何 謙，龔 力，李 薇，何曉俐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部，四川 成都 610041)

PDCA循環(huán)在提高護(hù)士規(guī)范處理門診醫(yī)生停替診中的應(yīng)用

何 謙，龔 力，李 薇，何曉俐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部，四川 成都 610041)

目的探討PDCA循環(huán)管理在規(guī)范門診護(hù)士對(duì)醫(yī)生停(替)診中的應(yīng)用及其效果，為規(guī)范門診醫(yī)生停替診管理，提高門診接診效率提供參考依據(jù)。方法以門診101名護(hù)士為研究對(duì)象，采用自制問(wèn)卷了解運(yùn)用PDCA循環(huán)管理前后門診護(hù)士對(duì)醫(yī)生停(替)診處理規(guī)范的掌握情況。結(jié)果應(yīng)用PDCA循環(huán)管理前后比較，門診護(hù)士在規(guī)范處理醫(yī)生停(替)診的處理原則，處理流程完全知曉率分別由63.4%、54.5%、36.6%上升至100.0%，實(shí)際處理正確率由82.2%提高至100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。結(jié)論實(shí)施PDCA循環(huán)管理能有效提高門診護(hù)士對(duì)醫(yī)生停(替)診處理規(guī)范的知曉率和實(shí)際處理的正確率，對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量保證及資源有效利用具有積極促進(jìn)作用。

PDCA循環(huán)；護(hù)士；門診醫(yī)生；停替診

四川大學(xué)華西醫(yī)院是西部地區(qū)的國(guó)家級(jí)疑難疾病診治中心，承擔(dān)西南乃至全國(guó)重大醫(yī)療救援及疑難病癥的診斷治療，現(xiàn)日門診量約為1.6萬(wàn)人次。預(yù)約就診是調(diào)控醫(yī)療服務(wù)的有效手段，不但方便患者掛號(hào)就診，緩解“看病難”及等候時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題；而且也便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，提高管理效率[1]。為方便患者就醫(yī)，醫(yī)院從1996年開(kāi)始實(shí)行預(yù)約掛號(hào)，且門診預(yù)約比例呈逐年上升趨勢(shì)，2015年門診預(yù)約掛號(hào)比例達(dá)71.75%。為滿足廣大患者的就診需求，提高就診患者滿意度，專家出診穩(wěn)定性及規(guī)范管理成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于華西醫(yī)院是教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)生不僅要承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)、還要承擔(dān)教學(xué)、科研、公派完成指令性任務(wù)等工作，停(替)診也不可避免。醫(yī)生停替診的管理不僅僅是簡(jiǎn)單規(guī)章制度層面的管理，還得全體醫(yī)護(hù)人員的參與執(zhí)行。其中門診護(hù)士對(duì)醫(yī)生停(替)診規(guī)范處理的知曉情況和正確處理情況顯得尤為重要。本研究以四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部101名護(hù)士為研究對(duì)象，初步探索應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法前后，門診護(hù)士對(duì)門診醫(yī)生停(替)診處理規(guī)范的知曉及實(shí)際處置情況，從而更新優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)生停(替)診處置原則及流程。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象以四川大學(xué)華西醫(yī)院門診101名護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。2016年1～3月通過(guò)自制問(wèn)卷調(diào)查了解門診護(hù)士在實(shí)施PDCA循環(huán)管理前、一個(gè)月后及兩個(gè)月后對(duì)門診醫(yī)生停(替)診處理規(guī)范的知曉及實(shí)際處置情況。包括：對(duì)門診醫(yī)生停(替)診處理原則的知曉度、對(duì)醫(yī)生因特殊情況臨時(shí)停診處理原則的知曉度、對(duì)停(替)診處置流程知曉度、對(duì)醫(yī)生停(替)診予以處置的正確率，共18個(gè)條目。

1.2PDCA循環(huán)管理方法

1.2.1計(jì)劃(Plan) 2016年1月，了解PDCA循環(huán)管理前門診101名護(hù)士對(duì)門診醫(yī)生停(替)診處置規(guī)范的知曉情況。由護(hù)士長(zhǎng)組織全體員工進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”法，繪制可能影響因素的魚(yú)骨圖，造成門診護(hù)士對(duì)醫(yī)生停替診處置規(guī)范知曉率及實(shí)際處置正確率低的因素包括護(hù)士因素(未嚴(yán)格落實(shí)門診管理規(guī)定、與醫(yī)生個(gè)人關(guān)系好，在執(zhí)行中原則把握不牢、主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng))、醫(yī)生因素(依從性差、臨時(shí)出差、會(huì)議多、欠配合)、醫(yī)院政策因素(全部號(hào)量預(yù)約、預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)約量逐年增加)、管理因素(相關(guān)監(jiān)管不到位、培訓(xùn)抽查間隔時(shí)間太長(zhǎng)、職責(zé)分工不明確)等。根據(jù)根因分析再運(yùn)用多米諾投票法進(jìn)行評(píng)分，按80/20原則最終確定根本原因，從而制定計(jì)劃。包括：①針對(duì)護(hù)士層面的因素，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理力度，再次明確各級(jí)人員職責(zé)；抽查護(hù)士對(duì)停(替)診處置規(guī)范的知曉情況以及正確的執(zhí)行情況，抽查結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤。同時(shí)，對(duì)調(diào)查中存在的問(wèn)題，進(jìn)行通報(bào)并持續(xù)改進(jìn)，形成科室常態(tài)化管理。②針對(duì)醫(yī)生層面的因素，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，取得醫(yī)生的認(rèn)可和配合。③針對(duì)管理層面的因素，一是護(hù)士長(zhǎng)按門診部相關(guān)規(guī)定每月對(duì)醫(yī)生的停(替)診情況進(jìn)行考核；二是制定門診醫(yī)生停(替)診管理規(guī)定的培訓(xùn)和考核計(jì)劃；三是定期對(duì)門診護(hù)士對(duì)于門診醫(yī)生停替診處置規(guī)范的知曉情況進(jìn)行抽查、督導(dǎo)，抽查結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤。

1.2.2執(zhí)行(Do) 組織門診全體護(hù)士成立PDCA管理小組，進(jìn)一步明確人員分工和考核措施，分階段，有條不紊地進(jìn)行制度培訓(xùn)、理論知識(shí)考核等工作。

1.2.3檢查(Check) 尋找和發(fā)現(xiàn)計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)，定期召開(kāi)討論會(huì)，分享體會(huì)，交流執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并做好相應(yīng)的記錄，不斷提出最佳的預(yù)防和解決措施。

1.2.4改進(jìn)(Act) 設(shè)定項(xiàng)目周期跟蹤為2個(gè)月，如果連續(xù)2個(gè)月各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)率均有所提高，則將該計(jì)劃中的對(duì)策和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，即更新優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)生停(替)診處置原則及流程。如果實(shí)施過(guò)程后發(fā)現(xiàn)有遺留問(wèn)題存在，則再次召開(kāi)全體會(huì)議進(jìn)行討論，制定下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等指標(biāo)對(duì)門診護(hù)士的一般人口學(xué)特征進(jìn)行基本描述；采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)分析在實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法前后門診護(hù)士對(duì)門診醫(yī)生停(替)診處理規(guī)范的掌握及實(shí)際處置情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

門診護(hù)士一般情況見(jiàn)表1，實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后護(hù)士規(guī)范處理門診醫(yī)生停替診對(duì)比情況見(jiàn)表2。實(shí)施PDCA循環(huán)管理后提高了門診護(hù)士對(duì)醫(yī)生停替診處置規(guī)范知曉率及實(shí)際處置正確率(P< 0.05)。

表1 門診護(hù)士的一般人口學(xué)特征分布 (n=101)

3 討論

3.1門診護(hù)理人員基本情況分析調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象年齡以30歲以下為主，工作年限以5年以下為主，分別占75.2%和65.3%；趨于年輕化。護(hù)士學(xué)歷以大專為主，占調(diào)查對(duì)象70.3%，見(jiàn)表1。提示門診護(hù)理人員整體隊(duì)伍在正確掌握和處理門診醫(yī)生停診方面的處理原則、處理流程等方面都需要有熟悉和成長(zhǎng)的過(guò)程，以及對(duì)護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)和管理方面的重要性和必要性。

3.2門診護(hù)士對(duì)停(替)診處理原則知識(shí)流程掌握情況分析分析顯示，調(diào)查對(duì)象在實(shí)施PDCA循環(huán)管理前在對(duì)門診停診處理原則、處理流程知識(shí)和實(shí)踐掌握方面與實(shí)際要求存在較大差距，完全正確率分別占63.4%、54.5%。其中護(hù)士對(duì)停診的處理流程方面缺乏了解，掌握者僅占36.6%，見(jiàn)表2。對(duì)于停替診管理的松懈，影響到的不僅僅是患者的時(shí)間和情感成本[2]，還關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展。針對(duì)護(hù)士在停診管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，門診采取定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行門診醫(yī)生停替診管理制度的培訓(xùn)，定期考核護(hù)士對(duì)停替診處置規(guī)范的掌握情況以及實(shí)際處置情況，每月對(duì)醫(yī)生的停替診工作進(jìn)行考核，將停替診管理納入科室常態(tài)化督查。通過(guò)PDCA循環(huán)多層次、全方位綜合管理，收到明顯效果，護(hù)士停(替)診處理原則及特殊情況處理原則知曉率均提升至100.0%；停(替)診處理流程正確率提升至100.0%，實(shí)踐證明PDCA循環(huán)管理措施有效落實(shí)能夠促進(jìn)管理效率的提高，使門診停診管理質(zhì)量得到有效保證，促進(jìn)了有限資源的有效利用及門診就診服務(wù)質(zhì)量的提高。國(guó)外研究表明：考核能促使醫(yī)院管理工作更加精細(xì)化，對(duì)醫(yī)療管理起到促進(jìn)作用[3～5]。

3.3門診護(hù)士對(duì)門診醫(yī)生停(替)診正確處置率分析結(jié)果提示：PDCA循環(huán)管理方法能提高門診護(hù)士對(duì)門診醫(yī)生停(替)診正確處置率，正確處置率從原來(lái)82.2%提升到管理后100%。

有研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面質(zhì)量管理的實(shí)現(xiàn)及其影響因素很大程度上取決于管理人員對(duì)全面質(zhì)量管理理念內(nèi)涵及價(jià)值的采納與應(yīng)用的能力[6]。Hyde等的研究指出[7]，他們基于PDCA循環(huán)原理和精益管理，設(shè)計(jì)及開(kāi)發(fā)了醫(yī)院管理軟件，結(jié)果顯示PDCA循環(huán)不僅能提高醫(yī)療質(zhì)量、改善了患者滿意度，醫(yī)院效益也得以提升。Chang等的研究亦指出：應(yīng)用PDCA循環(huán)能提高急診科危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全[8]。由此可見(jiàn)，醫(yī)療活動(dòng)參與者對(duì)管理理念的認(rèn)同與接納，醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理良好氛圍的營(yíng)造，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量管理工作順利、有效地開(kāi)展至關(guān)重要。目前，PDCA 管理模式己經(jīng)在我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛使用[9，10]。

我院開(kāi)展門診號(hào)源全部開(kāi)放預(yù)約以來(lái)，預(yù)約量逐年增加，門診醫(yī)生的停(替)診工作將是門診護(hù)士的一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。PDCA循環(huán)管理法強(qiáng)調(diào)的是全員參與、過(guò)程控制、持續(xù)改進(jìn)的原則，呈現(xiàn)質(zhì)量螺旋式上升模式，其實(shí)施有助于實(shí)現(xiàn)門診停(替)診管理工作的制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。使用PDCA循環(huán)的方法確實(shí)有助于醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，但如何長(zhǎng)效發(fā)揮其作用，將是我們繼續(xù)探索研究實(shí)踐的課題。

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ApplicationofPDCAcyclemanagementinpromotionofnurses’standardprocessduringperiodofsuspendingorsubstitutingmedicalserviceforoutpatients

HEQian，GONGLi，LIWei，HEXiao-li

(Out-PatientDepartment，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

HEXiao-li

ObjectiveTo investigate the application and effect of PDCA cycle management in standardizing the outpatient nurses during period of suspending or substituting medical service for outpatients.That would provide the references for standardizing the management and promoting the awareness rate and correct rate during the period.MethodsTotally 101 outpatient nurses were interviewed on the awareness rate and correct rate of suspending or substituting medical service before and after the PDCA cycle management.ResultsAfter the application of PDCA cycle management，the awareness rate of suspending or substituting medical service was increased from 63.4%，54.5% and 36.6% to 100%，and the correct rate of suspending or substituting medical service was improved from 82.2% to 100%.The differences were statistically significant (P< 0.001).ConclusionThe implementation of PDCA cycle management can effectively improve the nurses’ awareness rate and the correct rate during the period.It is helpful to qualify the assurance and effective use of resources.

PDCA cycle management；Nurses；Outpatient doctors；Suspend or substitute medical service

R197.3；R47

A

1672-6170(2017)06-0104-03

2017-07-10；

2017-10-13)