潘亦純

新下發(fā)的《征求意見稿》在原有規(guī)定上進行了多處調(diào)整，將對健康險消費者、健康險價格等產(chǎn)生一定影響。此外，健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作的提出更是對健康保險公司的最大利好

時隔11年，監(jiān)管層重修健康保險管理辦法。近日，保監(jiān)會下發(fā)了《健康保險管理辦法（征求意見稿）》（下稱“《征求意見稿》”），向社會公開征求意見。

現(xiàn)行的《健康保險管理辦法》制定于2006年，此次《征求意見稿》比照原文件，明確了對于健康保險的定位，被業(yè)內(nèi)視為全面深化了商業(yè)保險在國民健康發(fā)展進程中的定位和作用。此外，新文件提出促使保險與醫(yī)療及健康管理服務(wù)相結(jié)合，更堪稱是健康險最大利好。

近年來，健康保險發(fā)展勢頭迅猛。海通證券的一份非銀報告顯示，2012-2016年，我國健康險保費復(fù)合增速達42%，遠高于壽險（14.9%）和意外險 （17.5%），同比增速逐年提升。2016年，健康險保費收入同比增長68%至4043億元，在人身險中的占比升至 18.2%。

進入2017年，雖然健康險的保費收入增速受監(jiān)管對中短存續(xù)期健康險保費規(guī)模的限制而有所下降，但基于健康險稅收優(yōu)惠政策（在全國范圍內(nèi)推廣等政策紅利，健康險的未來發(fā)展依然被行業(yè)看好。

多條新規(guī)促進保險、醫(yī)療合作

新下發(fā)的《征求意見稿》在原有基礎(chǔ)上進行了多處調(diào)整，除了健康險的定位之外，還在健康險條款、健康險費率等方面進行了修改，將對健康險消費者、健康險價格等產(chǎn)生一定影響。

但最大的改變或許來自于第六章促使保險與醫(yī)療及健康管理服務(wù)相結(jié)合的8條新規(guī)定。其中第52條建議保險公司通過二者結(jié)合，“提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)”，其第59條更進一步地提出：“在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享?！辈⒃诘?4條中要求由此帶來的分攤成本“不得超過凈保險費的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務(wù)價格等規(guī)定?！?/p>

首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)教授庹國柱告訴《投資者報》記者，要是社保部門、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)能充分合作，就能產(chǎn)生行業(yè)大數(shù)據(jù)庫，這無論社保還是商保來說都是重要的經(jīng)營管理資源，對于保險精算和保險業(yè)務(wù)的有效管理非常重要。以往保險公司在很多方面得不到社保和醫(yī)療部門的信息資源，一些業(yè)務(wù)做得非常尷尬，經(jīng)營醫(yī)療健康保險業(yè)務(wù)的效率也不夠好。

平安健康險醫(yī)保事業(yè)部總經(jīng)理李馨更是對《投資者報》記者直言：“健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作是對健康保險公司最大的利好！”李馨認為，第六章主要包括兩方面核心內(nèi)容，一是健康管理服務(wù)，新規(guī)分別從服務(wù)方式、服務(wù)合同/條款、服務(wù)價格三方面對健康管理服務(wù)做了規(guī)范。二是管理式醫(yī)療（即保險公司對費用發(fā)生的過程實施主動、積極的干預(yù)），鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)等進行合作，并介入費用管控環(huán)節(jié)。此外，第59條的規(guī)定切中了醫(yī)保商保合作的核心痛點。李馨說：“現(xiàn)在保險公司在進行醫(yī)保商保合作時，破除數(shù)據(jù)壁壘是當務(wù)之急，隨著后續(xù)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享打通，醫(yī)保和商保合作將迎來新局面。”

昆侖健康相關(guān)負責(zé)人也對《投資者報》記者表示，保險產(chǎn)品與醫(yī)療結(jié)合是未來健康保險的發(fā)展方向，因為醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展將會直接影響保險產(chǎn)品的承保、核保以及理賠的成本，保監(jiān)會鼓勵保險公司積極參與醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，是對商業(yè)保險公司極大的利好。

以保險理賠為例，一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士對《投資者報》記者表示，真正影響移動理賠的除了保險公司，還有醫(yī)療行業(yè)?！艾F(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)和保險公司之間并沒有實現(xiàn)共享，管道沒有接起來，因為客戶不是很專業(yè)，對于一些信息的理解并不全面，但醫(yī)院是專業(yè)的，保險公司是專業(yè)的，兩者數(shù)據(jù)互通的話，理賠就變得比較容易了?！焙喍灾?，就是保險公司與醫(yī)院實行數(shù)據(jù)之后，保險公司能夠直接從醫(yī)院處拿到數(shù)據(jù)，從而簡化理賠流程，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)理賠。

醫(yī)療意外險首次進入視野

此外，值得注意的還有，醫(yī)療意外險首次被納入了健康保險管理規(guī)定的范圍。所謂“醫(yī)療意外險”，主要是為無法預(yù)料、無法防范的醫(yī)療損害進行保障的一種保險，它能在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾。目前市場上這樣的產(chǎn)品少之又少，記者通過網(wǎng)絡(luò)檢索等簡便方式竟然很難找到目前在售的醫(yī)療意外險產(chǎn)品信息。

對此，昆侖健康相關(guān)負責(zé)人告訴《投資者報》記者，醫(yī)療意外險在國內(nèi)沒有形成規(guī)模的原因與產(chǎn)品費率厘定困難、缺乏相應(yīng)的責(zé)任定義有關(guān)，因為既往理賠經(jīng)驗少，風(fēng)險評估依據(jù)不足，理賠實際賠付責(zé)任與條款責(zé)任釋義難以嚴格一致。不過，該負責(zé)人認為，將醫(yī)療意外險納入健康險范疇，可為加強商業(yè)健康保險與醫(yī)療機構(gòu)深度合作提供重要基礎(chǔ)。

保險醫(yī)療合作已有實踐

《投資者報》記者注意到，目前一些保險公司已開始涉足將保險服務(wù)與醫(yī)療健康管理相結(jié)合的業(yè)務(wù)。

例如2016年，平安健康險在業(yè)內(nèi)率先提出“成為中國最大的管理式醫(yī)療保險公司”的戰(zhàn)略布局。當年，公司與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，開啟了國內(nèi)首家大型專業(yè)健康險公司與公立醫(yī)院和私立醫(yī)院管理式醫(yī)療合作的先河。

此外，還有一些大型保險公司憑借著雄厚實力，投資建設(shè)醫(yī)院。例如近期新華保險獲準投資了新華卓越康復(fù)醫(yī)院；泰康人壽、太平人壽等險企，也都出資設(shè)立了醫(yī)院。

此外，更有少數(shù)公司開發(fā)出了具體的醫(yī)療健康類保險產(chǎn)品。比如昆侖健康推出了慢性病（高血壓、糖尿病等）保險產(chǎn)品《糖尿病人群終身疾病保險（A款）》，并且針對特定參保人群，開展長程心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測等更具針對性的個性化健康管理服務(wù)。

可以預(yù)見的是，隨著《征求意見稿》將保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作以管理規(guī)定的方式確定，保險公司參與健康管理機制、醫(yī)療活動的熱情將進一步被激發(fā)。endprint