王 蔚，李貴森，鄒玉蓉，張 萍，汪 偉，王 莉

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

IgA腎病呈單純性血尿和/或輕度蛋白尿的病理特點及預后分析

王 蔚，李貴森，鄒玉蓉，張 萍，汪 偉，王 莉

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

目的探討IgA腎病患者表現(xiàn)為單純性血尿和/或輕度蛋白尿的病理特點及臨床預后。方法選取2006年1月至2013年12月我科住院的137例IgA腎病患者，按照牛津分型標準進行病理分析。結果男性55例(40.14%)，發(fā)病年齡(36.63±10.83)歲。牛津病理分型：系膜細胞增殖M140例(29.19%)，節(jié)段性腎小球硬化S142例(30.65%)，毛細血管內(nèi)皮細胞增殖E139例(28.46%)，腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化T16例(4.37%)。87例(63.50%)使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗(ARB)治療。隨訪時間(45.51±13.94)月，與腎活檢時的基線資料相比，7例(5.1%)血肌酐水平翻倍，99例(72.26%)未獲得臨床完全緩解。Logistic多因素回歸模型顯示病理表現(xiàn)為系膜細胞增殖M1、基線蛋白尿升高是患者未獲得臨床完全緩解的獨立危險因素(P< 0.05)。結論IgA腎病臨床表現(xiàn)為單純性血尿或輕度蛋白尿患者，其病理損傷較重。對于臨床表現(xiàn)懷疑是IgA腎病的患者，即使臨床表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿也建議腎活檢，門診長期隨訪。

IgA腎?。徊±硖攸c；蛋白尿；預后分析

IgA腎病又稱Berger’s病，是全世界發(fā)病范圍最廣的原發(fā)性腎小球疾病[1]。亞洲整體上是IgA腎病的高發(fā)區(qū)，在我國占腎活檢患者的38%～58%，并呈逐年升高的趨勢[2，3]。既往研究認為IgA腎病預后良好，但大量的臨床研究顯示確診IgA腎病10～20年，將有20%～30%患者不可逆轉的進展為終末期尿毒癥(ESRD)[4]。臨床上判斷預后不良的臨床指標有：高血壓，腎活檢時尿蛋白定量大于1 g/24小時，腎活檢時血清肌酐水平升高[5～7]。但是部份IgA腎病患者僅表現(xiàn)為孤立性血尿和/或輕度蛋白尿定量(24小時尿蛋白定量<1.0 g)，這類患者往往被患者及臨床醫(yī)師忽視。本研究分析2006年1月至2013年12月我科住院的137例臨床表現(xiàn)為單純性血尿和/或輕度蛋白尿(24小時尿蛋白定量<1.0 g)，血壓、腎功能均正常的IgA腎病患者的病理特點，治療方案及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料2006年1月至2013年12月在我科住院的137例IgA腎病患者，臨床表現(xiàn)為單純性血尿和/或輕度蛋白尿(24小時尿蛋白定量<1.0 g)，血壓、腎功能均正常。IgA腎病的診斷以腎活檢免疫熒光系膜區(qū)IgA沉積為主要依據(jù)，結合臨床排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乙肝相關性腎炎、類風濕性關節(jié)炎等繼發(fā)性腎損害。

1.2研究方法①收集患者腎活檢時的臨床資料，包括性別、年齡、血壓、腎活檢時血肌酐，24小時尿蛋白定量。根據(jù)中國人改良簡化的MDRD方程[8]計算患者的eGFR水平。②牛津分型分析患者的病理特點：由2名有經(jīng)驗的腎臟病理醫(yī)師進行診斷，腎活檢組織腎小球數(shù)目大于10個。行光鏡檢查(HE，PAS，PASM及Masson染色)、免疫熒光檢查(IgG、IgA、IgM、C3、C1q)。并按照2009年牛津病理分型[9]對腎臟組織切片評分即：系膜細胞增生(M0/1)、內(nèi)皮細胞增生(E0/1)、節(jié)段性硬化或粘連(S0/1)及腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化(T0/1/2)。③隨診方案：每3個月檢測一次尿常規(guī)、24小時尿蛋白、血肌酐、血壓等臨床指標，記錄患者上述指標的檢查結果及患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等藥物的情況。④研究終點：血肌酐水平超過基線值的2倍且大于正常；開始接受腎臟替代治療。⑤臨床完全緩解的標準：參照文獻報道[10]的IgA腎病完全緩解的指標：24小時尿蛋白定量<0.2 g/24 h；血壓正常；血肌酐正常。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。危險因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1腎活檢時的臨床及病理特點137例IgA腎病患者，男55例(40.14%)，年齡(36.63±10.83)歲。98例(71.53%)臨床表現(xiàn)為蛋白尿合并血尿，24例(17.51%)表現(xiàn)為單純性蛋白尿，31例(22.62%)表現(xiàn)為反復發(fā)作肉眼血尿，其余患者表現(xiàn)為單純性血尿及蛋白尿。24小時尿蛋白定量為(0.57±0.27)g。87例(63.50%)使用ACEI/ARB治療。牛津分型：M1 40例(29.19%)，E1 39例(28.46%)，S1 42例(30.65%)，T1 6例(4.37%)。見表1。

表1 IgA腎病患者腎活檢時的臨床及病理特點

2.2血清肌酐水平超過基線值50%或進入ESRD患者的臨床及病理特點患者隨訪時間(45.51±13.94)月，6例血清肌酐水平超過基線值50%，1例進入ESRD。其中男5例，女2例，年齡(42.42±7.62)歲，基線蛋白尿水平(0.66±0.19)g/24 h。7例患者均使用ACEI/ARB治療。牛津分型：M1 7例(100%)，E1 3例(42.85%)，S1 4例(57.14%)，T1 3例(42.85%)。進入終點事件時的蛋白尿水平(1.26±4.78)g/24 h，見表2。

2.3達到和未完全緩解患者的臨床及病理特點38例(27.73%)達到臨床完全緩解，99例(72.26%)未達到臨床完全緩解。臨床完全緩解患者基線24 h蛋白尿水平及M1患者比例低于未達到臨床緩解患者(P< 0.05)，見表3。

2.4患者未獲得臨床完全緩解的危險因素分析Logistic多因素回歸分析顯示，基線蛋白尿水平升高，病理評分為M1是患者未獲得臨床完全緩解的獨立危險因素，見表4。

表2 肌酐升高大于基線值50%患者的臨床及病理特點

表3 達到和未到達臨床緩解患者的臨床及病理資料

表4 IgA腎病患者未達到臨床緩解的logistic多因素回歸分析

3 討論

IgA腎病患者的臨床表現(xiàn)多樣，有些患者僅表現(xiàn)為尿檢異常(單純性血尿和/或輕度蛋白尿)，腎功能及血壓正常。由于腎活檢存在一定風險，臨床表現(xiàn)為單純性血尿和/或輕度蛋白尿(<1.0 g/24 h)的患者往往未安排腎活檢檢查而被臨床醫(yī)師忽視。近年來文獻報道，無癥狀輕度蛋白尿或/和血尿是腎臟疾病的早期臨床表現(xiàn)，F(xiàn)rancois等對365例無癥狀蛋白尿患者進行長期隨訪，約14%的無癥狀蛋白尿進展為終末期腎病[11]。Vivante等大樣本回顧性隊列研究顯示，1203626普通人群，年齡16～25歲，隨訪時間(21.88±6.74)年，0.3%的患者有鏡下血尿，持續(xù)性鏡下血尿患者0.70%進入ESRD，無持續(xù)性鏡下血尿患者0.045%進入ESRD，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學意義[12]。上述研究提示臨床工作中應重視這類患者。

本研究結果顯示，本組患者大多數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿合并血尿，其余患者表現(xiàn)為反復發(fā)作性肉眼血尿，單純性蛋白尿及血尿。病理分析M1 40例(29.19%)，E1 39例(28.46%)，S1 42例(30.65%)，T1 6例(4.37%)。隨訪時間45.5月，7例(5.1%)患者血清肌酐水平與基線值相比較翻倍，其中1例患者進入ESRD。99例(72.26%)未得到臨床緩解，Logistic多因素回歸分析顯示，基線蛋白尿水平升高，牛津分型M1是患者未獲得臨床完全緩解的獨立危險因素。本研究結果提示，IgA腎病患者臨床表現(xiàn)為單純性血尿和/或輕度蛋白尿(24小時尿蛋白定量<1.0 g)，牛津分型提示病理改變較重，長期隨訪臨床完全緩解病例僅占27.73%，與既往研究結果有所不同。Eduardo等對141例臨床上表現(xiàn)為輕度蛋白尿的IgA腎病患者進行長期臨床隨訪研究，患者蛋白尿<0.4 g/d，平均eGFR 111 ml/min，平均隨訪時間108月，研究顯示患者無ESRD發(fā)生。Scr上升50%和100%分別為5例(3.5%)和1例(0.7%)，隨訪10、15和20年，分別有96.7%、91.9%和91.9%的患者Scr上升小于50%。Logistic多因素回歸分析顯示，病理表現(xiàn)為S1是患者血肌酐水平上升超過50%的唯一獨立危險因素，研究結論IgA腎病患者表現(xiàn)為輕度蛋白尿，預后是良好的。

國內(nèi)文獻報道，248例診斷明確的臨床表現(xiàn)單純血尿和/或伴有輕度蛋白尿IgA腎病腎病患者血壓、腎功能均正常，病理分析發(fā)現(xiàn)，超過l/3的患者腎臟損傷偏重(Hass分級Ⅱ～Ⅳ級)，包括1例局灶壞死性IgA腎病，1/4～1/3的患者伴有不同程度的腎小球硬化或腎間質(zhì)纖維化，提示相當一部分臨床表現(xiàn)輕微的IgA腎病患者病理損傷并非一定輕微，蛋白尿是病理損傷偏重(Hass分級II級以上)的獨立危險因素，隨著蛋白尿程度的增加，其病理損傷偏的危險性亦明顯增加[13]。Min等對376例臨床表現(xiàn)為單純性血尿和/或輕度蛋白尿的IgA腎病患者進行臨床病理及預后分析發(fā)現(xiàn)，45.5%患者的病理分級為Hass分級Ⅱ～Ⅳ級，平均隨訪時間75月，有11例(2.9%)患者血清肌酐水平超過基線值的50%[14]。

在本研究中，患者基線平均蛋白尿水平為0.57 g/24 h，87例(63.50%)患者均使用ACEI/ARB治療。Logistic多因素回歸分析顯示，使用ACEI/ARB可以改善患者的預后。既往也有相關研究顯示，蛋白尿0.5～1 g/d，即使血壓正常也應給予ACEI或ARB治療，蛋白尿降至0.3 g/d以下可改善其長期預后，延緩腎病進展和提高生存率[15]。Praga等[16]研究發(fā)現(xiàn)，單純性血尿或/和伴有輕度蛋白尿的IgA腎病，ACEI/ARB治療可延緩此類Ig A腎病的進展。對于單純性血尿和/或輕度蛋白的IgA腎病患者是否給予激素及免疫抑制治療，目前缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究。

綜上所述，臨床腎科醫(yī)師對臨床表現(xiàn)為單純性血尿和/或蛋白尿患者應充分引起重視，長期隨訪，對于有蛋白增加的患者建議腎活檢以指導這類患者的治療及預后。

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PathologicalfeaturesandoutcomesofIgAnephropathywithhematuriaand/orminimalproteinuria

WANGWei，LIGui-sen，ZOUYu-rong，ZHANGPing，WANGWei，WANGLi

(DepartmentofNephrology&InstituteofNephrology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

LIGui-sen

ObjectiveTo investigate the pathological features and outcomes of IgA nephropathy patients with simple hematuria and minimal proteinuria.MethodsOne hundred and thirty-seven IgA nephropathy patients with mild asymptomatic proteinuria and/or hematuria from January 2006 to December 2013 in our hospital were collected.We analyzed the renal biopsies according to the Oxford classification criteria.ResultsOf the patients，55 cases (40.14%) were male patients.The onset ages were (36.63±10.83) years old.Their renal pathological changes included 40 cases with mesangial hypercellularity (29.19%)，30 with segmental glomerulosclerosis (30.65%)，39 with endocapillary hypercellularity (28.46%) and 6 with tubular atrophy/interstitial fibrosis.Eighty-seven patients (63.50%) were treated with angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) or rennin angiotensin blockers (ARB).The median follow-up period was (45.51±13.94)months.Serum creatinine level was increased in 7 patients (5.1%) when compared to basic value before biopsy.There were 99 patients (72.26%) without complete clinical remission.The logistic analysis showed that mesangial proliferation and increased proteinuria were independent risk factors for patients with non-complete remission.ConclusionSevere renal histological injury may be observed in some IgA nephropathy patients with hematuria and/or minimal proteinuria.Therefore，renal biopsy is necessary for the patients with mild asymptomatic proteinuria and/or hematuria.

IgA nephropathy；Proteinuria；Hematuria；Pathology features；Prognosis

國家自然科學基金青年基金資助項目(編號：81300561)；四川省衛(wèi)計委科研基金資助項目(編號：16PJ421)

李貴森

R692

A

1672-6170(2017)06-0086-04

2017-03-21；

2017-05-23)