楊俊華，許 婷，邱 劍

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610072；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

綜合醫(yī)院心身科團體心理首次診斷的可行性及效果探討

楊俊華1，許 婷2，邱 劍1

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610072；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

目的探討綜合醫(yī)院心身科以團體方式開展首次心理診斷的可行性及效果。方法收集2015年12月至2016年11月住院患者中接受首次心理診斷及心理治療的數(shù)據(jù)記錄，并對其進行描述性統(tǒng)計分析。結(jié)果團體首診治療例數(shù)、首診率、首診后接受心理治療平均人次均高于個體首診；團體首診耗時較個體首診低(P< 0.05)。結(jié)論團體首診在臨床中具有可操作性和顯著效果。

綜合醫(yī)院；心身科；團體心理首次診斷；個體心理首次診斷

精神障礙屬低致死率和高致殘率疾病[1]，心理治療是重要的治療方法。心理診斷是治療師用心理學(xué)方法，評估來訪者心理問題，從而進行心理治療[2]，可見心理診斷的重要性。2011年至2016年5月四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心采用一名心理治療師和一名患者的形式進行診斷晤談。隨著發(fā)展，心理診斷率低、心理治療人次少，而高效率是工作中重要的考慮因素[3]。因此，探索適合臨床心理診斷的方法尤為重要。2016年6月筆者提出結(jié)合心理評估工具進行團體首診，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2015年12月至2016年11月我科參加首次診斷的494例患者，個體首診185例(2015年12月至2016年5月)，團體首診309例(2016年6月至12月)。均符合首次心理診斷的納入標準和排除標準[4]，納入標準：①非精神分裂、躁狂等重性精神障礙患者；②自愿參加、愿意與他人交流；排除標準：①患者曾有自我傷害或傷害他人的意圖；②嚴重智能障礙；③言語交流困難；④陽性精神疾病史及家族史者；⑤有重大疾病(如高血壓、心肌梗死等)。

1.2方法

1.2.1測評工具

1.2.1.1 個體首診測評工具 心理治療師結(jié)合來訪者評估表(患者目前情況、成長史、社會支持、人格特點、應(yīng)對方式等)對患者進行評估與診斷。

1.2.1.2 團體首診測評工具 ①個人成長史的圖示—生命線：在以“軀體化”癥狀為主訴的醫(yī)院環(huán)境下，心理治療師結(jié)合精神病學(xué)精神狀況的檢查范圍，包括年齡，既往病史和現(xiàn)病史等資料[5]，以Phil[6]提出的“通過來訪者評估表以核實患者問題的答案”為理論依據(jù)，以重大歷史事件為重心，引導(dǎo)患者繪制一條自出生到住院階段的生命線，生命線上突出患者個人成長史中積極和消極重大事件，以及本次住院前的應(yīng)激事件。②家譜圖：家譜圖是關(guān)于患者兩系三代家庭結(jié)構(gòu)的圖示，用一些簡單的符號和線條來描繪家庭成員的性別和相互關(guān)系、有無家族疾病史等內(nèi)容[7]。③房樹人繪畫測驗：房樹人繪畫測驗起源于Buck[8]著名的“畫樹測驗”，后經(jīng)Hammer等臨床心理學(xué)家的不斷完善與發(fā)展，有關(guān)HTP的研究逐漸被國際心理學(xué)界所認可并在臨床上投入使用[9]。

1.2.2實施方法

1.2.2.1 個體首診 由一名心理治療師對一名住院患者進行訪談，時間為60分鐘。

1.2.2.2 團體首診 ①團體首診時間和人員設(shè)置團體首診時間為90分鐘，由一名心理治療師、三名及以上新入院患者組成團體進行。②團體首診分為三個階段：開始階段：心理治療師即團體帶領(lǐng)者自我介紹，并闡述團體的規(guī)則和首診的目的等，接著患者自我介紹，包括床號姓名癥狀等。中間階段：心理治療師引導(dǎo)患者依次描繪個人成長史—生命線、家譜圖和房樹人繪畫測驗，每一副圖完成后分別請患者講述繪畫內(nèi)容和感受。結(jié)束階段分兩部分：一是患者反饋對團體的感受，二是治療師依據(jù)診斷結(jié)果告知患者心理治療的大致方向。

1.3評價指標本研究主要采納每月住院患者首診率(參與首診人數(shù)與同時間段住院人數(shù)之比)、心理治療次數(shù)和不同首診耗時為評估指標[10]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料中非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用MannWhitney-U秩和檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

團體首診與個體首診比較：首診效率提高(χ2=202.42，P< 0.001)，心理治療次數(shù)增加(Z=-15.74，P< 0.001)，耗時減少(t=57.91，P< 0.001)，見表1。

表1 不同類型首診相關(guān)項目比較

3 討論

3.1團體心理首次診斷工具的可行性首先，個人成長史在心理咨詢中，被普遍歸類為入選面談應(yīng)當搜集的內(nèi)容范疇[10]。由于科室住院患者文化程度參差不齊、地區(qū)間語言交流困難等特點，個人成長史的圖示—生命線操作簡單，直觀地反映了積極或消極重大生活事件在患者心理問題發(fā)展過程中的特定意義；其次，家譜圖在國內(nèi)精神科或心身科的應(yīng)用尚處于起步階段，僅有少數(shù)學(xué)者將家譜圖應(yīng)用于神經(jīng)性厭食癥[11]和抑郁癥患者[12]中。多數(shù)神經(jīng)性厭食癥患者的家譜圖存在糾纏、粘附或僵化等特征[11]。在國外，有學(xué)者把家譜圖引入到青少年團體咨詢的活動中，以幫助青少年明確其家庭角色和建立自信[13]。家譜圖從整體和系統(tǒng)的觀點出發(fā)，直觀地呈現(xiàn)了患者家庭功能和結(jié)構(gòu)的失調(diào)，有助于在心理咨詢和心理治療中發(fā)現(xiàn)問題，激發(fā)患者和其家庭成員的內(nèi)省；最后，房樹人繪畫測驗作為一種投射測驗，作為群體中有關(guān)精神健康的普查篩選工具，房樹人繪畫測驗亦可用于門診臨床以及住院患者的心理診斷，為心理咨詢、心理治療提供有關(guān)患者人格方面的信息[14]。研究表明，借助房樹人繪畫測驗，患者特定的繪畫特征能對神經(jīng)癥、軀體化癥狀、抑郁、認知障礙等做出有效診斷[15]。綜上，個人成長史的圖示—生命線、家譜圖、房樹人繪畫測驗這三種評估工具在團體首診中的應(yīng)用具有可行性，可以推廣。

3.2團體心理首次診斷的效果從團體首診效果方面，從表1可看出，團體首診與個體首診相比：團體首診治療例數(shù)、首診率、首診后接受心理治療人次均高于個體首診，而參加團體首診比個體首診耗時減少。說明團體首診模式比個體首診具有顯而易見的優(yōu)勢：第一，提高了工作效率，耗時少，最大范圍地服務(wù)于患者。團體首診模式使心理治療師耗時減少從而能進行其他團體或者個體治療，讓更多患者受益，因此團體首診模式下各項治療指標均高于個體首診。第二，工作中發(fā)現(xiàn)，團體首診每周三次，時間固定，規(guī)范了心理工作流程，加強了醫(yī)生-護理-心理團隊間的合作：由于科室明確規(guī)定團體首診為每周三次固定時間段，避免了個體首診模式下，心理治療師自由安排患者首診時間，管床醫(yī)護人員無法了解患者在住院期間何時能得到首診評估及進一步心理治療，使醫(yī)護人員接診患者時不知如何交代心理治療的安排，慢慢導(dǎo)致醫(yī)生-護理-心理團隊間溝通屏障。而團體首診模式后，醫(yī)護人員在接診患者時就明確告知首診具體時間安排，并開出治療通知單，患者在預(yù)約時間內(nèi)持通知單到團體治療室接受心理首診評估，治療師在團體首診后進行交班，醫(yī)護人員能及時了解患者的心理治療動態(tài)，從而加強了醫(yī)生-護理-心理團隊間溝通協(xié)作及病房心理流程的進一步規(guī)范。在開展團體首診之初，筆者擔心患者可能不愿自我暴露，甚至反感心理治療。然而臨床中發(fā)現(xiàn)，患者在團體首診時，愿意自我暴露，并能積極傾聽他人的反饋，特別是在團體結(jié)束階段，患者對治療師提出的治療方案充滿了期待和認同。這可能也強化了患者對心理治療的依從性，致團體首診模式下心理治療效率增加。

團體首診開展以來，取得了滿意效果，對后續(xù)心理治療起到了積極推進作用。然而團體首診作為新興事物，特別是在團體結(jié)束階段，給予患者治療方向擇取的合理性、科學(xué)性等方面，需要經(jīng)過進一步檢驗。三種評估工具在團體首診中的應(yīng)用時限較短，其成熟性還需廣大同僚們加以實證，同時，團體首診中所用評估工具的不斷優(yōu)化亦是一條漫長的征程。

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Thefeasibilityandeffectofgroupprimarypsycho-diagnosisingeneralhospital

YANGJun-hua1，XUTing2，QIUJian1

(1.DepartmentofPsychosomatics，SichuanAcdemyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.ChengduMedicalCollege，Chengdu610500，China)

ObjectiveTo explore the feasibility and effect of group primary psycho-diagnosis in general hospital.MethodsData of primary psycho-diagnosis and psychotherapy，which were carried out during the period from December 2015 to November 2016，were collected and analyzed.ResultsCompared to individual primary psycho-diagnosis，the treatment times，rate of primary psycho-diagnosis，and average number of accepting psychotherapy after group primary psycho-diagnosis were increased.Furthermore，the duration of group primary psycho-diagnosis is shorter than that of individual primary psycho-diagnosis.ConclusionIt is feasible to adopt the group primary psycho-diagnosis in clinic.

General hospital；Department of psychosomatics；Group primary psycho-diagnosis；Individual primary psycho-diagnosis

R749.055

A

1672-6170(2017)06-0084-03

2017-03-21；

2017-05-23)