李蕾

黨的十八大以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不斷加大，醫(yī)療保障體系日益健全，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域取得了舉世矚目的成就。與此同時(shí)，民眾“看病難、看病貴”問題尚未得到根本性解決。本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角出發(fā)，梳理了醫(yī)療供需矛盾產(chǎn)生的原因入手，探討分級(jí)診療模式的一般架構(gòu)及其實(shí)現(xiàn)方式。

一、當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)性矛盾

新一輪醫(yī)改使醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的總供給得到了極大提高，但總供給增加后，由于資源配置機(jī)制失靈，限制了總供給向有效供給的轉(zhuǎn)化。表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源在區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、機(jī)構(gòu)間的供給失衡，直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源在上述維度中的有效供給不足。

（一）空間維度的醫(yī)療衛(wèi)生水平差距擴(kuò)大

從空間向度上看，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生水平差距仍在擴(kuò)大。東部發(fā)達(dá)地區(qū)因?yàn)槭袌?chǎng)發(fā)育程度高、公共財(cái)政實(shí)力強(qiáng)，本身醫(yī)療衛(wèi)生資源較為豐富。相反，中、西部地區(qū)由于市場(chǎng)發(fā)育遲滯、財(cái)政保障能力有限，醫(yī)療衛(wèi)生資源總體依然有限，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源更加稀缺；城市化程度高的地區(qū)，由于醫(yī)療人才富集、城鎮(zhèn)財(cái)政能力強(qiáng)，也能夠提供相對(duì)較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但農(nóng)村地區(qū)由于人口外流、財(cái)政保障有限等因素，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平普遍低于城鎮(zhèn)。一般而言，醫(yī)療衛(wèi)生資源最貧瘠的地區(qū)是中、西部地區(qū)的農(nóng)村，這是上述兩個(gè)維度相疊加后的結(jié)果。與此形成鮮明對(duì)照的是發(fā)達(dá)地區(qū)城鎮(zhèn)的許多一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻陷入了患者“門可羅雀”、醫(yī)療衛(wèi)生資源大量閑置的窘境。

（二）不同機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療資源分配不均

不同機(jī)構(gòu)之間也存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不均。這主要受所有制情況、機(jī)構(gòu)歷史沿革等影響，其表現(xiàn)為城市中不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的就診人數(shù)差異。上述結(jié)構(gòu)性矛盾導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診號(hào)源和病房床位的緊張程度持續(xù)上升，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的稀缺性進(jìn)一步提升。有限的資源被集中配置到三級(jí)醫(yī)院尤其是大中城市的三甲醫(yī)院，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張加速，知名度提升顯著，分流了部分本應(yīng)在一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者。患者的過度集中不僅加劇了三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源的緊張程度，還引發(fā)了醫(yī)療成本的上升，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格上漲。居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年增加，因病致貧、因病返貧的問題和風(fēng)險(xiǎn)較為突出。

患者向三級(jí)醫(yī)院集中，是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)自發(fā)調(diào)節(jié)的產(chǎn)物，是市場(chǎng)條件下理性經(jīng)濟(jì)人假設(shè)的現(xiàn)實(shí)作用結(jié)果，不是簡(jiǎn)單號(hào)召患者就近就醫(yī)就能夠輕易解決的。資源的錯(cuò)配需要結(jié)構(gòu)性的調(diào)節(jié)。從這個(gè)意義上說，分級(jí)診療模式對(duì)于改善醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的現(xiàn)狀具有重要的意義。

二、分級(jí)診療模式的架構(gòu)分析：動(dòng)機(jī)、層級(jí)與權(quán)衡

加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的關(guān)鍵在于增強(qiáng)一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能，使其能夠服務(wù)更多患者，在我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系中發(fā)揮更大的作用；核心在于引導(dǎo)更多患者到一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。

（一）以激勵(lì)機(jī)制提升患者分流就診的內(nèi)在動(dòng)機(jī)

要提升患者到一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診積極性，提升其認(rèn)可度是關(guān)鍵所在。具體而言，可以從基于患者端的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)端的能力建設(shè)兩方面入手。

經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是指在各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化的價(jià)格政策和醫(yī)保報(bào)銷政策，通過使患者承受差異化的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來實(shí)現(xiàn)分流目的。其用途雖然廣泛，但要引入公共衛(wèi)生領(lǐng)域卻必須十分謹(jǐn)慎。首先，過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施的作用，可能會(huì)在一定程度上將民眾在經(jīng)濟(jì)地位上的差別延伸至醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，造成富人看病去三甲、窮人看病去衛(wèi)生院的局面，背離醫(yī)改初衷；其次，我國各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療實(shí)力差別較大，一些疑難重癥只有在特定的幾家醫(yī)院才有望治愈，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可替代性不強(qiáng)。因此，即便出臺(tái)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，也有可能收效甚微。在現(xiàn)行制度框架下，全國多數(shù)地區(qū)對(duì)于跨省就醫(yī)患者的醫(yī)保報(bào)銷比例不足30%，許多地區(qū)甚至要求患者完全承擔(dān)跨省就醫(yī)費(fèi)用。但即便如此，京滬等地三級(jí)醫(yī)院中的外省市患者比重依然居高不下。北京市2013年三級(jí)醫(yī)院總診療人次9806.2萬，其中外省市患者達(dá)3036萬人次，占比超過30%。當(dāng)然，隨著改革開放以來國民收入水平大幅提高，人們對(duì)醫(yī)療健康的重視程度和對(duì)服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格彈性很低。

能力建設(shè)是指通過提升一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療實(shí)力，增強(qiáng)患者的就診信心，從而實(shí)現(xiàn)患者分流。患者的三級(jí)醫(yī)院偏好源自于其對(duì)一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療實(shí)力存疑。但相關(guān)研究表明，90%以上疾病的診療效果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)無關(guān)，真正需要到頂級(jí)醫(yī)院就診的患者不足其門診接待量的10%?？梢哉f，患者向三級(jí)醫(yī)院集中的現(xiàn)象是市場(chǎng)失靈的體現(xiàn)。因此，從能力建設(shè)著眼，重新建構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的信譽(yù)體系，提升一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可度才是關(guān)鍵所在。現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推行有助于緩解患者的上述擔(dān)憂。

（二）以醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)鞏固患者分流的制度保障

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)有助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)機(jī)制的完善，從而將盡可能多的常見病、多發(fā)病、慢性病和康復(fù)期患者沉淀到一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這就要求客觀上承認(rèn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給量上的差異，通過提升一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)水平，扭轉(zhuǎn)市場(chǎng)偏見，提升其在特定范圍內(nèi)的患者吸附能力，從而在總體上緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源供需的結(jié)構(gòu)性矛盾。

需要指出的是，政策引導(dǎo)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)中具有重要意義。只有在賦予民眾一定自主選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對(duì)就醫(yī)過程的引導(dǎo)和調(diào)控，才有望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置與使用。政策確立的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式為促使更多患者到一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診提供了科學(xué)、高效、可行的實(shí)施路徑和堅(jiān)實(shí)的制度保障。

（三）以醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)彌補(bǔ)醫(yī)療資源短期非均衡

在現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系下，消費(fèi)者有用腳投票的權(quán)力。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域雖然具有一定的公益屬性，但從市場(chǎng)角度看，患者可以在任意醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接自身的需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)以價(jià)格機(jī)制引導(dǎo)患者向一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沉淀，但要確?；颊卟挥秘泿磐镀鞭D(zhuǎn)投三級(jí)醫(yī)院，關(guān)鍵還在于提升相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療實(shí)力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，其實(shí)力的提升全靠人才的培養(yǎng)和引進(jìn)。但醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)往往面臨周期長、成本高等困難，非朝夕之功。在短期內(nèi)，為平抑各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的診療能力差距，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就是最為可行的方案。endprint

二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才引進(jìn)方式大致可分為三種，聘請(qǐng)高水平年輕人才、聘請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱醫(yī)師和與三級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱醫(yī)師簽約，為其到一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供便利三種選擇。顯然，三級(jí)醫(yī)院在現(xiàn)階段所具備的人才吸引力，使前兩種方案均無可行性。隨著相關(guān)政策的逐步落實(shí)，三級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將日趨普遍化從而實(shí)現(xiàn)患者分流，推動(dòng)解決民眾“看病難、看病貴”問題。

綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供需失衡，需要通過病患激勵(lì)、機(jī)構(gòu)分級(jí)和醫(yī)師巡診來解決。

三、推進(jìn)分級(jí)診療模式面臨的問題及政策建議

分析表明，現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的分級(jí)診療機(jī)制應(yīng)包括激勵(lì)機(jī)制、機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)機(jī)制和醫(yī)師巡診機(jī)制三個(gè)環(huán)節(jié)，三者互為補(bǔ)充，共同形成有效的分級(jí)診療模式。反觀當(dāng)下我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的現(xiàn)狀，分級(jí)診療模式的構(gòu)建還面臨以下一些問題，需要相應(yīng)的對(duì)策加以破解。

（一）當(dāng)前構(gòu)建分級(jí)診療模式面臨的問題

一是逐利機(jī)制影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)福利屬性發(fā)揮。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有公益性質(zhì)，當(dāng)前各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均受到逐利機(jī)制干擾，阻礙了公益性的達(dá)成；二是分配機(jī)制尚不健全。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間呈“零和”博弈關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師之間利益分配失衡，阻礙了分級(jí)診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推行；三是醫(yī)療事故責(zé)任劃分方法尚不完善。醫(yī)師作為“事業(yè)人”從屬于單一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，能夠得到所在單位的幫助和保護(hù)。推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改變了醫(yī)師與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，增大了醫(yī)療事故的責(zé)任劃分難度；四是醫(yī)師行醫(yī)自主權(quán)未能得到充分保障。在績(jī)效考核的壓力下，大部分醫(yī)師只能大量收治普通疾病患者，工作負(fù)荷較大，許多三級(jí)醫(yī)院明確表態(tài)不支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或者雖然表面支持，但卻有意將醫(yī)師的考核業(yè)務(wù)量安排得很滿，在事實(shí)上剝奪了醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)自由。

（二）對(duì)于推進(jìn)分級(jí)診療模式的政策建議

一是改革“定點(diǎn)不定人”的傳統(tǒng)醫(yī)保制度，促進(jìn)各種所有制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系。建議將醫(yī)保政策由“定點(diǎn)不定人”調(diào)整為“定人不定點(diǎn)”，將有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、藥劑師全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，鼓勵(lì)醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展，為推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造良好的制度環(huán)境。

二是推動(dòng)各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展。倡導(dǎo)各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多種形式的合作。培育和發(fā)展區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)和醫(yī)療聯(lián)合體，允許三級(jí)醫(yī)院托管一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)在聯(lián)合體內(nèi)部開展分級(jí)診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同時(shí)，從建設(shè)、采購、業(yè)務(wù)和編制等方面采取措施，嚴(yán)格限制三級(jí)醫(yī)院無序擴(kuò)張。

三是借力“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)施開放診療。允許有資質(zhì)的醫(yī)師開展網(wǎng)上診療業(yè)務(wù)。同時(shí)，在確保有效監(jiān)管的前提下，放開處方藥網(wǎng)上銷售。應(yīng)將網(wǎng)上診療和售藥行為納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。在確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)信息核查便捷、高效的基礎(chǔ)上，使民眾共享互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展紅利。

四是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。組建區(qū)域性的醫(yī)技中心。將一定地域范圍內(nèi)各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的大型設(shè)備、檢測(cè)儀器集中，推動(dòng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。在各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)患者基本個(gè)人信息、既往病史、體檢記錄等信息共享，為推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供技術(shù)支撐。

（作者單位：中國科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）endprint