何光輝，黃民強(qiáng)，伍北壽

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201802)

脈沖震蕩肺功能檢查在噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病中的價值

何光輝，黃民強(qiáng)，伍北壽

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201802)

目的探討脈沖震蕩肺功能檢查在噻托溴銨和沙美特羅替卡松聯(lián)合治療穩(wěn)定期COPD的臨床價值。方法100例中重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例；對照組予沙美特羅替卡松治療，觀察組予噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療；比較治療前及治療3個月、6個月時，兩組的常規(guī)肺功能指標(biāo)，IOS參數(shù)、6MWT、mMRC和CAT評分。結(jié)果觀察組治療3個月及6個月時FEV1、FEV1/FVC和6MWT評分均高于治療前，且高于同期對照組(P< 0.05)；Fres、X5絕對值、R5、R20、mMRC和CAT評分均低于治療前，且低于同期對照組(P< 0.05)；Fres、X5絕對值、R5和R20與FEV1、FEV1/FVC和6MWT評分呈負(fù)相關(guān)，與mMRC和CAT評分呈正相關(guān)(P< 0.05)。結(jié)論噻托溴銨和沙美特羅替卡松聯(lián)合治療可有效改善患者的常規(guī)肺功能、6MWT、mMRC和CAT評分，IOS參數(shù)與上述指標(biāo)均具有較好的相關(guān)性，可作為一種新的評估COPD的病情嚴(yán)重程度的檢測手段，值得臨床推廣。

COPD；噻托溴銨；沙美特羅替卡松；IOS；相關(guān)性分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上常見及多發(fā)的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、致殘及致死率高等特點(diǎn)。該病易引發(fā)慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量及生命安全[1]。臨床治療穩(wěn)定期COPD的常用手段為吸氧、祛痰和抗感染等，然而由于缺乏氣道功能性的干預(yù)，使得患者的病情反復(fù)發(fā)作[2]。噻托溴銨和沙美特羅替卡松均具有持久舒張支氣管的功能，研究已證實(shí)兩者聯(lián)合治療可有效改善COPD患者的病情，然而其作用機(jī)制尚未明確[3]。肺功能檢測手段被認(rèn)為是臨床診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性很大程度上取決于患者的配合程度，因此臨床使用較為受限。脈沖震蕩肺功能檢查(IOS)是常規(guī)肺功能檢測技術(shù)的補(bǔ)充，能夠較好地反映呼吸生理學(xué)的動力學(xué)特征，是一種低配合度、檢測簡便準(zhǔn)確的檢測技術(shù)[4]。本研究旨在分析IOS的檢查在噻托溴銨和沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期COPD的臨床價值。

1 資料及方法

1.1一般資料2014年6月至2016年3月本院收治的100例中重度穩(wěn)定期COPD患者，均符合COPD診治指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5](即吸入支氣管擴(kuò)張藥物后的FEV1/FVC小于70%)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦等臟器功能障礙及其他呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸道系統(tǒng)感染，惡性腫瘤疾病者；②近期內(nèi)服用過支氣管擴(kuò)張藥物治療者；③對研究所使用藥物過敏者；④不能服從醫(yī)囑安排者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組各50例，對照組男28例，女22例，年齡62～82歲[(76.48±4.22)歲]；觀察組男30例，女20例，年齡63～81歲[(74.39±6.43)歲]。兩組年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并自愿接受治療。

1.2治療方法兩組均給予穩(wěn)定期COPD的常規(guī)治療，包括祛痰、吸氧等。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭，法國Glaxo Wellcome production，批準(zhǔn)文號 H20150323)治療，50微克/次，分早、晚兩次吸入；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用噻托溴銨粉霧劑(天晴速樂，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20060454)治療，18微克/次，每日1次。以3個月為1療程，連續(xù)治療2療程。

1.3觀測指標(biāo)分別于治療前及治療3個月、6個月檢測患者的常規(guī)肺功能、IOS檢測指標(biāo)，同時記錄患者的6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)[6]、改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會呼吸困難指數(shù)(mMRC)及COPD評估測量表(CAT)等評分[7]。常規(guī)肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣量(FEV1)和FEV1/FVC(用力肺活量)，檢測儀器為肺功能儀；采用IOS儀器檢測共振頻率(Fres)、震蕩頻率為5 Hz時的電抗及呼吸阻抗(X5、R5)、震蕩頻率為20 Hz時呼吸阻抗(R20)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組常規(guī)肺功能指標(biāo)水平比較治療前兩組FEV1和FEV1/FVC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。治療3個月時，兩組FEV1和FEV1/FVC水平均高于治療前，且觀察組高于對照組(P< 0.05)；治療6個月時，兩組FEV1和FEV1/FVC水平均高于治療3個月時，且觀察組高于對照組(P< 0.05)。見表1。

2.2兩組IOS參數(shù)比較兩組治療前Fres、X5絕對值、R5及R20水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。治療3個月時，對照組Fres、X5絕對值、R5水平較治療前均下降(P< 0.05)；治療6個月時，對照組各指標(biāo)水平與治療3個月時比較均下降(P< 0.05)。觀察組治療后3個月及6個月時Fres、X5絕對值、R5及R20水平均低于治療前，且治療6個月水平低于治療3個月(P< 0.05)。同時段觀察組治療后的Fres、X5絕對值、R5及R20水平均低于對照組(P< 0.05)。見表2。

表1 兩組常規(guī)肺功能指標(biāo)水平比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與治療3個月比較，P< 0.05；▲與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組6MWT、mMRC及CAT評分比較兩組治療前6MWT、mMRC和CAT評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。治療3個月及6個月時，兩組6MWT評分均高于治療前(P< 0.05)，且觀察組高于同時段對照組(P< 0.05)；兩組mMRC及CAT評分均低于治療前，且觀察組低于同時段對照組(P< 0.05)。見表3。

2.4IOS參數(shù)與常規(guī)肺功能、6MWT、mMRC和CAT評分的相關(guān)性分析如表4所示，參數(shù)Fres、X5絕對值、R5和R20與FEV1、FEV1/FVC和6MWT評分呈負(fù)相關(guān)，與mMRC和CAT評分呈正相關(guān)(P< 0.05)。

表2 兩組IOS參數(shù)比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與治療3個月比較，P< 0.05；▲與對照組比較，P< 0.05

表3 兩組6MWT、mMRC和CAT評分比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與治療3個月比較，P< 0.05；▲與對照組比較，P< 0.05

表4 IOS參數(shù)與常規(guī)肺功能、6MWT、mMRC和CAT評分的相關(guān)性分析 (r)

3 討論

由于我國吸煙人群的基數(shù)較大，以及隨著空氣污染的日益嚴(yán)重，COPD的發(fā)生率也在呈逐年上升的趨勢，據(jù)不完全統(tǒng)計，每年因COPD死亡的人數(shù)已高達(dá)100萬，已成為全球致死率第四的呼吸系統(tǒng)疾病[8]。估計在未來，COPD可能發(fā)展為全球因呼吸道疾病致死致殘的最主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為吸煙是COPD發(fā)生的重要因素，被動吸煙也會引發(fā)呼吸道癥狀及COPD發(fā)生，氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘、呼吸道感染等均是該病發(fā)生的危險因素，除此之外，職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)及空氣污染等均可導(dǎo)致COPD的發(fā)生[9]。目前該病的發(fā)生機(jī)制尚未明確，比較常見的為炎癥反應(yīng)、蛋白酶失衡及氧化應(yīng)激三大主流學(xué)說[10]。有研究表明，COPD是一種慢性的全身炎癥性疾病[11]。持續(xù)的炎癥反應(yīng)，不僅可以使肺組織結(jié)構(gòu)受損，還可增加呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險，是導(dǎo)致病情惡化，癥狀加劇的主要原因。目前臨床研究認(rèn)為，最大限度的逆轉(zhuǎn)氣道重塑，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低感染的發(fā)生率是臨床治療的關(guān)鍵[12]。沙美特羅替卡松是由沙美特羅和替卡松為主要成分的一種復(fù)合藥物，前者是一種長效β2受體激動劑，具有松弛氣道平滑肌的功能，后者屬于一種可吸入性的糖皮質(zhì)激素，可有效的提高β2受體的敏感性及抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)[13]。噻托溴銨作為一種新型的抗膽堿類藥物，具有擴(kuò)張支氣管，和中央(周圍)氣道，對肺功能具有一定的保護(hù)作用[14]。

COPD全球倡議(GOLD)2011修訂版中指出，針對COPD的評估除常規(guī)的肺功能指標(biāo)外，還需綜合考慮其臨床癥狀及并發(fā)癥等眾多因素，其臨床癥狀評估推薦CAT和mMRC等評分法[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療3個月及6個月時各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均顯著改善，且聯(lián)合治療的改善程度顯著優(yōu)于單獨(dú)沙美特羅替卡松治療，與報道[16，17]內(nèi)容相符。

肺功能檢查是目前臨床診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其傳統(tǒng)的檢測指標(biāo)如FEV1和FEV1/FVC，是氣流受限診斷的客觀指標(biāo)，具有重復(fù)性好的特點(diǎn)，對COPD的診斷、病情嚴(yán)重程度的評估以及預(yù)后等均應(yīng)具有重要臨床意義[18]。然而該檢測方法需要患者的高度配合，其檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性受配合度的影響較大，因此，對重度(急性)COPD患者，因某些原因不能夠很好配合檢查，甚至無法進(jìn)行檢查的患者，該檢查方法比較受限。IOS作為一種新型的檢測呼吸阻抗的方法，不要求與患者的高度配合，具有操作簡便，無創(chuàng)且重復(fù)性號等優(yōu)點(diǎn)。近年來，有研究認(rèn)為Fres、X5和R5等可可作為判斷氣流阻塞程度的重要指標(biāo)，其中Fres對COPD的診斷性相對較高[19，20]。在已知IOS參數(shù)對病情診斷及病情評估具有一定價值的前提下，為明確IOS參數(shù)的準(zhǔn)確性與病情相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)res、X5絕對值、R5和R20與FEV1、FEV1/FVC和6MWT評分呈負(fù)相關(guān)，與mMRC和CAT評分呈正相關(guān)。說明IOS參數(shù)能夠評估COPD患者的病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，沙美特羅替卡聯(lián)合噻托溴銨吸入治療穩(wěn)定期COPD，可有效改善FEV1、FEV1/FVC水平及6MWT、mMRC、CAT評分。此外，IOS參數(shù)與FEV1、FEV1/FVC水平及6MWT、mMRC、CAT評分等均具有較好的相關(guān)性，可作為一種新的評估COPD的病情嚴(yán)重程度的檢測手段，其操作簡便、低配合度，擴(kuò)大了肺功能檢查的適用范圍，能夠精準(zhǔn)的評估病情的嚴(yán)重程度，值得臨床推廣使用。

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ThevalueofimpulseoscillometrypulmonaryfunctiontestinthetreatmentofstableCOPDwithtiotropiumbromidecombinedwithsalmeterol-fluticasone

HEGuang-hui，HUANGMin-qiang，WUBei-shou

(DepartmentofRespiratoryMedicine，NanxiangHospital，JiadingDistrict，Shanghai201802，China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of impulse oscillometry pulmonary function test in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with tiotropium bromide and salmeterol-fluticasone propionate.MethodsOne hundred patients with moderate to severe COPD were divided into control or observation group，50 in each group according to the random data table.Based on routine treatment，patients in the control group were treated with salmeterol-fluticasone，and the patients in the observation group were given tiotropium bromide combined with salmeterol-fluticasone.Before and after treatment of 3 and 6 months，routine pulmonary function，IOS parameters，6MWT score，mMRC score and CAT score were compared between the two groups.ResultsAfter treatment for 3 and 6 months，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC and 6MWT scores of the observation group were significantly higher than before treatment and the control group (P< 0.05).Fres，X5 absolute value，R5，R20，mMRC and CAT scores of the observation group after treatment for 3 and 6 months were significantly decreased when compared to before treatment and significantly lower than those of the control group at the same time (P< 0.05).The correlation analysis showed that Fres，X5 absolute values，R5 and R20 were negatively correlated with FEV1，F(xiàn)EV1/FVC and 6MWT score，and were positively correlated with mMRC and CAT score (P< 0.05).ConclusionTiotropium bromide combined with salmeterol-fluticasone in the treatment of patients with stable COPD can effectively improve the pulmonary function，6MWT，mMRC and CAT scores.IOS parameters and the above indexes are well correlated.They can be used as a new means of evaluating COPD severity.It is worthy of clinical promotion.

COPD； Tiotropium Bromide； Salmeterol-Fluticasone； IOS； Correlation analysis

基金名稱上海市嘉定區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會課題(編號：2014-KW-03)

R563

A

1672-6170(2017)06-0158-04

2017-03-21；

2017-05-23)