殷 琳，肖代雯，劉 華，余春利

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000)

2014～2016年神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房銅綠假單胞菌感染/定植情況及耐藥性分析

殷 琳1，肖代雯1，劉 華1，余春利2

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000)

目的了解2014～2016年神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)分離出銅綠假單胞菌感染/定植及耐藥情況，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。方法查閱臨床病歷及臨床微生物檢驗(yàn)報(bào)告，采用WHONET5.4軟件統(tǒng)計(jì)分析近三年神經(jīng)內(nèi)科ICU銅綠假單胞菌感染/定植情況及藥敏性。結(jié)果62株銅綠假單胞菌主要來源于痰液標(biāo)本，其次是支氣管灌洗液、尿液等；其中有34株為定植菌，定植率54.84%；28株為感染菌，感染率45.16%。62株銅綠假單胞菌均表現(xiàn)為多重耐藥，體外藥敏結(jié)果顯示對亞胺培南耐藥率為35.48%；美羅培南耐藥率為24.53%；哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為14.00%；頭孢他啶耐藥率為12.90%；左氧氟沙星8.20%。結(jié)論應(yīng)加強(qiáng)對銅綠假單胞菌感染/定植的監(jiān)測并及時(shí)采取感染控制措施，減少醫(yī)院感染發(fā)生；根據(jù)銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏性，合理選擇抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

神經(jīng)內(nèi)科；ICU；銅綠假單胞菌感染/定植藥敏性

銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界，是一種常見的機(jī)會(huì)致病菌。當(dāng)人體免疫力降低時(shí)會(huì)導(dǎo)致人體發(fā)生各種感染，如呼吸道、泌尿系統(tǒng)及燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)切口等感染。近年來，一方面由于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，另一方面由于氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管的留置等有創(chuàng)介入使銅綠假單胞菌的感染機(jī)會(huì)逐年增加。隨著廣譜抗菌藥物大量應(yīng)用，銅綠假單胞菌的耐藥狀況日益嚴(yán)峻，多重耐藥(MDR)和泛耐藥菌株在國內(nèi)外不斷出現(xiàn)報(bào)道，通過對醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌感染的臨床分布和耐藥性進(jìn)行研究，可為臨床提供最新的流行病學(xué)和耐藥性變遷資料，為臨床用藥、預(yù)防與控制感染提供參考[1]。本文通過對四川省人民醫(yī)院2014～2016年銅綠假單胞菌的感染/定植情況及耐藥性進(jìn)行分析，為降低醫(yī)院感染率及指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料①菌株來源：四川省人民醫(yī)院2014～2016年神經(jīng)內(nèi)科ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)患者痰液、支氣管灌洗液、氣管內(nèi)吸取物、尿液、傷口分泌物等(剔除同一患者同一標(biāo)本重復(fù)送檢分離得到的同一菌株)。62株菌株的標(biāo)本分布見表1。②儀器及試劑：采用梅里埃VITEK2 COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀及配套鑒定卡GN，藥敏卡AST-GN67，藥敏卡AST-XN04。藥敏卡檢測抗菌藥物分別為阿米卡星、哌拉西林、頭孢吡肟、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、呋喃妥因、妥布霉素、多粘菌素、替加環(huán)素、復(fù)方新諾明等(均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品)。

表1 銅綠假單胞菌在臨床送檢標(biāo)本中的分布

1.2方法①病歷調(diào)查：查閱2014～2016年神經(jīng)內(nèi)科ICU共56份病歷，了解分離出銅綠假單胞菌的患者基本情況，住院期間抗生素、激素、免疫制劑使用情況以及氣管插管等有創(chuàng)操作情況，判斷PA感染/定植狀態(tài)。②醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司2001年1月制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》來判斷患者是否感染PA。③細(xì)菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)：菌株分離鑒定按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行》，應(yīng)用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)。用ATCC27853銅綠假單菌、ATCC25922大腸埃希菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC29212糞腸球菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)全程質(zhì)量控制。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷銅綠假單胞菌感染/定植情況：①標(biāo)本是否合格：根據(jù)臨床標(biāo)本采集過程及實(shí)驗(yàn)室涂片染色、菌量來判定。②高危因素：如年老、插管、免疫力低下、慢性結(jié)構(gòu)性肺病、長期大量使用激素及抗菌藥物等。③患者臨床癥狀，如發(fā)熱、咳黃膿痰且伴有呼吸道氣急等癥狀。④炎癥指標(biāo)(如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、內(nèi)毒素)，影像學(xué)改變。⑤用藥后是否好轉(zhuǎn)等。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況見表2。

表2 患者基本情況

2.2患者抗生素使用情況神經(jīng)內(nèi)科ICU患者較多使用了亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南等抗菌藥物，亞胺培南的使用率高達(dá)61.29%，見表3。

表3 患者抗生素使用情況

2.3銅綠假單胞菌感染/定植株的判斷銅綠假單胞菌感染/定植情況見表4。

表4 62株銅綠假單胞菌在神經(jīng)內(nèi)科ICU的感染和定植調(diào)查情況

2.4銅綠假單胞菌體外藥敏試驗(yàn)情況體外藥敏結(jié)果顯示對亞胺培南耐藥率為35.48%；美羅培南耐藥率為24.53%；哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為14.00%；頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為11.11%；左氧氟沙星為8.20%，見表5。

3 討論

銅綠假單胞菌在空氣、水、土壤、醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在。常定居于人的皮膚、呼吸道和腸道等。當(dāng)人體免疫功能下降和某些危險(xiǎn)因素影響下，易造成人體各種感染，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由銅綠假單胞菌引起醫(yī)院感染占10%左右。在某些特殊病房中如燒傷和腫瘤病房、各種導(dǎo)管和內(nèi)鏡的治療與檢查室內(nèi)，銅綠假單胞菌的感染率可達(dá)30%。因此，開展多重耐藥銅綠假單胞菌感染/定植實(shí)時(shí)監(jiān)測，采取相應(yīng)干預(yù)措施，對減少醫(yī)院感染發(fā)生率至關(guān)重要。

表5 銅綠假單胞菌耐藥率

本調(diào)查結(jié)果顯示：神經(jīng)內(nèi)科ICU銅綠假單胞菌主要來源于痰液，這是由于神經(jīng)內(nèi)科ICU患者呼吸道防御功能下降、分泌功能減退、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、不能及時(shí)排痰，所以病原菌容易侵入引發(fā)感染[2]；另一方面由于鼻導(dǎo)管、氣管插管等侵入性操作導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率增加；其次為支氣管灌洗液。此外，切口處分泌物、尿液中也可查見此菌，可能與該科室侵入性操作有關(guān)，因此臨床應(yīng)該強(qiáng)化無菌觀念且嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，從而減少銅綠假單胞菌的感染。

由表2可知，神經(jīng)內(nèi)科ICU患者銅綠假單胞菌感染者大多為老年人(82.14%)，主要由于此類患者免疫力低下、基礎(chǔ)狀況差(病情重、病程長、體質(zhì)弱)。其次，由于長期使用廣譜抗菌藥物(100%)、激素(50%)、免疫抑制劑(82.14%)、氣管插管(67.86%)、血導(dǎo)管(14.29%)等使銅綠假單胞菌感染率上升。

由表3可知，患者主要使用了亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物，亞胺培南的使用率高達(dá)61.29%，左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦使用率均為59.68%。此外，據(jù)此次統(tǒng)計(jì)顯示神經(jīng)內(nèi)科ICU對頭孢曲松的使用率達(dá)25.81%，可銅綠假單胞菌的生物學(xué)特性決定了其對頭孢曲松天然耐藥，故臨床須嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則合理使用抗菌藥物，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，降低銅綠假單胞菌醫(yī)院感染發(fā)生率。

由表4可知，從28例患者送檢的合格標(biāo)本中分離到銅綠假單胞菌并有感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高，肺部影像學(xué)檢查異常，診斷為銅綠假單胞菌感染，感染率45.16%；34例患者合格標(biāo)本中分離到銅綠假單胞菌，但沒有感染癥狀，血細(xì)胞分析指標(biāo)和影像學(xué)檢查正常，診斷為銅綠假單胞菌定植，定植率為54.84%。主動(dòng)開展多重耐藥菌實(shí)時(shí)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植并采取治療和隔離措施對減少醫(yī)院感染將起到非常重要的作用。

由表5可知，本院神經(jīng)內(nèi)科ICU分離到的銅綠假單胞菌多重耐藥。體外藥敏結(jié)果顯示對亞胺培南耐藥率為35.48%；美羅培南耐藥率為24.53%；哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為14.00%；頭孢他啶耐藥率為12.90%；左氧氟沙星耐藥率為8.20%。銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣且多種機(jī)制并存，其耐藥機(jī)制主要包括：產(chǎn)生抗菌活性酶；改變抗菌藥物作用靶位；外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2的缺失或喪失；生物膜形成，保護(hù)了銅綠假單胞菌免受抗菌藥物對其的抑菌和殺菌作用，是導(dǎo)致抗菌失敗的重要原因之一[3]。正是由于其具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制和自我保護(hù)能力，從而導(dǎo)致多重耐藥銅綠假單胞菌的產(chǎn)生。因此，對于輕、中度感染，盡量用窄譜抗菌藥物；對嚴(yán)重感染者，可用廣譜抗菌藥物，在藥敏報(bào)告前，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類與β-內(nèi)酰胺類藥物；對多重耐藥銅綠假單胞菌，單一抗菌藥物多效果不佳，可聯(lián)合用藥以發(fā)揮協(xié)同作用，提高抑菌效應(yīng)[4]。為此，本科應(yīng)定期向臨床發(fā)布細(xì)菌耐藥分析報(bào)告，給臨床醫(yī)生用藥提供參考[5]。

綜上，銅綠假單胞菌作為醫(yī)院感染非常重要的一種條件致病菌，具有生長繁殖所需營養(yǎng)條件低、定植范圍廣、致病力強(qiáng)、感染難控制等特點(diǎn)，對神經(jīng)內(nèi)科ICU患者銅綠假單胞菌感染/定植情況及耐藥性分析勢在必行。細(xì)菌定植是發(fā)生醫(yī)院細(xì)菌感染的先兆[6]，如不及時(shí)主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)病原菌并采取相應(yīng)干預(yù)措施，定植菌會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥揪鸹颊哚t(yī)院感染或醫(yī)院感染爆發(fā)。只有加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制，強(qiáng)化無菌操作的概念，合理使用抗菌藥物，才能有效控制銅綠假單胞菌院內(nèi)感染的發(fā)生率。

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Statusofinfection，colonizationanddrug-resistanceofPseudomonasaeruginosainintensivecareunitofneurologydepartmentfrom2014to2016

YINLin1，XIAODai-wen1，LIUHua1，YUChun-li2

(1.SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.SouthwestMedicalUniversity，Luzhou646000，China)

LIUHua

ObjectiveTo understand the status of infection，colonization and drug-resistance of Pseudomonas aeruginosa in intensive care unit (ICU) of neurology department from 2014 to 2016，in order to provide information for reasonable use of antibacterial agents and control of nosocomial infections.MethodsAfter consulting clinical data and examination reports of clinical microbiology，status of infection，colonization and drug-resistance of Pseudomonas aeruginosa was statistically analyzed by using WHONET 5.4 software.ResultsThere were 62 strains of Pseudomonas aeruginosa isolated mainly from sputum，and subsequently from bronchoalveolar lavage fluid and urine in which 34 strains were colonization (colonization rate = 54.84%) and other 28 strains were infectious bacteria (infectious rate = 45.16%).The 62 strains were all multiple resistant bacteria.The resistance rates for Imipenem，Meropenem，Piperacillin sodium/Tazobactam sodium，Ceftazidime and Levofloxacin were 35.48%，24.53%，14.00%，12.90% and 8.20%，respectively.ConclusionIn order to reduce the generation of multiple drug resistant bacteria and control nosocomial infections，we should pay more attention for monitoring the status of infection and colonization of Pseudomonas aeruginosa and reasonably use the antibacterial agents according to the drug sensitive test.

Neurology；ICU；Pseudomonas aeruginosa；Infection/colonization；Drug sensitivity

劉 華

R446.5

A

1672-6170(2017)06-0137-03

2017-03-21；

2017-05-23)