；Effect

R563

A

1672-6170(2017)06-0188-04

2017-03-16；

2017-05-24)