鄧思高，陳 勇，石 勇，沙馬拉羅

(四川省涼山州第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 西昌 615000)

術(shù)后早期腰大池持續(xù)外引流預(yù)防重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥的研究

鄧思高，陳 勇，石 勇，沙馬拉羅

(四川省涼山州第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 西昌 615000)

目的研究術(shù)后早期腰大池置管持續(xù)引流對重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防效果。方法將60例重型顱腦損傷患者隨機(jī)抽簽分為觀察組和對照組各30例，兩組均接受開顱手術(shù)。術(shù)后觀察組行早期(術(shù)后1～3d)腰大池置管持續(xù)引流，對照組行延遲期(術(shù)后4～10d)腰大池置管引流。比較兩組患者引流效果、臨床預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后預(yù)后良好率顯著高于對照組，植物生存率顯著低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P< 0.05)。觀察組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液紅細(xì)胞廓清時(shí)間及頭痛持續(xù)時(shí)間均顯著短于對照組(P< 0.05)。顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦水腫等并發(fā)癥是重型顱腦損傷患者預(yù)后不良的高危因素(P< 0.05)。結(jié)論術(shù)后早期腰大池置管持續(xù)引流用于重型顱腦損傷患者術(shù)后，能顯著縮短患者恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者預(yù)后有重要意義。

重型顱腦損傷；早期；腰大池持續(xù)引流；并發(fā)癥；預(yù)后

重型顱腦損傷是嚴(yán)重的外傷性腦科疾病，病勢兇險(xiǎn)，病死率高。隨著ICU搶救設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，重型顱腦損傷死亡率顯著降低，但術(shù)后多遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷和多種并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腰大池持續(xù)引流(continuous external lumber drainage，CELD)在神經(jīng)系統(tǒng)外科疾病中應(yīng)用廣泛，有資料顯示CELD顯著減少了腦膜刺激征和癲癇發(fā)作[2]。但目前臨床對腰大池引流在留置時(shí)間、置管時(shí)機(jī)等問題仍存在爭議[3]，為此，本研究納入我院60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，探討不同時(shí)期CELD對并發(fā)癥的防治效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2013年5月至2016年11月我院收治的60例重型顱腦損傷患者，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有明顯顱腦外傷史；3分≤GCS評(píng)分≤8分，傷后昏迷6 h以上或傷后意識(shí)惡化再次昏迷6 h以上；入院后48 h內(nèi)行開顱手術(shù)。排除：已合并有呼吸、循環(huán)衰竭、雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝征象；術(shù)后頭顱CT見彌漫性腦水腫；合并有嚴(yán)重肝腎功能不全或處于休克狀態(tài)者；拒絕配合本次試驗(yàn)。隨機(jī)抽簽分為觀察組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、昏迷程度、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法①觀察組：于搶救術(shù)成功后1～3d內(nèi)行腰大池置管持續(xù)引流，患者取側(cè)臥位，弓背屈膝，以L3-4或L4-5間隙為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因行局麻下腰椎穿刺術(shù)，置入硬膜外導(dǎo)管，使導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)長度3～5 cm，連接引流管，使引流口與耳屏水平、固定。記錄24 h引流量，術(shù)后每日查腦脊液(CSF)常規(guī)、生化，每天經(jīng)腰池測顱內(nèi)壓(ICP)一次，定期更換敷料、沖洗三通管。拔管標(biāo)準(zhǔn)：引流液清亮，腦脊液常規(guī)檢查項(xiàng)目正常，ICP正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。一般引流拔管時(shí)間以1周內(nèi)為宜。②對照組：于搶救術(shù)成功后4～10 d內(nèi)行腰大池持續(xù)引流術(shù)，引流方法同觀察組。

表1 兩組基本資料比較

1.3觀察指標(biāo)隨訪3個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后[5]：良好：恢復(fù)良好，能正常生活；中殘：伴后遺癥或部分功能缺陷，但能獨(dú)立生活；重殘：不能獨(dú)立生活；植物生存。以(良好+中殘)為預(yù)后良好，以(重殘+植物生存)為預(yù)后不良。記錄兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液紅細(xì)胞廓清時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。并分析并發(fā)癥與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用t或χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Logistic 多因素分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組預(yù)后比較觀察組預(yù)后良好率顯著高于對照組，植物生存率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后比較 [n(%)]

2.2兩組恢復(fù)指標(biāo)比較觀察組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液紅細(xì)胞廓清時(shí)間及頭痛持續(xù)時(shí)間均顯著短于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組恢復(fù)指標(biāo)比較 (d)

2.3兩組并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率13.33%；對照組17例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率56.67%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.381，P< 0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 (n)

2.4并發(fā)癥與預(yù)后相關(guān)性多因素分析重型顱腦損傷患者術(shù)后腦積水、顱內(nèi)感染及蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥是患者預(yù)后不良的高危因素(P< 0.05)。見表5。

表5 并發(fā)癥與預(yù)后相關(guān)性多因素分析

3 討論

腦脊液由腦室脈絡(luò)叢分泌產(chǎn)生，生理情況下呈動(dòng)態(tài)循環(huán)，重型顱腦損傷患者多伴有外傷所致的腦血管痙攣和腦組織缺氧，這使腦水腫進(jìn)行性加重，形成惡性循環(huán)[6，7]。因此，有學(xué)者提出控制腦水腫、減輕創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是搶救成功的關(guān)鍵[8]。持續(xù)性腰大池引流是通過調(diào)整引流管，使腦脊液分泌和引流達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。腰大池置管持續(xù)引流通過引流血性腦脊液，加快蛛網(wǎng)膜下腔出血的清除速度，緩解腦血管痙攣，改善腦水腫，這有利于促進(jìn)患者意識(shí)盡早復(fù)蘇。馮偉等[9]指出腰大池引流使腦脊液自腦室→蛛網(wǎng)膜下腔→硬脊膜下腔流出體外，這改變了腦脊液代謝途徑，引流過程中起到?jīng)_洗腦室作用，縮短了腦脊液紅細(xì)胞廓清時(shí)間，與本文相符。此外，腰大池引流避免了腰穿一次單位時(shí)間內(nèi)引流量過大的不足，有利于防止壓力梯度的形成，降低腦疝發(fā)生率[10]，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

早期腰大池持續(xù)引流能及時(shí)排除血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓，從而降低甘露醇和其他脫水劑的使用，避免大劑量甘露醇對腎功能造成的損傷，有利于水電解質(zhì)的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥。李翔等[11]建議早期應(yīng)盡快將血性腦脊液和血管活性物質(zhì)排出體外，以減少蛛網(wǎng)膜下腔黏連，有利于降低腦積水風(fēng)險(xiǎn)。而延遲期引流可能造成腦脊液淤積，增加顱內(nèi)感染和腦積水等并發(fā)癥機(jī)會(huì)。本研究也顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，與文獻(xiàn)一致。

顱內(nèi)感染是影響患者預(yù)后的重要因素[12]，本研究經(jīng)多因素分析證實(shí)這點(diǎn)，顱內(nèi)感染可因引流管扭曲、血栓、腦脊液滯留等誘發(fā)，因此，在留置引流管時(shí)操作應(yīng)格外小心仔細(xì)，術(shù)后每天應(yīng)檢查引流管是否滑脫。篩查顱內(nèi)感染的早期癥狀體征對降低顱內(nèi)感染發(fā)生率至關(guān)重要[13]，其中體溫是監(jiān)測顱內(nèi)感染的重要指標(biāo)，重型顱腦損傷患者術(shù)后若發(fā)現(xiàn)不明原因的高熱，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)感染，必要時(shí)給予預(yù)防性抗生素治療。陸川等[14]也認(rèn)為早期腰大池引流能及時(shí)將顱內(nèi)炎性積液引流排出，能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到控制顱內(nèi)感染的作用，這對改善預(yù)后作用顯著。

此外，也有研究指出腰大池持續(xù)引流可能因大量腦脊液丟失造成血液中膠體滲透壓和蛋白含量不足[15，16]，故引流期間應(yīng)適量補(bǔ)充血漿、白蛋白等膠體液。雖然腰大池持續(xù)引流有許多優(yōu)勢，但也應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，對于已有腦疝傾向或梗阻性腦積水者應(yīng)禁止使用，以防止顱內(nèi)壓波動(dòng)過大，誘發(fā)或加重腦疝，造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，早期腰大池置管持續(xù)引流能顯著降低重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者預(yù)后。

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Theexternaldrainageoflumbarcisternatearlystageafteroperationtopreventthepostoperativecomplicationsinpatientswithseverecraniocerebralinjury

DENGSi-gao，CHENYong，SHIYong，SHAMALa-lo

(DepartmentofNeurosurgery；LiangshanSecondPeople’sHospital，Xichang615000，China)

ObjectiveTo investigate the effects of external drainage of lumbar cistern at early stage postoperation to prevent the postoperative complications in patients with severe craniocerebral injury.MethodsSixty patients with severe head injury were randomly divided into control or observation group，30 in each group.Patients in the two groups were all underwent craniotomy.The observation group was treated with continuous external lumbar drainage at early stage (postoperative 1～3 days) and the control group was treated with external lumbar cistern drainage in the delayed phase (postoperative 4～10 day).The drainage effect，clinical prognosis and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe prognosis in the observation group was significantly better than that in the control group.The vegetative survival rate in the observation group was significantly lower than that of the control group.The total incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group.All differences were statistically significant (P< 0.05.).The postoperative recovery time of the intracranial pressure，the clearance time of red blood cells in cerebrospinal fluid and the headache duration in the observation group were significantly shorter than that in the control group (P< 0.05).Intracranial infection，subarachnoid hemorrhage and brain edema were the risk factors of poor prognosis in the patients (P< 0.05).ConclusionAfter the operation，application of continuous external lumbar drainage in the treatment of patients with severe head injury can significantly shorten the recovery time，reduce the incidence of complications，and has important significance for the prognosis of the patients.

Severe head injury；Early stage；Continuous external lumbar drainage；Complications；Outcomes

R651.1+5

A

1672-6170(2017)06-0128-03

2017-03-06；

2017-07-05)